Грипп: подготовка к новому эпидемическому сезону

Рост заболеваемости населения гриппом и острыми респираторными инфекциями (ОРВИ) — неотъемлемая часть осенней поры. Что же ожидает нас в новом эпидемическом сезоне? Этим вопросам была посвящена научно-практическая конференция «Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, социально-медицинские аспекты», состоявшаяся 24 сентября 2010 г. в кинотеатре «Зоряный». Организаторами мероприятия выступили МЗ Украины, Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины, компания «Нью Виво Комуникейшн групп», а также агентство стратегических коммуникаций «People Republic Cоnsulting».

Рассматриваемые на конференции актуальные проблемы вызвали широкий интерес медицинской общественности — форум собрал более 400 врачей самых разных специальностей: инфекционистов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики — семейной медицины. В фойе кинотеатра все желающие могли ознакомиться с новыми препаратами, которые представили фармацевтические компании, а также подписаться на специализированную прессу.

Открыл конференцию Виктор Мариевский, директор Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор. Он отметил, что согласно анализу данных заболеваемости гриппом и другими ОРВИ по 10 контрольным городам Украины, подтверждается постепенный рост этого показателя. Так на 37-й неделе (с 13.09. по 19.09.2010 г.) в Украине более 44 тыс. человек заболели гриппом и ОРВИ, что в 1,5 раз больше по сравнению с аналогичным периодом 2009 г. По прогнозам сотрудников Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины, эпидемию гриппа в нашей стране следует ожидать не ранее конца ноября — начала декабря. Предполагается, что будет доминировать вирус пандемического гриппа A/California/04/2009 (H1N1), с одновременной циркуляцией вирусов сезонного гриппа — A/Perth/16/2009 (H3N2) и В/Brisbane/60/2008.

Сергей Рыженко, первый заместитель министра здравоохранения, Главный государственный санитарный врач Украины, отметил, что в связи с приближением сезонного повышения заболеваемости гриппом и ОРВИ Зиновий Мытник, министр здравоохранения, обратился к руководителям областных государственных администраций, а также городских государственных администраций городов Киев и Севастополь, Премьер-министру АР Крым с просьбой предусмотреть возможность закупки вакцин для проведения профилактической иммунизации против гриппа для групп медицинского и эпидемического риска. К группам медицинского риска относятся пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, почек; пациенты в возрасте старше 60 лет; беременные (II, III триместр во время эпидемии); люди, пребывающие в специализированных коллективах (интернатах, домах престарелых, детских домах).

К группам эпидемического риска относятся также дети дошкольного возраста, школьники, подростки, студенты; персонал медицинских учреждений, дошкольных, средних и высших учебных заведений, интернатов, домов престарелых; работники сферы услуг, торговли, транспорта, персонал предприятий, учреждений (с целью предотвращения вспышек заболевания).

Особенностям течения и этиотропного лечения гриппа A (H1N1) был посвящен доклад Ольги Голубовской, доктора медицинских наук, заведующей кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (НМУ). В ХХ в. были тщательно изучены и зарегистрированы такие пандемии гриппа типа А:

1) 1918–1919 гг. (H1N1);

2) 1957–1968 гг. (H2N2);

3) 1968–1969 гг. (H3N2);

4) 2009–2010 гг. (H1N1/Калифорния).

В конце прошлого столетия повысилась активность вируса птичьего гриппа, были зарегистрированы единичные случаи его передачи человеку. Поэтому в 2005 г. ВОЗ внесла человеческий грипп, вызванный новым подтипом вируса, в группу необычных или неожиданных заболеваний, которые могут оказать серьезное негативное влияние на здоровье людей.

11 июня 2009 г. в связи с быстрым распространением гриппа A (H1N1) Маргарет Чен, генеральный директор ВОЗ, объявила о введении 6-го уровня угрозы пандемии. 6 августа 2010 г. ВОЗ объявила о вступлении в постпандемический период.

За несколько месяцев до объявления 6-й фазы ВОЗ изменила определение пандемии, согласно которому пандемия может возникнуть при сочетании таких 3 условий: появление нового вируса гриппа; он приводит к серьезным заболеваниям; быстро распространяется среди людей.

С точки зрения докладчика, обвинения ВОЗ в необоснованном решении об объявлении пандемии не имеют оснований, что подтверждают и клинико-эпидемиологические особенности заболевания. Большие вспышки заболевания произошли в непривычный для гриппа сезон; вирус вызвал необычную клиническую картину тяжелого заболевания со случаями смерти среди молодых людей вследствие вирусной пневмонии; показал беспрецедентно высокую скорость распространения (за 8 нед зарегистрирован в 120 странах мира).

Многие животные и птицы болеют гриппом. При одновременном заражении клетки двумя разными штаммами вирусов сегменты их реплицирующихся геномов смешиваются в любых сочетаниях, поэтому новые вирионы содержат разные наборы генов, заимствованные от каждого из исходных вирусов. Такое комбинирование сегментов вирусной РНК называют генетической перетасовкой, или реассортацией. Идеальной ареной для реассортации являются свиньи, клетки респираторного тракта которых содержат рецепторы к 2,3- и 2,6-сиаловым кислотам, позволяющие им заражаться вирусами гриппа как от человека, так и от птиц. Поэтому в странах с развитым сельским хозяйством часто возникают его новые штаммы. Нынешний штамм вируса А/California/04/2009 (H1N1) сходен с вирусом гриппа свиней, отягощенным гибридизацие­й с вирусами гриппа человека и птиц.

В аминокислотной последовательности гемаг­глютинина обнаружено 103 замены, причем более 30 из них содержатся в ключевых антигенных сайтах, которые изменили антигенные свойства вируса, в результате чего к нему нет иммунитета.

Рассматривая особенности патогенеза, О. Голубовская отметила, что у вируса существует двойная специфичность к 2,3-сиаловым кислотам ротоглотки и 2,6-сиаловым кислотам нижних дыхательных путей. Он способен вызывать первичную вирусную пневмонию, сопровождающуюся развитием респираторного дистресс-синдрома с высокой смертностью в определенных группах риска. К факторам риска, влияющим на тяжесть течения заболевания, относятся сахарный диабет, ожирение, бронхиальная астма, сердечно-сосудистые заболевания, беременность, иммунодефицитные состоя­ния, а также длительное применение ацетилсалициловой кислоты.

Говоря о лечении гриппа, докладчик отметила, что сегодня в мире существует 2 класса противовирусных препаратов: ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир, перамивир) и адамантаны (ремантадин и амантадин). Результаты тестов на вирусах, полученных от пациентов в Мексике и США, показали, что новые вирусы гриппа А (H1N1) чувствительны к ингибиторам нейраминидазы, но резистентны к адамантанам. Важным является раннее выявление пациентов и своевременное обеспечение противовирусного лечения: применения препарата Tamiflu™/Тамифлю (осельтамивир, «Roche») у взрослых и подростков в возрасте старше 12 лет по 1 капсуле 75 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней.

ВОЗ не рекомендует принимать противовирусные препараты с целью профилактики, исключая постэкспозиционную (постконтактную), которая предвидит применение Тамифлю после контакта с больным гриппом. Взрослым и подросткам в возрасте старше 12 лет следует принимать по 75 мг 1 раз в сутки внутрь в течение не менее 10 дней. Прием препарата нужно начинать не позднее первых 2 дней после контакта.

Глобальная сеть по надзору за гриппом ВОЗ (Global Influenza Surveillance Network), продолжает выявлять отдельные случаи возникновения вирусов гриппа А (H1N1), которые демонстрируют резистентность к осельтамивиру. Сейчас известно и охарактеризовано 28 резистентных штаммов вируса, 12 из них были связаны с приемом осельтамивира с целью постекс­позиционной профилактики, 6 штаммов обнаружены при применении осельтамивира в лечении пациентов с тяжелыми формами иммунодефицита. Еще 2 штамма выделены у пациентов, которые не получали осельтамивир ни с целью лечения, ни с целью профилактики.

Докладчик обратила внимание присутствую­щих на то, что риск возникновения резистентности более высок у людей, которые принимали осельтамивир в качестве постэкспозиционной профилактики после контакта с больным гриппом, но у которых позже возникли симптомы заболевания.

Еще один доклад О. Голубовской был посвящен особенностям клинического течения первичной и вторичной пневмонии, связанной с гриппом. Первичная (гриппозная) пневмония развивается на 2–3 день после начала заболевания, вторичная (бактериальная) — в конце 1-й — начале 2-й недели.

Вирус гриппа способен вызывать первичную вирусную пневмонию, сопровождающуюся частым развитием респираторного дистресс-синдрома с высокой смертностью в определенных группах риска. У таких пациентов в период 5–7 дней после начала заболевания диагностировали пневмонию, которая соответствовала критериям острого респираторного дистресс-синдрома.

Особенности течения пневмонии, вызванных гриппом А (H1N1):

  • скудность физикальных данных;
  • несоответствие клинических, рентгенологических данных и результатов определения сатурации крови (при незначительных физикальных данных в виде ослаб­ления дыхания и непостоянных хрипов на рентгенограммах определяются признаки тотальной или субтотальной пневмонии и снижение сатурации крови менее 90%);
  • отсутствие ожидаемого эффекта на проводимую антибактериальную терапию;
  • низкая эффективность искусственной вентиляции легких;
  • сохраняющаяся лейкопения (или нормоцитоз) на фоне тяжелой пневмонии.

Завершая доклад, О. Голубовкая отметила: «Результаты проведенных исследований дают основания предполагать, что бактериальная ко-инфекция играла незначительную роль в возникновении пневмонии у пациентов с гриппом во время пандемии 2009–2010 гг.».

Особенности вакцинопрофилактики и иммунитета против гриппа были рассмотрены в докладе Светланы Доан, доктора медицинских наук, заместителя директора по научной работе Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины.

Вирус гриппа имеет уникальную способность к периодическому изменению поверхностных антигенов с высокой скоростью возникновения мутаций, что характерно для всех РНК-содержащих вирусов. Такие темпы изменчивости поколений возбудителя приводят к генерации большого количества генетически различных между собой вариантов вируса с формированием его гетерогенной популяции, а фрагментарность генома дает широкие возможности для рекомбинаций и перерекомбинаций участков генома.

Широкий спектр специфической иммунной защиты против разных вирусов гриппа обусловлен секреторными IgA (локальный иммунитет) и сывороточными антителами к консервативным антигенам (гуморальный).

Парентеральная инактивированная субъединичная вакцина, которая стимулирует образование штаммоспецифических антител к вариабельным поверхностным антигенам вируса, эффективна только против гомологических его вариантов. Вследствие многолетней циркуляции вирусов гриппа А (Н3N2, Н1N1) и В возникновение пандемии гриппа, этиологическим фактором которой будут упомянутые субтипы и типы вирусов, маловероятен из-за наличия у большинства населения частичной иммунной защиты против этих возбудителей. Однако более чем 40-летнее отсутствие циркуляции гриппа А (Н2N2) может свидетельствовать о пандемическом потенциале этого возбудителя.

Рассматривая вопросы вакцинации, С. Доан отметила, что наличие популяционного специфического иммунитета сначала способствует снижению активности циркуляции возбудителя, а потом и к его элиминации из человеческой популяции, но в то же время ускоряет его эволюционную трансформацию с формированием генетически отличающегося варианта.

В Украине вакцинация против гриппа не носит обязательного характера. Она нацелена на создание индивидуальной защиты и предупреждение нежелательных медицинский последствий, в первую очередь, в группах риска. Она проводится ежегодно с пересмотром состава вакцины. Антигенная близость вакцинного и ожидаемого эпидемического штамма — залог эффективности использования противогриппозных вакцин. По мнению докладчика, в Украине низкий уровень охвата вакцинацией против гриппа существенно не влияет на формирование популяционного иммунитета населения, значительная часть которого приобретает специфическую защиту естественным путем.

Длительность и широта спектра защиты от гриппа наиболее выражена у лиц, переболевших гриппом, менее — у лиц после вакцинации живыми и цельновирионными вакцинами для интраназального введения. Прививки инактивированными парентеральными вакцинами, особенно субъединичными, способствуют формированию эффективного иммунитета к близкородственному вирусу и не создают эффективной защиты в пределах субтипа. Отсутствие надлежащего учета количества вакцинаций и ревакцинаций приводит к отсутствию контроля их иммунологической эффективности, безопасности, возникновения побочных реакций и целесообразности ежегодного проведения вакцинации при условии незначительных дрейфовых изменений генома вируса, кодирующего гемагглютинин и нейраминидазу.

Актуальные вопросы предоставления медицинской помощи во время пандемии гриппа А (Н1N1) 2009–2010 гг. рассмот­рела Лариса Березина, кандидат медицинских наук, заведующая отделением нейроинфекций Института эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л.В. Громашевского НАМН Украины. Рабочей группой, созданной при Департаменте управления и контроля качества медицинских услуг МЗ Украины, была проведена оценка качества медицинской помощи во время пандемии гриппа А (Н1N1) в Украине на основании анализа материалов по 100 больным, госпитализированным и умершим с подозрением на пандемический грипп в 7 западных областях Украины в начале эпидемии, а также информации, полученной во время непосредственной консультационной работы с пациентами в регионах.

Анализ проведен на всех этапах оказания медицинской помощи — профилактическом, амбулаторном, стационарном, а также на организационном.

Результаты мониторинга всех информацион­ных материалов свидетельствуют о недостаточной информированности населения относительно актуальности проблемы гриппа. Накануне пандемии существенно не повысилось потребление препаратов с иммунокорригирую­щим и противовирусным действием для профилактики заболеваний, а также средств индивидуальной защиты. Самолечением занимались больше половины пациентов, которые поступали в стационар на 6–7-е сутки после начала заболевания с прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Выявлен недостаточный уровень информированности и подготовки медицинских работников в вопросах эпидемиологии и терапии гриппа, а также его осложнений.

Не была продумана транспортировка больных — чтобы квалифицированная помощь оказывалась уже в машине скорой помощи; не организована консультативная помощь ведущими специалистами профильных институтов и кафедр в регионах. Заранее не была разработана патогенетическая терапия для ведения пациентов с тяжелой пневмонией.

На амбулаторном этапе у 82% пациентов вирусная пневмония не была диагностирована, 65% больных, несмотря на наличие дыхательной недостаточности и целесообразность их госпитализации в отделение интенсивной терапии, были направлены участковыми врачами в соматическое отделение. Недооценка тяжести течения пневмонии стала причиной несвоевременного направления в стационар и госпитализации в отделение интенсивной терапии. Недостаточный уровень знаний врачей на амбулаторном этапе привел к неадекватному этиотропному лечению в первые дни заболевания: в 100% случаев было назначено несколько антибиотиков одновременно, а противовирусные препараты принимались только в 2% случаев.

В приемном отделении стационаров из-за отсутствия возможности проведения пульсоксиметрии в большинстве случаев недооценивалась тяжесть состояния и проводилась неверная сортировка больных с несвоевременной их госпитализацией в отделение интенсивной терапии. Пульсоксиметрия проводилась всего в 16% случаев, а при определении низкого уровня сатурации крови оксигенотерапия назначалась в 12% случаев.

В соматическом отделении (терапия и пульмонология) рентгенологическое исследование органов грудной полости проводилось лишь у 10% пациентов только на 2-е – 3-и сутки после поступления. В отдельных случаях оно вообще не проводилось.

В отделении интенсивной терапии катетеризация центральных сосудов была проведена у 26% пациентов, в остальных случаях контроль состояния больного и качества проводимой терапии оценивались по количеству введенной и выведенной жидкости, что не позволяло грамотно и правильно проводить патогенетическую терапию.

Особое внимание докладчик уделила проблеме полипрагмазии, выявленной при назначении этиопатогенетической терапии в 85% случаев. В стационарах при проведении антибактериальной терапии у 45% больных проводилась необоснованная замена препаратов: назначение до 4 антибиотиков, а в некоторых случаях — и до 8 в течение 2–3 дней. Противовирусная терапия в большинстве случаев не назначалась, у 22% пациентов она была начата на 5-е сутки с момента поступления, у 6% — на 10-е сутки. Препарат Тамифлю в стационаре применялся в 35% случаев, двойная его доза — в 5% случаев.

Выявлены недостатки и в оформлении историй болезни — краткие данные эпидемиологического и социального анамнеза не всегда давали возможность оценить лечение пациентов на дому и оказание помощи на амбулаторном этапе. Недостаточно аргументированно были описаны проявления экстрапульмональной патологии, а в некоторых протоколах вскрытия поверхностно изложен патологоанатомический эпикриз. Фоновые и сочетанные заболевания в структуре заключительного клинического диагноза, а в некоторых случаях и паталогоанатомического, отнесены к сопутствующим. Это нарушает нозологический принцип формирования диагноза и существенно влияет на понимание течения и последствий гриппа, а также ведет к неадекватной патогенетической терапии. Оформление медицинской документации не контролировалось со стороны заместителя главного врача по лечебной работе.

Завершая доклад, Л. Березина внесла такие предложения для улучшения качества медицинской помощи: с целью обеспечения постоянной консультативной работы в регионах создать мобильные бригады, в состав которых входили бы инфекционист, пульмонолог, анестезиолог, специалисты ведущих институтов и профильных кафедр; организовать сеть межрегиональных медицинских центров (на 4–5 регионов) на базе самых укомплектованных больниц; организовать специальные бригады скорой медицинской помощи вместе с региональными центрами медицины катастроф для транспортировки больных; усилить контроль заместителей главных врачей по лечебной работе за качеством медицинской помощи в лечебных учреждениях. Предлагается также создать единый центр для борьбы с инфекционными болезнями, объединяющий все учреждения МЗ и НАМН Украины, работающих в области вирусологии, микробиологии, инфекционных заболеваний.

Сергей Крамарев, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней НМУ, представил доклад «Подходы к лечению и профилактике гельминтозов у детей, нарушения иммунитета, спровоцированные гельминтозами. Подготовка к вакцинации». В Украине из 342 известных видов гельминтов чаще всего встречаются энтеробиоз (73,7%), аскаридоз (22,4%) и трихоцефалез (3,3%). Дети составляют до 80% пациентов с этой патологией. Для них глистные инвазии, скрывающиеся под масками различных заболеваний, особенно опасны, поскольку нарушают процессы обмена веществ, вызывают длительную интоксикацию и аллергизацию организма, замедляют умственное и физическое развитие, создают условия для возникновения различных заболеваний (как острых, так и хронических). Докладчик обратил внимание присутствующих на то, что глистные инвазии влияют и на эффективность вакцинации, что многие врачи не принимают во внимание. Они не только угнетают развитие иммунитета, но и повышают риски поствакцинальных осложнений. Поэтому перед вакцинацией необходимо провести обследование на наличие гельминтов и, в случае необходимости, мероприятия, нацеленные на дегельминтизацию, которые включают 3 этапа.

Первый этап (подготовительный) — за 3–5 дней до назначения антигельминтного препарата проводится курс лечения антигистаминными средствами и энтеросорбентами.

На втором этапе применяют половину разовой дозы противогельминтного лекарственного средства в 1-й день лечения, на 2–5-й день — в полной дозе. На фоне приема препарата продолжается лечение антигистаминными средствами и энтеросорбентами.

Третий этап (восстановительный) — в течение 5 дней после прекращения лечения назначают антигистаминные препараты и энтеросорбенты, к схеме лечения добавляют вспомогательную терапию — пробиотики, желчегонные, ферментные, антианемические препараты, которые применяют в течение 2–3 нед.

Подводя итоги, С. Крамарев напомнил, что химиопрофилактикой должны быть охвачены все члены семьи во избежание повторной инвазии яйцами гельминта. Кроме того, такая профилактика необходима детям, проживающим в условиях закрытых коллективов; контактирую­щим с домашними животными; жителям сел, работающим с землей; людям, отдыхающим в экзотических странах.

Подготовку пациентов к проведению профилактических прививок и вакцинации рассмотрела Екатерина Бодня, профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой медицинской паразитологии и тропических болезней Харьковской медицинской академии последипломного образования. Доклад «Дифференцированный выбор комбинированных препаратов для лечения гриппа и острых респираторных инфекций» представила Галина Бекетова, заведую­щая кафед­рой детских и подростковых заболеваний Нацио­нальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, а вопросы иммунопрофилактики вирусно-бактериальных инфекций дыхательной системы рассмотрел Геор­гий Дранник, заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии с курсом детской иммунологии НМУ.

Более подробно с докладами участников конференции (видеоматериалы) можно ознакомиться на медицинском образовательном портале www.chil.com.ua.

Анна Бармина,
фото Сергея Бека

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Інші статті розділу


Останні новини та статті