Экстренная контрацепция: развенчивая мифы, перешагивая предрассудки…

История контрацепции началась, пожалуй, с открытия связи между половой близостью и беременностью. Наиболее давними средствами, использующимися для предупреждения беременности, были пессарии и вытяжки из лекарственных растений, обладавшие спермицидными свойствами. Однако наравне с вполне оправданными и эффективными способами контрацепции формируется также и большое количество предрассудков. Прошли тысячи лет, но до сих пор нам приходится развенчивать множество мифов, связанных с контрацепцией.

Экстренная контрацепция: развенчивая мифы, перешагивая предрассудки…Самое раннее документальное подтверждение использования контрацептивов встречается у древних египтян, которые описали способ изготовления противозачаточных пессариев (влагалищных свечей), состоявших из веществ, обладающих кислыми свойствами (они оказывали спермицидное действие), которые смазывались медом или маслом (для повышения вязкости, благодаря чему продвижение семенной жидкости затруднялось) (www.mnsu.edu). В фольклоре разных народов встречаются упоминания о противозачаточных средствах растительного происхождения. Указан, например, гибискус китайский (Hibiscus rosa-sinensis), растение, относящееся к одному из видов рода Гибискус, которое использовалось как посткоитальное противозачаточное средство в аюрведической медицине (Vasudeva N., Sharma S.K., 2007), а семена папайи (Caraca papaya) упоминаются в качестве средства мужской контрацепции (например не так давно изучалось свойство хлороформенного экстракта семян папайи вызывать азооспермию у мужских особей обезьян (Lohiya N.K., Manivannan B., Mishra P.K. et al., 2002)). В средневековье целители исламского мира обладали знаниями о многих средствах контроля над рождаемостью. Например, о способах контрацепции упоминалось в «Каноне врачебного искусства» Авиценны (1025 г.) и книге «Аль-хави» («Всеобъемлющая книга по медицине») персидского врачевателя Мухаммада ибн Закария Рази (Х ст.). В то же время для европейской медицины подобные знания и их распространение вследствие сильного влияния христианства были беспрецедентны вплоть до XIX ст. (Sa’diyya S., 2003).

Несмотря на то что в 1930-х годы ученым удалось выделить и определить структуру половых гормонов, а также выяснить, что высокие дозы андрогенов, эстрогенов и прогестерона препятствуют овуляции, первый пероральный препарат для контрацепции был одобрен в США только в июне 1960 г. (Fortenberry J.D., 2005; Wun Li R.H., Tsing Lo S.S., 2005; www.fda.gov). Настоящая же эра средств контрацепции началась только в последние 30 лет, когда современной медициной были достигнуты успехи в разработке новых противозачаточных средств, особенно когда произошел переход к низкодозированным комбинированным гормональным пероральным контрацептивам.

Портфолио современных фармкомпаний включает самый широкий спектр средств контрацепции. Это комбинированные парентеральные и трансдермальные системы, медьсодержащие внутриматочные спирали, влагалищные кольца, пероральные контрацептивы прогестогенового ряда и имплантаты, а также антипрогестины; среди них можно выделить средства контрацепции, которые применяют системно, независимо от вступления в половую близость, или, наоборот, прием которых напрямую связан с половым актом.

Особое место занимает экстренная контрацепция, грамотное применение которой в большинстве случаев позволяет предотвратить незапланированную беременность. Ситуации, в которых женщины прибегают к подобному методу, случаются нередко, и при этом представительницам прекрасной половины человечества бывает сложно сохранить хладнокровие, а масса предубеждений и не совсем верных выводов относительно безопасности экстренной контрацепции лишь подливают масла в огонь. Все эти предрассудки могут подтолкнуть к решению об аборте, что чревато многочисленными осложнения­ми, — например, ежегодно приблизительно 20 тыс женщин умирают от осложнений, связанных с абортом (Mittal S., 2008). Значительную часть этих абортов можно предотвратить, если своевременно прибегнуть к «пожарной» контрацепции. Помнить об этом особенно важно для сотрудников аптек — ведь они нередко первыми консультируют женщин относительно препаратов, применяемых для экстренной контрацепции.

Несмотря на доступность методов экстренной контрацепции во многих странах, они не оказывают ожидаемого воздействия на показатели нежелательной беременности. Почему так происходит?

Отсутствие знаний — главная тому причина. Так, согласно Исследованию в области народонаселения и здравоохранения (The MEASURE DHS (Demographic and Health Surveys) Project), а также ряду других исследований экстренные контрацептивы до сих пор остаются относительно малоизвестным во многих странах (Khan S., Mishra V., Arnold F. et al., 2007). Однако даже при более высоком уровне знаний о таком типе контрацепции частота ее применения остается довольно низкой. Одной из причин низкого уровня правильного применения экстренных контрацептивов является очень плохое понимание основ фертильности, контрацепции и риска беременности, широко распространенное как в развитых, так и в развивающихся странах. Например, в Великобритании исследование, проведенное среди пациенток, обратившихся по поводу аборта и дородовой помощи, продемонстрировало, что экстренные контрацептивы принимала лишь каждая десятая женщина из числа тех, кто определенно не хотел забеременеть, и еще меньшее число женщин использовали этот метод каждый раз, когда подвергались риску беременности (Lakha F., Glasier A., 2006).

Низкая информированность женщин в отношении риска беременности и методов экстренной контрацепции усугубляется сообщениями в СМИ, формирующими негативный имидж данного метода. Это пугает женщин и может удерживать некоторых из них от использования данного метода в то время, когда он больше всего им необходим. Безопасность экстренных контрацептивов, содержащих один только левоноргестрел, была четко продемонстрирована в результате бесчисленных исследований и в ходе их применения на протяжении нескольких десятилетий: нет необходимости в проведении новых исследований. Насущный вопрос заключается в том, как в доступной форме объяснить и распространить эти научные данные, — считает ВОЗ (www.who.int).

В то же время, отмечает ВОЗ, в условиях неограниченного доступа к экстренным контрацептивам постоянное или ненадлежащее применение этих средств может стать новой проблемой.

Мы позволим себе ответить на основные вопросы, которые могут возникнуть у фармацевта при консультировании пациенток относительно выбора экстренного контрацептива, что поможет развеять многие из существующих предрассудков в отношении этого способа предотвращения незапланированной беременности.

Экстренная контрацепция: развенчивая мифы, перешагивая предрассудки… Когда необходимо прибегать к экстренным контрацептивам?

У любой женщины репродуктивного возраста может когда-либо возникнуть необходимость в экстренной контрацепции для предотвращения нежелательной беременности. Экстренная контрацепция предназначена для использования в ситуациях, когда (ВОЗ, 2005):

  • имел место незащищенный половой акт, во время которого не применялся метод плановой контрацепции,
  • было неверно использовано средство контрацепции (смещение влагалищного кольца, позднее наклеивание/введение или раннее удаление гормональных контрацептивов в виде накожного пластыря или кольца, нерастворение спермицидной таблетки или пленки перед половым актом);
  • имел место дефект средств барьерной контрацепции (разрыв презерватива, смещение, поломка, разрыв или раннее удаление диафрагмы или шеечного колпачка);
  • не соблюдалась схема применения комбинированных оральных контрацептивов (последовательный пропуск приема трех или более таблеток комбинированной пероральной контрацепции, прием таблетки, содержащей только прогестоген (минипил), с опозданием более чем на 3 ч и пр.);
  • в случаях сексуального насилия, когда женщина не была защищена эффективным методом контрацепции.

Экстренная контрацепция: развенчивая мифы, перешагивая предрассудки… Когда эффективны экстренные контрацептивы?

Одним из синонимов названия экстренной контрацепции является термин «посткоитальная контрацепция». Отсюда понятно, что ее проведение наиболее целесообразно в течение первых 24–72 ч после незащищенного полового контакта (а по возможности и раньше), так как при возможном наступлении оплодотворения с 7-го дня зачатия повышается продукция хорионического гонадотропина, стимулирующего функцию желтого тела, поэтому прервать развитие эмбриона в более поздние сроки намного труднее.

Экстренная контрацепция: развенчивая мифы, перешагивая предрассудки… Какие препараты применяются в качестве средств «пожарной» контрацепции?

В настоящее время для экстренной контрацепции используется целый ряд средств, среди которых: комбинированные эстроген-гестагенные лекарственные средства (применение комбинированных оральных контрацептивов по особой схеме Юзпе); внутриматочная контрацепция (внутриматочные спирали); гестагены (препараты, действующим веществом которых является левоноргестрел, например Постинор и Эскапел, и антигестагены (мифепристон). При этом две последних группы препаратов — мифепристон и левоноргестрел — признаны ВОЗ эффективными и хорошо переносимыми средствами экстренной контрацепции, безопасными даже для женщин с внематочной беременностью в анамнезе.

Экстренная контрацепция: развенчивая мифы, перешагивая предрассудки… В чем заключается механизм действия экстренных контрацептивов?

Методы экстренной контрацепции направлены на то, чтобы десинхронизировать менструальный цикл, подавить или отдалить срок наступления овуляции, предотвратить процесс оплодотворения и имплантацию яйцеклетки. Именно поэтому препараты, относящиеся к группе средств, применяемых для экстренной контрацепции, в основной своей массе взаимодействуют с рецепторами половых гормонов, однако делают это по-разному. Например, механизм действия левоноргестрела, который являе­тся синтетическим производным тестостерона, обусловлен торможением овуляции, инактивацией (обездвиживанием) сперматозоидов, предупреждением оплодотворения, а также изменением свойств эндометрия, что препятствует имплантации яйцеклетки. Именно вследствие этого происходит так называемая ранняя менструация, благодаря которой яйцеклетка не внедряе­тся в стенку матки.

Одним из механизмов действия мифепристона является торможение овуляции (в зависимости от фазы менструального цикла), что иногда является причиной задержки менструации.

Экстренная контрацепция: развенчивая мифы, перешагивая предрассудки… Побочные эффекты и безопасность «пожарной» контрацепции

Механизмы действия препаратов, применяе­мых с целью экстренной контрацепции, предопределяют и их побочные эффекты. Так, с применением левоноргестрела часто связывают появление кровотечений, или так называемых ранних менструаций. Они не являются признаком какого-либо заболевания или беременности, связаны с особенностями механизма действия левоноргестрела и прекращаются самостоятельно, — отмечается, например, в универсальном руководстве по планированию семьи, разработанном Агентством международного развития США (United States Agency for International Development) и ВОЗ в 2008 г.

В связи с тем что механизм действия мифепристона имеет принципиальные отличия от механизма действия левоноргестрела, в результате чего блокирует не только рецепторы, чувствительные к прогестерону, но и к глюкокортикостероидам, существуют определенные ограничения относительно применения мифепристона. Среди противопоказаний к применению препаратов, содержащих это действующее вещество в дозировке 10 мг, — надпочечниковая недостаточность, длительное лечение кортико­стероидами, острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии.

Однако более значимым недостатком мифепристона как средства неотложной контрацепции является все же задержка в возобновлении месячных. Так, на фоне приема мифепристона частота задержки менструации более чем на 7 сут была достоверно выше, чем при применении левоноргестрела. Отсрочивание менструации может вызывать тревогу (Cheng L. et al., 2004), поскольку женщина не уверена, удалось ли ей прие­мом экстренного контрацептива предотвратить нежелательную беременность. Все это требует дополнительных тестов для исключения вероятности зачатия, отдаляет время начала приема средств плановой контрацепции; в то же время наступление менструации означает для женщины избавление от переживаний, связанных с возможным наступлением беременности.

Среди других наиболее частых побочных эффектов стоит отметить такие, как тошнота, рвота, диарея, головокружение, головная боль. Однако при этом согласно результатам многоцентрового исследования ВОЗ с участием более 4136 женщин, опубликованным в издании «The Lancet», их частота существенно не отличались у женщин, принимавших левоноргестрел (2 дозы по 0,75 мг с интервалом 12 ч или однократно 1,5 мг) и мифепристон (10 мг) (von Hertzen H. et al., 2002). При этом важно помнить, что если в течение 2 ч после применения контрацептива отмечалась рвота, необходимо принять еще одну таблетку препарата.

Экстренная контрацепция: развенчивая мифы, перешагивая предрассудки… Существуют ли ограничения для применения экстренных контрацептивов?

Медицинские критерии приемлемости использования экстренной контрацепции были определены ВОЗ в одноименном руководстве (Medical eligibility criteria for contraceptive use, WHO, 2009). Согласно им нет ограничений по применению с целью экстренной контрацепции препаратов левоноргестрела и комбинированных оральных контрацептивов при: кормлении грудью, внематочной беременности в прошлом, повторном использовании метода экстренной контрацепции (в последнем случае женщина должна быть проконсультирована касательно необходимости плановой контрацепции). Кроме того, польза от использования метода экстренной контрацепции (в частности препаратов левоноргестрела) превышает риск при наличии у женщины таких проблем со здоровьем, как ишемическая болезнь сердца, инсульт или тромбо­эмболические осложнения в анамнезе, а также мигрень и тяжелые заболевания печени.

Экстренная контрацепция: развенчивая мифы, перешагивая предрассудки… Безопасно ли применение «пожарных» контрацептивов, если беременность уже наступила?

Позиция ВОЗ относительно применения левоноргестрела в данном случае однозначна: использование препаратов, его содержащих, в подобном случае безопасно и не нанесет вреда здоровью матери и плода. Эпидемиологические исследования не выявили тератогенного эффекта после приема прогестагенов при возникновении беременности. Это особенно важно в том случае, если женщина не была уверена в своей беременности и применила левоноргестрел: тогда решение о сохранении беременности может быть принято без опасений.

В инструкциях по медицинскому применению препаратов мифепристона в дозировке 10 мг пока отсутствует раздел относительно влияния препарата на плод. Если беременность продолжает развиваться после применения мифепристона 200 мг с целью медикаментозного аборта, следует помнить о возможном негативном воздействии этого средства на плод (формирование врожденных аномалий развития). При отсутствии эффекта женщина должна быть проинформирована о необходимости прерывания беременности другим способом.

Экстренная контрацепция: развенчивая мифы, перешагивая предрассудки… Можно ли принимать посткоитальные контрацептивы в период кормления грудью?

Препараты левоноргестрела можно применять сразу после кормления грудью и воздержаться от этого после их приема (это действующее вещество практически не выделяется в грудное молоко). При приеме лекарственных средств, содержащих мифепристон 10 мг, следует воздержаться от кормления грудью на 14 дней.

Экстренная контрацепция: развенчивая мифы, перешагивая предрассудки… О чем стоит всегда помнить, отпуская экстренные контрацептивы?

Самое главное, о чем никогда не стоит забывать: экстренная контрацепция — это контрацепция, рассчитанная исключительно для самых экстренных случаев! Несмотря на то что на данный момент не существует четких критериев частоты применения данного метода, к нему нельзя прибегать регулярно. В случае если женщина часто обращаются к данному методу, важно порекомендовать ей обсудить со своим гинекологом возможность применения методов плановой контрацепции.

Таким образом, экстренная контрацепция — это метод, позволяющий провести «работу над ошибками» после незащищенного полового акта и эффективно предотвратить нежелательную беременность.

Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»
Иллюстрация:
© Nikolaykuvaldin/Dreamstime.com/Dreamstock.ru
Экстренная контрацепция — Ваша страховка

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи