Нові польські рекомендації щодо забезпечення потреби у вітаміні D

Яких доз вітаміну D слід дотримуватися у дітей різного віку, підлітків, осіб літнього віку при профілактичному вживанні? Що слід пам’ятати при лікуванні та профілактиці гіповітамінозу у представників груп ризику? Група експертів, які представляють польські та міжнародні медичні товариства, а також національні спеціалісти-консультанти підготували рекомендації щодо додаткового вживання вітаміну D дітьми і дорослими в Польщі. Їх повнотекстова версія доступна у журналі «Nutrients» (Płudowski P. et al., 2023).

Автори рекомендацій наголошують на необхідності дотримання стратегічного курсу в охороні здоров’я, націленого на поліпшення вітамінного статусу населення в цілому та пацієнтів груп ризику з метою зниження вірогідності розвитку ряду захворювань.

Тривалий дефіцит вітаміну D може призвести до захворювань кісток — рахіту у дітей та остеомаляції у дорослих. Більше того, він спричиняє збої в роботі імунної системи, що призводить, зокрема, до підвищеної сприйнятливості до інфекційних або аутоімунних захворювань.

Профілактика дефіциту вітаміну D у загальній популяції із використанням холекальциферолу повинна бути індивідуальною і залежить від віку, маси тіла, впливу сонця, харчових звичок і способу життя (табл. 1). У загальній популяції специфічні показання для аналізу кальцидіолу (25(OH)D) не встановлені, тому скринінг сироваткового 25(OH)D не рекомендується.

У групах ризику настійно рекомендується оцінка статусу вітаміну D на основі аналізу 25(OH)D у сироватці крові. Якщо практичні рекомендації щодо конкретних захворювань недоступні, профілактику при дефіциті вітаміну D у групах ризику має бути проведено відповідно до заходів для населення в цілому; для використання в групах ризику дефіциту вітаміну D рекомендовані максимально допустимі добові дози холекальциферолу для певної вікової групи (табл. 1). Надмірна маса тіла та ожиріння потребують особливої уваги, оскільки за цих станів зазвичай потрібна подвійна доза холекальциферолу щодо доз, рекомендованих для однолітків з нормальною масою тіла.

*Тут і далі — дозування у межах діапазону залежно від споживання із їжею.

**При забезпеченні сонячних ванн з відкритими передпліччями і гомілками протягом 15–30 хв з 10:00 до 15:00 без сонцезахисного крему, починаючи з травня до кінця вересня, добавки холекальциферолу не є необхідними, хоча все ще рекомендовані та безпечні.

***Те саме, що у попередній примітці, але тривалість сонячних ванн збільшується до 30–45 хв; при визначенні дозування враховувати масу тіла.

****При дозуванні враховувати масу тіла.

Вагітність і лактація

Жінки, які планують вагітність, повинні отримувати достатню кількість холекальциферолу, так само, як і в загальній дорослій популяції, якщо можливо, з контролем концентрації 25(OH)D у сироватці крові.

Якщо вагітність підтверджена до закінчення грудного вигодовування, холекальциферол слід призначати з контролем концентрації 25(OH)D для досягнення та підтримання оптимальних концентрацій у межах >30–50 нг/мл. Якщо оцінка концентрації 25(OH)D у сироватці крові недоступна, під час вагітності та годування грудьми рекомендується вживати холекальциферол у дозі 2000 МО/добу (50 мкг/добу).

Недоношені новонароджені

Новонародженим, які народилися на терміні вагітності менше 32 тиж, за можливості ентерального харчування рекомендовано вживати по 800 МО/добу (20 мкг/добу) холекальциферолу з перших днів життя, незалежно від способу вигодовування, протягом першого місяця. Споживання з харчуванням слід враховувати з другого місяця життя. При цьому концентрацію 25(OH)D у сироватці крові перший раз слід перевірити після 4 тиж прийому вітаміну.

Слід пам’ятати! Загальна добова доза холекальциферолу 1000 МО (25 мкг/добу) і вище може спричинити ризик передозування вітаміну D, особливо у новонароджених з масою тіла при народженні <1000 г.

Діти, народжені на 33–36-му тижнях вагітності

Загалом рекомендовано вживати 400 МО/добу (10 мкг/добу) холекальциферолу з перших днів життя, незалежно від способу вигодовування. При цьому немає необхідності регулярно контролювати концентрацію 25(OH)D у сироватці крові.

Можливість використання вищих доз з контролем концентрації 25(OH)D у сироватці крові слід розглядати у новонароджених з підвищеним ризиком дефіциту вітаміну D (парентеральне харчування тривалістю >2 тиж, терапія кетоконазолом >2 тиж, протисудомна терапія, холестаз, маса тіла при народженні <1500 г).

Врахування підвищеного ризику гіперчутливості до вітаміну D

Перед початком вживання добавок слід оцінити ризик гіперчутливості до вітаміну D, якщо це можливо (мутація генів SLC34A1,  CYP24A1, гіперкальціурія, гіперкальціємія, нефролітіаз, нефрокальциноз або історія інших типів гіперчутливості до вітаміну D в окремої людини або членів сім’ї). У пацієнтів з хронічною хворобою нирок, особливо осіб, які перебувають на діалізі, людей після трансплантації нирки, відмічають ризик неадекватної активації вітаміну D, оскільки відповідні ферменти в основному активні в проксимальних канальцях нирок.

У пацієнтів з ризиком виникнення гіперчутливості до вітаміну D вживання добавок слід контролювати та проводити обережно, в індивідуальному порядку, завжди враховуючи рівні сироваткового Ca, сироваткового паратиреоїдного гормону, сироваткового 25(OH)D, сироваткового 1,25(OH) 2D і 24-годинну кальціурію (має перевагу над співвідношенням Ca/креатинін у сечі).

Також зазначено, що у пацієнтів з первинним гіперпаратиреозом рівень 25(OH)D у сироватці крові має підтримуватися >30 нг/мл.

Діагностичні значення концентрації 25(OH)D в сироватці крові

Зазначено, що залежно від лабораторної системи концентрація загального 25(OH)D в сироватці може коливатися у межах 10%. Для використання у Польщі наведено наступні показники (табл. 2).

Лікування при встановленому гіповітамінозі (концентрація 25(OH)D у сироватці крові ≤20 нг/мл)

Одноразове навантажувальне використання холекальциферолу в кількості 100 000 МО і вище в Польщі не рекомендоване. Прийнятними є добовий та кумулятивний (тижневий, двотижневий, місячний) режими його вживання для досягнення та підтримання оптимальної концентрації 25(OH)D. При цьому 1000 МО/добу еквівалентні 7000 МО/тиж та 30 000 МО/міс.

Лікування при дефіциті вітаміну D слід продовжувати протягом 1–3 міс або до досягнення концентрації 25(OH)D у сироватці крові ≥30–50 нг/мл, після чого рекомендується використовувати підтримувальну дозу, рекомендовану для загальної популяції.

У пацієнтів зі скелетними симптомами, метаболічними захворюваннями кісткової тканини та мінеральними порушеннями кісткової тканини (деформація кісток, біль у кістках, неспецифічні симптоми опорно-рухового апарату, синдром втоми та переломи внаслідок крихкості в анамнезі) необхідно оцінювати та контролювати параметри кальцієво-фосфатного обміну (кальцію, фосфату (PO4), лужної фосфатази, парат-гормону, співвідношення кальцію/креатиніну в сечі) і, якщо доступно, мінеральної щільності кісткової тканини за допомогою денситометрії.

Для деяких пацієнтів із хронічними захворюваннями (ожиріння, синдроми мальабсорбції, захворювання печінки, хронічні запальні хвороби) або які приймають ліки, що впливають на печінковий цитохром Р450 (тобто глюкокортикоїди, протисудомні, протипухлинні або антиретровірусні препарати), необхідне швидке поповнення дефіциту вітаміну D.

Через 1–3 міс терапії холекальциферолом необхідно провести повторну оцінку концентрації 25(OH)D у сироватці крові.

Основні принципи споживання кальцію під час профілактики і лікування вітаміном D

Під час профілактики та лікування пацієнтів з дефіцитом вітаміну D слід забезпечити належне споживання кальцію з їжею, пам’ятаючи про достатню гідратацію/регідратацію.

Якщо достатнє споживання кальцію з їжею є неможливим, рекомендується додаткове вживання солей кальцію, бажано розділеними дозами, які слід приймати під час їди, пам’ятаючи про відповідну гідратацію.

Кальцитріол та активні аналоги вітаміну D

Кальцитріол та активні аналоги вітаміну D (наприклад альфакальцидол) не слід використовувати для запобігання дефіциту вітаміну D. Показання до застосування цих речовин включають стани порушення внутрішнього обміну вітаміну D, такі як ниркова недостатність або гіпопаратиреоз. Значно вищий ризик передозування та інтоксикації при використанні цих препаратів поребує моніторингу рівня сироваткового кальцію, фосфату та лужної фосфатази, а також добової екскреції кальцію із сечею. Спроби оцінити 25(OH)D для моніторингу терапії аналогами є абсолютно марними, зазначено в рекомендаціях.

У статті наведено також висновки щодо переваг вищих концентрацій 25(OH)D, зокрема, при серцево-судинних захворюваннях, цукровому діабеті, онкологічних, інфекційних захворюваннях, а також під час вагітності.

За матеріалами www.mdpi.com

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!