Подготовка стратегии по борьбе со злокачественными новообразованиями в Польше с обращением к ситуации в других европейских странах подтолкнуло к интересным наблюдениям. Собственно, речь идет о наглядных данных, иллюстрирующих ситуацию с изменением заболеваемости, выживаемости и смертности в связи со злокачественными новообразованиями. Так, в Европе массу сил и средств тратят на раннее выявление рака, лечение, выхаживание и социальную адаптацию больных. Однако показатели смертности меняются очень незначительно! О чем это свидетельствует (см. раздел о Норвегии)?
В Польше в декабре 2019 г. собираются утвердить Народную онкологическую стратегию (Narodowej Strategii Onkologicznej) на 2020–2030 гг. В документ включены, в частности, планы относительно возмещения стоимости вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ), налог на сахаросодержащие напитки, повышение акцизных сборов на табачные изделия, выделение 100 млн злотых (26 млн дол. США) на исследования новых препаратов для лечения пациентов со злокачественными новообразованиями.
Финансирование
В документе обрисованы также проблемы данного сегмента здравоохранения. Так, внедрение гарантированного пакета услуг (pakietu onkologicznego) вызвало значительную нагрузку на онкологические центры. Так, 17 таких учреждений — менее 1% всех поставщиков услуг, подписавших контракты на реализацию онкологического пакета, оказывают помощь более 50% больных раком. Также на их долю выпадают самые сложные случаи, часто с осложнениями, которые требуют сложных и дорогостоящих лечебно-диагностических процедур. Действующая система угрожает финансовой ликвидности центров. В частности, при расчете возмещения стоимости не учитывают расходы на техническое обслуживание, высокий стандарт ресурсов (персонал, оборудование, современные технологические решения, информационные технологии), благодаря которым достигают более высокого качества и безопасности услуг. Кроме того, много лет не изменяли стандартную величину расходов на содержание учреждений (коммунальные услуги), а также сторонние услуги и расходные материалы, цены на которые повышаются.
Пренебрежение профилактикой и уходом
Также сказываются недостатки контроля качества и планирования услуг. Так, существенной проблемой является отсутствие ответственности за результаты лечения и дублирование услуг (в каждой больнице проводится повторная диагностика пациента). Кроме того, систематически недооценивают масштаб так называемых косвенных затрат государственного бюджета. Слишком низкие и неэффективные расходы на профилактические меры и реабилитацию приводят к повышению расходов на пенсии и пособия для людей, потерявших трудоспособность. Это касается также лиц, осуществляющих уход за больными, вынужденными отказываться от профессиональной деятельности. По данным европейского исследования1 общего экономического бремени, вызванного злокачественными новообразованиями, ежегодные немедицинские потери, включающие нетрудоспособность (52 млрд евро) и неформальный уход (23 млрд евро), превышают медицинские затраты (51 млрд евро).
Опыт других стран
Англия
В Англии всерьез настроены вывести борьбу с раком на уровень лучших мировых показателей эффективности. Стратегия на 2015–2020 гг. так и называется: «Достижение результатов по раку мирового класса»2. Так, хотя в этом отношении и достигнуты некоторые улучшения: в 1970-х годах 10-летнюю выживаемость обеспечивали менее четверти больных со злокачественными новообразованиями, а сегодня — половине, во Франции или Швеции ситуация лучше. Поэтому в настоящее время в Англии приоритетом является повышение уровня выживаемости в среднем с 50 до 75% за 20 лет (рис. 1).
Чехия
В Чешской Республике3 большое внимание уделяется раннему выявлению опухолей. Были реализованы программы скрининга новообразований грудной железы, шейки матки и толстой кишки. Кроме того, врачи первичной медицинской помощи обучены выявлять первые симптомы злокачественных новообразований. Стратегия реализуется в рамках стандартного бюджета на здравоохранение — никаких целевых ресурсов не выделено, а основное внимание уделяют более эффективному использованию существующих.
Франция
Во Франции4 одной из важнейших целей является обеспечение скоординированной помощи для пациентов во время лечения и после болезни. Отдельным элементам стратегии назначены исполнители и бюджет. Ежегодно Национальный институт рака (l’Institut national du cancer) публикует отчет с количественными и качественными показателями реализации плана. На реализацию действующего (на 2014–2019 гг.) выделено 1,5 млрд евро. Занимающий свыше 200 страниц, французский «План по борьбе со злокачественными новообразованиями» — один из наиболее детальных и скрупулезных. Мелочей в этой сфере быть не может, и среди актуальных мер названы, в частности, следующие:
1) увеличение доли средств для перорального применения к 2020 г. может достичь 50%; пероральная терапия — более комфортна, но не менее токсична, при этом обеспечение комплаентности и контроль за побочными эффектами могут быть затруднены, поэтому необходима координация действий разных участников;
2) амбулаторная хирургия предлагает признанные преимущества для пациентов с точки зрения комфорта, безопасности ухода, а по данным исследования «UNICANCER: Quelle prise en charge des cancers en 2020?», количество оперативных вмешательств, выполняемых амбулаторно, увеличится более чем вдвое к 2020 г. Например, в силу раннего выявления при скрининге амбулаторной хирургией можно покрыть свыше 50% операций при раке грудной железы;
3) количество пациентов, участвующих в терапевтических клинических исследованиях, к 2020 г. должно удвоиться, достигнув количества 50 000 пациентов в год; реестры клинисследований должны стать доступными для общественности, а расходы на проживание и транспортировку больных и лиц, осуществляющих уход, следует включить в смету исследований;
4) чтобы Франция оставалась пионером доступа к персонализированной медицине, для стимуляции исследований создали Национальную платформу, посвященную геномике в сфере онкологии; полную расшифровку генома в 2018 г. прошли 50 тыс. пациентов; тогда же тесты по выявлению аномалий опухолевого генома прошли 60 тыс. пациентов; для них необходимо разработать персонализированные терапевтические подходы;
5) учитывая то, что с начала 2004 г. по апрель 2012 г. было создано 16 новых препаратов для лечения новообразований, связанных с клеточной трансформацией, а в 2013 г. в разработку было запущено более 800 таких молекул, предполагают, что 5% из них будут выпущены на рынок в течение 5 лет;
6) в 2014 г. на национальном уровне установлены условия для анализа генов (около 100), для которых доступны целевые препараты;
7) долю пациентов с онкологическими заболеваниями, которые испытывают ухудшение качества жизни, за 5 лет планировали уменьшить на 10%; к началу программы через 2 года после установления диагноза ухудшенное качество жизни отмечали 56% женщин с раком грудной железы, 38% — раком прямой кишки и 72% — раком легкого (VICAN 2, 2012);
8) детям с онкопатологией необходимо обеспечить возможность продолжения обучения, учитывая, что выживаемость при всех видах злокачественных новообразований в любом возрасте составляет 92% в течение 1 года и 82% — 5 лет (за период 2000–2007 гг.);
9) запланировано также обеспечить доступ к сохранению фертильности, гарантированный законами о биоэтике любому пациенту, включая не достигших возраста 18 лет;
10) долю курильщиков, находящихся в процессе отказа от курения, планировали уменьшить с 10% в 2014 г. до 30% — к 2020 г.;
11) к 2020 г. запланировано увеличить на 50% шансы вернуться на работу через 2 года после установления диагноза у людей со злокачественными новообразованиями; так, среди лиц, занятых профессиональной деятельностью на момент установления диагноза, 3 из 10 потеряли работу или уволились 2 года спустя (опрос VICAN2, 2012); учитывая индивидуальные возможности и недопустимость дискриминации, запланировано совершенствовать предложение решений, адаптированных к каждой отдельной ситуации;
12) еще одна задача — расширение доступа пациентов к страхованию и кредитам, включая помощь страховщикам в оценке рисков; так, в 2012 г. 32% людей столкнулись с отказом в продлении действия полиса медицинского страхования, 35% лишились некоторых гарантированных благ и 28% вынуждены больше платить;
13) внедрение условий реализации «права на забвение» (droit à l’oubli) — периода, после которого клиенты страховых фирм не обязаны сообщать о злокачественном новообразовании в своем анамнезе;
14) очень большое внимание уделено табакокурению — «длительной и негласной эпидемии», предотвратимому фактору риска № 1 развития рака во Франции, ответственным за более чем 1 смерть из 8, что приравнивается к ежедневным крушениям 200-местных самолетов;
15) дети, родившиеся в 2014 г., которым в 2032 г. будет 18, должны стать первым поколением «без табака», то есть в котором 95% людей являются некурящими;
16) алкоголь — вторая по значимости причина рака во Франции после курения, ответственная за 10% случаев онкологической смертности.
Норвегия
Согласно национальной стратегии по борьбе с раком (Leve med kreft. Nasjonal kreftstrategi)5 на 2018–2022 гг. в 2016 г. в Норвегии проживало более 260 000 человек (при общем количестве народонаселения 2,3 млн) со злокачественными новообразованиями в анамнезе. Это более чем в два раза больше, чем 20 лет назад. Примерно 1 из 3 норвежцев заболеет раком в возрасте до 75 лет. Уровень 5-летней выживаемости в настоящее время составляет чуть более 70%. Согласно канцер‑реестру, который ведут с 1951 г., заболеваемость и 5-летняя выживаемость за последние десятилетия увеличились очень значительно, чего не скажешь о смертности (рис. 3). Получается, что улучшение такого показателя, как выживаемость, соотносится в основном с теми «избыточными» случаями, выявленными благодаря ранней диагностике. При этом небольшое снижение смертности наблюдают только в последние годы, что совсем не обязательно связано с улучшением лечения, а, к примеру, с более здоровым образом жизни.
Провозглашение всевозможных целей (в Норвегии — 5 основных) как-то теряется на фоне подобной информации об уровне смертности. Но все же:
Цель 1. Более ориентированная на пациента помощь при раке.
Цель 2. Норвегия станет страной-лидером по хорошему обслуживанию пациентов.
Цель 3. Норвегия станет страной-новатором в области профилактики рака.
Цель 4. Больше людей выживут и будут жить дольше с раком.
Цель. 5. Лучшее качество жизни для онкологических больных и их родственников.
Хорошие цели? Возможно, в стремлении к ним пациентам, неизменно пополняющим нижнюю на рис. 3, самую стабильную (как изолиния на электрокардиограмме), когорту пациентов в условиях «лучшего обслуживания» будет немножко легче. Но может ли это оправдать страдания и просто неудобства пациентов, у которых злокачественные новообразования выявлены, лечение пройдено, а риск умереть вследствие рака остался, в лучшем случае, неизменным? Естественно, возрастная структура смертности изменилась в сторону увеличения возраста умерших. Однако, реальный прогресс в борьбе с онкологическими заболеваниями можно будет засвидетельствовать только тогда, когда существенно, на популяционном уровне, улучшаться показатели выживаемости и смертности пациентов с распространенным раком — либо благодаря ранней диагностике (польза которой пока неочевидна), либо успехам в лечении.
по материалам orka.sejm.gov.pl; www.cancerresearchuk.org; e-cancer.fr; www.regjeringen.no
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим