Актуальные вопросы контрацепции: взвешиваем за и против

Современная женщина бережно относится к здоровью: и собственному, и будущих детей. Реалии жизни заставляют более серьезно подходить к этому вопросу. Гормональная контрацепция позволяет не только планировать наступление желанной беременности: при правильном применении этот метод способствует сохранению репродуктивного здоровья, благодаря профилактике некоторых патологических состояний. Метод гормональной контрацепции существует уже более полувека. За этот период произошло много изменений в составе препаратов. Их цель — повышение профиля безопасности гормональной контрацепции, поскольку она проводится длительно. Сегодня накоплена обширная доказательная база относительно безопасности комбинированных оральных контрацептивов (КОК). И все же некоторые женщины имеют определенные опасения. Какие же вопросы по данной теме можно чаще всего встретить на интернет-форумах?

Увеличивается ли масса тела при применении КОК?

Набрать лишние килограммы при приеме гормональных контрацептивов — одно из самых распространенных опасений у женщин. Однако этот страх не обоснован: сегодня нет убедительных доказательств взаимосвязи между приемом КОК и увеличением массы тела. В большинстве случаев появление лишних килограммов объясняется неправильным режимом питания и недостаточной физическойактивностью. Лишь у некоторых женщин, принимающих КОК, возможно незначительное увеличение массы тела, что может быть скорректировано при помощи правильно подобранной диеты и занятий фитнесом.

Согласно результатам рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, связь между увеличением массы тела и приемом КОК отсутствует (Gallo M.F. et al., 2006). Однако определенное пищевое поведение (употребление более калорийной жирной пищи) ускоряет процессы накопления жира в организме (Eck L.H. et al., 1997). Так, некоторые женщины, принимающие КОК, могут изменять пищевой рацион за счет увеличения потребления жиров, что способно стать причиной появления лишних килограммов. Вывод прост: для того чтобы не поправиться, надо правильно питаться и заниматься спортом.

Однако перед назначением КОК необходимо выявить наличие предрасположенности к нарушению липидного и углеводного обмена, а также определить, относится ли пациентка к категории лиц с избыточной массой тела или ожирением. Для этого используют индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывают по формуле: ИМТ=масса, кг/(рост, м)². Например, при массе тела 60 кг и росте 160 см ИМТ будет равен 23,4 (60/1,6²). Нормальная масса тела соответствует значению ИМТ 18–25. При ИМТ 25–30 можно говорить об избыточной массе тела, а при ИМТ свыше 30 — об ожирении.

КОК разрешено применять при ИМТ до 30 (например, ЛИНДИНЕТ 20). Упомянутый препарат содержит минимальное количество эстрогенов и гестоден, который обладает почти 100% биодоступностью и практически метаболически нейтрален. В польском исследовании по изучению влияния препарата ЛИНДИНЕТ 20 на массу тела принимали участие 800 женщин (преобладающий возраст — от 20 до 29 лет), у которых на протяжении 6 циклов приема этого лекарственного средства измеряли ИМТ. Как свидетельствуют результаты исследования, роста ИМТ не отмечено; более того, возникла тенденция к его снижению (Lech M.M. et al., 2002).

Если ИМТ превышает 30, тогда выбор может быть сделан в пользу прогестиновых контрацептивов, не содержащих эстрогенов (ЛАКТИНЕТ). Если увеличение массы тела обусловлено задержкой жидкости в организме, рекомендуют КОК, содержащие прогестины с антиминералокортикоидным эффектом (дроспиреноном) — например, препарат МИДИАНА. Важно отметить, что при его применении масса тела стабилизируется за счет выведения из организма избытка жидкости, который появился в результате действия эстрогенов. Многие женщины считают, что есть только одни контрацептивы, не влияющие на массу тела, — препараты, содержащие дроспиренон. Однако, как свидетельствуют результаты международных исследований, многие КОК не оказывают значительного влияния на массу тела. Вот почему эти опасения порой преувеличены.

Какое положительное действие оказывает КОК на организм женщины?

У женщин, применяющих КОК, почти в 2 раза снижается риск развития рака яичников: этот защитный эффект сохраняется даже через 30 лет после прекращения приема гормональных контрацептивов (Vessey M. et al., 2006).Кроме того, отмечается снижение риска развития рака эндометрия среди пациентов, принимающих КОК, прямо пропорциональное длительности приема препаратов данной группы. Снижение риска возникновения рака матки сохраняется через 15 лет после прекращения приема КОК (Ульрих Е.А. и соавт., 2009).

Как свидетельствуют результаты проспективного исследования, проведенного в Великобритании с участием более 46 тыс. женщин, применение оральных контрацептивов было сопряжено со значительным снижением уровня смертности от всех онкологических заболеваний, включая рак матки, яичников и колоректальный рак (Hannaford P.C. et al., 2010).

В поисках достоверной связи между приемом КОК и раком молочной железы было проведено колоссальное количество клинических исследований с самым разным дизайном. Результаты некоторых из них, датированных концом прошлого века и началом нынешнего, свидетельствовали о наличии взаимосвязи между применением КОК и заболеваемостью раком молочной железы, однако риск повышается в незначительной степени (Brinton L.A. et al., 1995; Trivers K.F. et al., 2007). Практически одновременно публиковались и противоположные данные (Khoo S.K. et al., 1992; Dumeaux V. et al., 2005; Casciato D.A., 2008). Количество исследований, результаты которых свидетельствуют о безопасности КОК в этом вопросе, увеличивается (Marchbanks P.A. et al., 2011; Lu Y. et al., 2011). Поэтому по совокупным данным большинства исследований, взаимосвязи между раком молочной железы, смертностью от него и приемом КОК нет (Casciato D.A., 2008, Подзолкова Н.М., 2010). Малоподвижный образ жизни, нерациональное питание (избыточное употребление жиров), злоупотребление алкоголем — основные модифицируемые факторы риска развития рака молочной железы. Вот почему так важно вести здоровый образ жизни!

Следует отметить, что польза от применения КОК при доброкачественных опухолях молочной железы сегодня не вызывает сомнений. Учитывая механизм действия КОК (подавление фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, снижение уровня эстрогенов в крови, антипролиферативный эффект, устранение гормональных пиков в крови), их прием при доброкачественных опухолях молочной железы с контрацептивной целью не только безопасен, но и имеет определенный профилактический и лечебные эффекты. У женщин, которые принимали КОК, отмечается снижение риска развития фиброаденомы и гиперплазии протоков молочных желез (Vessey M. et al., 2007). Отечественными специалистами уже накоплен определенный опыт применения препарата ЛИНДИНЕТ 20 в этих ситуациях.

Влияние КОК на многослойный плоский эпителий шейки матки неоднозначно. Считается, что основной причиной патологических процессов является вирус папилломы человека. Поэтому всем женщинам необходимо регулярно сдавать мазки для выявления возможной патологии. Сегодня КОК применяются не только с целью контрацепции, но и для лечения (так, препарат МИДИАНА актуален при предменструальном синдроме с дисфорическими нарушениями, акне и себорее). Кроме того, эти препараты улучшают самочувствие женщин при склерокистозе яичников, воспалительных заболеваниях органов таза, обильных и болезненных менструациях (Schindler A.E., 2010).

Повышает ли применение КОК риск возникновения тромбозов?

В целом опасения относительно тромбоза на фоне применения КОК немного преувеличены. Хотя существует взаимосвязь между приемом КОК и венозной тромбоэмболией, однако абсолютный риск при этом является невысоким (Gomes M.P. et al., 2004; Dinger J.C. et al., 2007). Так, уровень венозной тромбоэмболии среди представительниц прекрасного пола репродуктивного возраста составляет 4–5 случаев на 100 тыс. женщин в год (при курении риск значительно возрастает), а при приеме КОК — 9–10 случаев на 100 тыс. женщин в год. Чтобы не преуменьшать, но и чрезмерно не преувеличивать проблему тромбоза при применении гормональных контрацептивов, стоит обратиться к лаконичному языку статистики.

Сейчас активно обсуждается вопрос риска развития венозной тромбоэмболии на фоне приема дроспиренонсодержащих КОК. В апреле 2011 г. в издании «British Medical Journal» были опубликованы результаты двух исследований «случай-контроль», согласно которым применение дроспиренона сопряжено с повышением риска возникновения тромбоза в 2–3 раза по сравнению c КОК на основе левоноргестрела. Так, в США было проведено когортное исследование, в котором проанализированы данные всех женщин в возрасте от 15 до 44 лет, принимавших КОК на основе дроспиренона или левоноргестрела, начиная с 1 января 2002 г. Согласно полученным результатам, частота возникновения венозной тромбоэмболии среди применявших дроспиренон составила 30,8 на 100 тыс. женщин в год, а при приеме левоноргестрела этот показатель составил 12,5 на 100 тыс. женщин в год (Jick S.S. et al., 2011).

В британское исследование также были включены женщины в возрасте от 15 до 44 лет без главных факторов риска венозной тромбо­эмболии, которые начали принимать КОК, содержащий 30 мг эстрогена в комбинации с дроспиреноном либо с левоноргестрелом. При этом частота развития тромбоза при применении дроспиренонсодержащих КОК составила 23 на 100 тыс. женщин в год, левоноргестрелсодержащих — 9,1 на 100 тыс. женщин в год (Parkin L. et al., 2011). Обывателю сложно сориентироваться в абсолютных цифрах и оценить, много это или мало. Для сравнения, даже при физиологически протекающей беременности риск возникновения тромбоза составляет 29 на 100 тыс. женщин (Reid R., 2010).

В недавнем обзоре исследований риска развития тромбоэмболии при применении дроспиренона отмечается, что их результаты следует интерпретировать осторожно, поскольку дизайн этих испытаний не позволял четко отследить причинно-следственные связи. Так, каждое из исследований имело ограничения: например, отсутствие учета недавних оперативных вмешательств, иммобилизации, ожирения и т.д. (Brown D.A. et al., 2011). Кроме того, эти гормональные контрацептивы назначают в различных клинических ситуациях: КОК с дроспиреноном чаще применяют у женщин со склерокистозом яичников (при данной патологии также выше риск тромбозов).

Напомним, что согласно данным крупного проспективного когортного исследования EURAS (The European Active Surveillance Study on Oral Contraceptives) с участием более 58 тыс. пациенток, при применении дроспиренона и других КОК риск развития венозной и артериальной тромбоэмболии не отличался (Dinger J.C. et al., 2007). Согласно результатам другого масштабного исследования с участием более 22 тыс. женщин, принимавших дроспиредонсодержащие КОК, и более 44 тыс. женщин, применявших другие гормональные контрацептивы, частота венозной и артериальной тромбоэмболии на протяжении 7,6 мес наблюдения в обеих группах не отличалась (Seeger J.D. et al., 2007).

Таким образом, применение КОК с дроспиреноном оправдано, когда необходим антиминералокортикоидный эффект: при задержке жидкости в организме, вызванной эстрогенами, а так же при предменструальном синдроме. Однако нельзя рекомендовать эти препараты по принципу «если боитесь поправиться или у вас избыточная масса тела — принимайте КОК с дроспиреноном». Уменьшение массы тела при приеме дроспиренона происходит за счет выведения избытка жидкости из организма, который возникает под влиянием повышенного уровня эстрогенов.

Не стоит забывать, что тромбоз чаще всего возникает у женщин с генетической патологией системы свертывания крови (например при дефекте синтеза фактора V Лейдена). Поэтому особенно важно при назначении КОК изучить семейный анамнез на предмет тромбоэмболии.

Отвечая на вопросы женщин о тромбозе при приеме КОК, крайне важно сделать акцент на том, что, прежде всего, риск его развития связан с курением, возрастом и генетической предрасположенностью. Риск осложнений при прерывании нежелательной беременности в случае непреднамеренного отказа от современных средств контрацепции, возможно, гораздо больше угрожает здоровью женщин, чем риск развития тромбоэмболии в результате приема гормональных лекарственных средств. Акушеры-гинекологи отнюдь не призывают необдуманно и не по показаниям назначать КОК. Поэтому не следует недооценивать информацию, а также неоправданно сгущать краски.

Какие КОК считаются оптимальными, и какие новинки появились на отечественном рынке в этом году?

Назначение и подбор гормональных контрацептивов осуществляет специалист с учетом индивидуальных особенностей и состояния здоровья женщины. При этом необходимо принимать во внимание состав КОК (количественное содержание эстрогенов и прогестинов). Важно помнить о видах прогестина, поскольку они по-разному взаимодействуют с рецепторами и поэтому могут проявлять разные клинические эффекты.

Новые КОК с биоидентичными эстрогенами (часто их называют натуральными) требуют дальнейшего клинического изучения относительно риска развития рака молочной железы, эндометрия и яичников, а также тромбоэмболии. Учитывая отличия эстрогенного компонента у этих препаратов, на них не могут быть полностью экстраполированы данные доказательной медицины, полученные для традиционных КОК. Инновации в контрацепции необходимы, поскольку они открывают новые горизонты применения препаратов. Однако на этой стезе важно опираться на доказательную базу и не переоценивать возможностей нового продукта.

На фармацевтическом рынке Украины появились новые продукты от компании «Рихтер Гедеон»: МИДИАНА (30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона, № 21), ЛАКТИНЕТ — препарат, который не содержит эстрогенов (0,075 мг дезогестрела, № 28). Отсутствие эстрогенов в гормональных контрацептивах дает возможность применять их (согласно рекомендациям ВОЗ, 2009) в тех ситуациях, когда противопоказаны КОК с эстрогенами (артериальная гипертензия, ожирение, курение, риск развития сердечно-сосудистой патологии).

Современные подходы в гормональной контрацепции основываются на концепции, которая может быть названа «В единстве и гармонии». Так, сегодня КОК — это гармония состава, фармакологических профилактических и лечебных эффектов. Преемственность и выбор метода контрацепции возможны лишь при грамотном консультировании женщин. Ведь продолжительный период применения КОК и их хорошая переносимость напрямую зависят от тех рекомендаций, которые дает профессиональный консультант.

Что такое экстренная контрацепция (ЭК)?

Препараты этой группы содержат прогестин (левоноргестрел) или антигестаген (мифепристон). Они обеспечивают надежное предохранение от беременности только в тех случаях, когда принимаются после незащищенного полового контакта в течение периода, указанного в инструкции. Чем раньше женщина начинает принимать средство ЭК после незащищенного полового контакта, тем выше его эффективность. Поскольку левоноргестрел и мифепристон имеют стероидную структуру, не целесообразно разграничение по принципу гормональный/негормональный. Эти препараты предоставляют еще один шанс предупредить аборт в таких ситуациях: незащищенный половой контакт, неудачное или неправильное использование основного метода контрацепции, изнасилование. ЭК может применяться без каких-либо предварительных анализов или обследований.

Лекарственные средства, которые содержат левоноргестрел (ПОСТИНОР и ЭСКАПЕЛ) давно присутствуют на фармацевтическом рынке и являются одними из наиболее изученных. ЭСКАПЕЛ содержит 1,5 мг левоноргестрела в 1 таблетке (в упаковке 1 таблетка, применяется однократно), а ПОСТИНОР — 0,75 мг левоноргестрела в 1 таблетке (в упаковке 2 таблетки, которые применяются с интервалом в 12 ч). ЭСКАПЕЛ появился в связи с тем, что необходимо было повысить эффективность метода ЭК и сделать его более удобным. Теперь женщине не нужно помнить о необходимости повторного применения препарата через 12 ч, она избавлена от лишних волнений.

По данным ВОЗ, повышение дозы левоноргестрела до 1,5 мг не приводит к увеличению количества побочных эффектов по сравнению с его дозой 0,75 мг (ВОЗ, 2005). Вопросы ЭК относятся к разряду часто обсуждаемых на интернет-форумах, что свидетельствует о желании женщин иметь объективную информацию. Достоверность в вопросе ЭК очень важна, поскольку этот метод является альтернативой аборту.

Одно из распространенных опасений женщин касается содержания левоноргестрела в ЭСКАПЕЛЕ — не много ли? По данным Департамента репродуктивного здоровья и исследований ВОЗ (WHO Department of Reproductive Health and Research), количество активного гормона в одном курсе таблеток левоноргестрела 1,5 мг для ЭК составляет менее половины его дозы, рассчитанной на 1 менструальный цикл применения наиболее распространенных препаратов для плановой контрацепции (хотя в последнем случае доза левоноргестрела рассчитана на более длительный период приема). Неправомерно сравнивать гормональную нагрузку при однократном применении левоноргестрелсодержащих лекарственных средств для ЭК и комбинированных оральных контрацептивов, применяемых регулярно с целью плановой контрацепции. Важно отметить, что не представляется возможным также сопоставлять дозы левоноргестрела (гормона) и мифепристона (антигормона). Имея стероидное строение, они обладают принципиально разными механизмами действия и относятся к разным группам АТС-классификации.

Как часто следует применять препараты для ЭК?

Отвечая на этот вопрос, хотелось бы отметить, что в руководствах по контрацепции и рекомендациях ВОЗ нет точного количественного указания относительно того, сколько раз в год можно применять препараты ЭК. Это связано с тем, что препараты ЭК принимают только в экстренных случаях, количество которых нельзя спрогнозировать. Если у женщины возникает необходимость многократного приема средств для ЭК на протяжении короткого периода, то ей необходим профессиональный подбор средств для плановой контрацепции. Поэтому задача фармацевтов, провизоров — рекомендовать женщинам получать специализированную консультацию и помощь относительно вопросов плановой контрацепции.

Левоноргестрел (ЭСКАПЕЛ и ПОСТИНОР) уже более 30 лет широко применяют с целью ЭК, а его безопасность у женщин репродуктивного возраста сегодня достаточно изучена. Он хорошо переносится, выводится из организма в течение нескольких дней и не оказывает токсического влияния (Grimes D.A. et al., 2001; Kook K. et al.,2002; Sambol N.C., 2006). Применение левоноргестрела для ЭК не представляет риска передозировки (Grimes D.A. et al., 2001). Повторное применение ЭСКАПЕЛА не представляет изученных рисков для здоровья (WHO, International Consortium for Emergency Contraception, 2010). От женщин, принимавших левоноргестрел в дозе 1,5 мг более 1 раза в течение 1 менструального цикла, не поступало сообщений о серьезных побочных эффектах (Halpen V. et al., 2010). В состав левоноргестрелсодержащих препаратов для ЭК, в отличие от КОК, входит только это действующее вещество. Именно потому ЭСКАПЕЛ не проявляет побочных эффектов лекарственных средств для контрацепции, в которые включены прогестаген и эстроген, и может применяться в случаях, когда противопоказаны КОК. В инструкции по медицинскому применению препарата в разделе «Противопоказания» отмечена только индивидуальная чувствительность к действующему веществу. ЭСКАПЕЛ не оказывает тератогенного действия и, в отличие от других средств для ЭК (например на основе мифепристона), его можно применять в период кормления грудью.

Как прием препаратов на основе левоноргестрела/мифепристона влияет на менструальный цикл?

Препараты на основе левоноргестрела и мифепристона могут оказывать определенное влияние на менструальный цикл. Как свидетельствуют результаты исследования с участием более 4 тыс. женщин, при применении левоноргестрела и мифепристона более чем у 50% испытуемых менструация наступила в пределах 2 суток относительно ожидаемого срока (Hertzen H. еt al., 2002). Если исключить тех, у кого менструация началась в течение первых 7 дней, показатель кровотечений составлял 16% для двух групп левоноргестрела (двукратно в дозе 0,75 мг и однократно в дозе 1,5 мг) и 9,4% для мифепристона. При этом у женщин, применявших мифепристон, частота задержки менструации более чем на 7 суток была достоверно выше, чем при приеме левоноргестрела. Задержка менструации может вызывать тревогу, поскольку пациентка не уверена, удалось ли предотвратить нежелательную беременность (Cheng L. et al., 2004). Ранние менструации на фоне приема препаратов, содержащих левоноргестрел, не являются признаком какого-либо заболевания или беременности, а возникают из-за особенностей механизма действия левоноргестрела и прекращаются самостоятельно. О безопасности ЭСКАПЕЛА при применении по показаниям свидетельствуют также тот факт, что этот препарат не является абортивным средством и не оказывает тератогенного действия (есть возможность сохранить беременность после приема ЭСКАПЕЛА).

Методы ЭК никогда не заменят плановую контрацепцию. Контрацепция для современной женщины — это не только планирование беременности, но и сохранение репродуктивного здоровья.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!