Аптечна геронтологія: про деякі акценти фармакологічних втручань у відвідувачів аптеки літнього віку

Подовження тривалості життя є одним із найбільших досягнень сучасної медицини, однак феномен довголіття неминуче супроводжується накопиченням хронічних хвороб. Для пацієнта літнього віку мультиморбідність стає радше правилом, ніж винятком, де артеріальна гіпертензія, цукровий діабет та ще низка хронічних захворювань переплітаються в один складний клінічний вузол. Намагаючись приборкати кожну патологію окремо, лікарі та самі пацієнти потрапляють у пастку поліпрагмазії — одночасного призначення великої кількості лікарських засобів. Однак для людини літнього віку це серйозний ризик, адже старіючий організм працює за іншими правилами: зниження швидкості клубочкової фільтрації нирок, сповільнений метаболізм у печінці, зміна співвідношення жирової і м’язової тканини та багато інших змін, що можуть кардинально змінювати концентрацію ліків у крові. До того ж рецептори в літньому віці можуть бути більш вразливими до побічних ефектів, особливо з боку центральної нервової та серцево-судинної систем. Саме ці знання є критично важливими для першостільників, які повинні не просто відпускати лікарські засоби, а й вміти проконсультувати щодо можливих ризиків у пацієнтів літнього віку.

Про деякі особливості геріатричної фармакотерапії

Старіння є фундаментальним біологічним процесом, що характеризується прогресуючим зниженням фізіологічних і метаболічних функцій на всіх ієрархічних рівнях — від молекулярно-клітинного до системного. В основі цього явища лежать деградація механізмів протеостазу, мітохондріальна дисфункція та виснаження функціональних резервів органів через втрату їхніх структурних одиниць: нейронів, нефронів та альвеол. Сукупний вплив генетичних чинників і екологічних стресорів зумовлює розвиток хронічного системного запалення низької інтенсивності та порушення ключових сигнальних шляхів, зокрема гормону росту та інсуліноподібного фактора росту 1 (IGF-1). Такі зміни стають підґрунтям для формування вікозалежної патології, що часто потребує постійного фармакологічного супроводу.

Однак важливо зауважити, що процес старіння суттєво модифікує фармакокінетичні та фармакодинамічні профілі лікарських засобів, що робить організм літньої людини вразливим навіть до незначних фізіологічних навантажень. Зниження ниркового та печінкового кліренсу в поєднанні зі збільшенням об’єму розподілу ліпідорозчинних сполук подовжує період напіввиведення препаратів, підвищуючи ризик їхньої кумуляції. Паралельно з цим відмічається зміна чутливості рецепторного апарату до антикоагулянтів, психотропних та протидіабетичних засобів, що часто призводить до розвитку непропорційно тяжких побічних реакцій. Ситуація ускладнюється явищем поліпрагмазії — вимушеним одночасним призначенням кількох препаратів для терапії мультиморбідних станів, що експоненціально підвищує ймовірність небажаних міжлікарських взаємодій.

Тому управління здоров’ям у геріатричній практиці потребує виходу за межі традиційних протоколів. Висока міжіндивідуальна варіабельність стану здоров’я пацієнтів віком старше 65 років, а також супутні когнітивні порушення, що знижують прихильність до лікування, роблять універсальні підходи малоефективними. Пріоритетним напрямом сучасної медицини є впровадження персоналізованої фармакотерапії та комплексних профілактичних стратегій, спрямованих на збереження гомеостазу та підвищення якості життя в похилому віці (Ngcobo N.N., 2025).

Фармакодинамічні аспекти

Фармакодинаміка визначає характер і силу впливу лікарських засобів на організм, що залежить від кількості та спорідненості цільових рецепторів, ефективності передачі сигналів і стану механізмів гомеостазу. У пацієнтів похилого віку розуміння цих процесів є складним завданням через значні вікові зміни, особливо в центральній нер­вовій та серцево-судинній системах: ключовими чинниками вважаються варіації концентрації нейромедіаторів, гормональні порушення, підвищена проникність гематоенцефалічного бар’єра та зниження активності транспортного білка P-gp. Крім того, на реакцію організму суттєво впливає деградація гомеостатичних механізмів (таблиця) (Ngcobo N.N., 2025).

Таблиця. Фармакодинамічні фактори та їх вплив на пацієнтів геріатричного профілю (Ngcobo N.N., 2025)

Фармакокінетичні особливості

Вплив старіння на абсорбцію лікарських засобів є предметом дискусій, оскільки часто вікові зміни всмоктування є мінімальними та клінічно малозначущими. Основ­ну роль у модифікації цього процесу відіграють не стільки біологічні роки, скільки взаємодія між препаратами, супутніми хворобами та особливостями харчування. Проте фізіо­логічні трансформації шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у пацієнтів геріатричного профілю створюють специфічні умови для абсорбції окремих сполук. Зокрема, поширеним станом є гіпохлоргідрія, яка підвищує pH шлункового соку та перешкоджає іонізації та розчиненню слабоосновних препаратів (наприклад кетоконазолу) та добавок заліза. Таке середовище також провокує передчасне розчинення кишковорозчинних оболонок ліків безпосередньо в шлунку, що підвищує ризик гастропатій. Для пацієнтів із низькою кислотністю рекомендується заміна певних форм препаратів, зокрема застосування цитрату кальцію замість карбонату, оскільки останній потребує кислого середовища для розчинення.

Моторика ШКТ у людей літнього віку часто характеризується сповільненням, що затримує надходження кислотолабільних препаратів до тонкої кишки, де відбувається їхнє основне всмоктування. З віком менш ефективним стає кишечник: його внутрішня поверхня зменшується, кровообіг у ньому уповільнюється, а підшлункова залоза виробляє менше ферментів, що може призводити до дефіциту заліза та вітамінів групи B. Натомість для препаратів, що всмоктуються шляхом пасивної дифузії (пеніциліни, діазепам, метронідазол), вікові зміни не є суттєвими.

Поза межами травного тракту старіння також вносить корективи: зниження кровотоку в тканинах і зменшення м’язової маси впливають на швидкість абсорбції підшкірних та внутрішньом’язових ін’єкцій, особливо депо-форм. У респіраторній системі зниження еластичності грудної стінки та зменшення площі альвеолярної поверхні можуть перешкоджати ефективному всмоктуванню інгаляційних засобів (Ngcobo N.N., 2025).

Розподіл лікарських засобів в організмі людей літнього віку зазнає суттєвих змін, зумовлених трансформацією складу тіла. З віком відзначається збільшення жирової маси на 20–40%, тоді як м’язова маса та загальний вміст води зменшуються на 10–15%. Ці зміни критично впливають на об’єм розподілу препаратів залежно від їхньої розчинності.

Ліпофільні (жиророзчинні) препарати (наприклад діазепам, хлордіазепоксид, морфін та аміодарон) у пацієнтів літнього віку мають значно більший об’єм розподілу. Це створює в організмі «резервуар», що подовжує період напіввиведення та час кліренсу. Як наслідок, збільшується тривалість дії та підвищується ризик кумулятивних ефектів.

Натомість гідрофільні (водорозчинні) препарати, зокрема дигоксин, літій, етанол та теофілін, розподіляються в меншому об’ємі рідини. Це призводить до вищих початкових концентрацій у плазмі крові, що потребує зниження дози для запобігання токсичності. Хоча зниження ниркового кліренсу може частково компенсувати малий об’єм розподілу для деяких водорозчинних сполук, ризик передозування залишається високим.

Важливим аспектом є зміна зв’язування ліків з білками плазми крові. Кислотні препарати (варфарин, фенітоїн, вальпроєва кислота, ацетилсаліцилова кислота) зв’язуються з альбуміном, рівень якого може суттєво знижуватися при недоїданні або гострих станах. Основні препарати (лідокаїн, пропранолол) взаємодіють з α1-кислим глікопротеїном, концентрація якого, навпаки, зростає при запаленнях або ураженнях нирок. Зниження рівня альбуміну призводить до збільшення вільної (активної) фракції препарату в крові, що різко підвищує ризик побічних реакцій, особливо для препаратів із вузьким терапевтичним індексом. Крім того, за умов поліпрагмазії виникає конкуренція за місця зв’язування, що додатково змінює фармакокінетичний профіль терапії. Клінічне значення цих змін посилюється віковим зниженням функції нирок та швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), що стає критичним для водорозчинних антибіотиків, діуретиків, дигоксину, літію та нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) (Ngcobo N.N., 2025).

Метаболізм лікарських засобів у геріатричній практиці зазнає суттєвих трансформацій, що зумовлено анатомо-фізіологічними змінами печінки. Основними чинниками є зменшення маси печінки (на 20–30%) та зниження печінкового кровотоку, що безпосередньо впливає на швидкість очищення крові від фармакологічних агентів: ліки, які раніше швидко знешкоджувалися при першому проходженні через печінку, тепер потрапляють у кров у значно вищій концентрації. Крім того, на роботу печінки можуть «натяками» впливати нирки: якщо вони працюють гірше, це пригнічує печінкові ферменти (систему цитохрому P450). Проте не всі процеси в печінці старіють однаково. Якщо ліки розщеплюються через так звану фазу II (наприклад глюкуронізацію), то вони діють стабільніше і передбачуваніше, тому такі вважаються безпечнішими для людей літнього віку. Також важливо враховувати спосіб введення ліків. Наприклад, пластирі (трансдермальне введення) працюють так само добре, як і в молодих людей: такі ліки потрап­ляють одразу в кров, обходячи печінку, що знижує ризик розвитку побічних ефектів (Ngcobo N.N., 2025).

Виведення лікарських засобів з організму є фінальним етапом фармакокінетичного циклу, який здійснюється переважно через нирки. Починаючи з середнього віку, ниркова функція зазнає поступової інволюції, що проявляється зменшенням маси паренхіми органів та їхньої фільтраційної здатності. Цей процес часто прискорюється під впливом поширених у геріатрії коморбідних станів, таких як цукровий діабет та артеріальна гіпертензія. Ключовим наслідком старіння є зниження ШКФ, що безпосередньо погіршує кліренс гідрофільних сполук. Ситуація ускладнюється зміною складу тіла пацієнтів: через зменшення загального вмісту води в організмі об’єм розподілу таких препаратів скорочується, що на тлі сповільненої екскреції створює високі ризики токсичної кумуляції. Для запобігання побічним реакціям необхідна індивідуальна корекція дози на основі розрахункових методів оцінки функції нирок (наприклад формули Кокрофта — Голта). Особливої пильності потребують препарати з вузьким терапевтичним індексом, зокрема дигоксин і теофілін, а також засоби з активними метаболітами, як-от спіронолактон, накопичення яких може призвести до небезпечних електролітних порушень (Ngcobo N.N., 2025).

Деякі геріатричні «акценти» фармакотерапії

Сучасна геріатрична практика базується на глибокому розумінні вікової специфіки чутливості організму, де особ­ливу загрозу становлять препарати з антихолінергічною активністю. Через природне зниження холінергічної ней­ротрансмісії навіть мінімальні дози таких засобів можуть провокувати делірій, когнітивний дефіцит, затримку сечі та ортостатичну гіпотензію, що робить їх уникнення (згідно з критеріями Бірса) фундаментальним принципом збереження життєздатності пацієнта.

Аналогічна обережність необхідна у психоневрології: застосування бензодіазепінів та трициклічних антидепресантів суттєво обмежене через їхню ліпофільність, тривалий період напіввиведення та високу кардіотоксичність. Пріоритет надається селективним інгібіторам зворотного захоплення серотоніну, тоді як антипсихотики залишаються стратегією крайнього заходу через ризик раптових цереброваскулярних подій.

У кардіологічному сегменті управління артеріальною гіпертензією, що уражує до 65% людей літнього віку, потребує балансу між профілактикою інсульту та збереженням церебральної авторегуляції. Дегенерація барорецепторів та зниження еластичності судин роблять пацієнтів вразливими до брадіаритмій при прийомі блокаторів кальцієвих каналів та електролітних розладів на тлі діуретичної терапії. Окрему увагу слід приділяти застосуванню серцевих глікозидів, доза яких має бути знижена на 20–50% через вікове виснаження м’язової маси.

При корекції ліпідного профілю статинами у пацієнтів віком 80+ років кардіоваскулярні переваги часто перевищують ризик метаболічних побічних ефектів, тоді як застосування ацетилсаліцилової кислоти для первинної профілактики визнано недоцільним через високу ймовірність шлунково-кишкових кровотеч.

Діабетологічна стратегія в геріатрії зміщується з агресивного глікемічного контролю на підтримку функціональної автономії. Оскільки ефект від запобігання мікросудинним ускладненням реалізується лише через десятиліття, для вразливих пацієнтів встановлюються менш суворі цільові рівні HbA1c, щоб уникнути фатальної гіпоглікемії. Застосування метформіну залишається стандартом, проте потребує пильності при нирковій дисфункції, тоді як препарати сульфонілсечовини тривалої дії та тіазолідиндіони є небажаними через ризик падінь та переломів. Натомість новітні класи (SGLT2 та GLP-1) пропонують потужну нефропротекцію, хоча їх застосування обмежене ризиками дегід­ратації та кахексії.

Системна безпека при лікуванні болю та запалення потребує мінімізації застосування НПЗП, які на тлі знижених резервів нирок у осіб літнього віку провокують розвиток гострої ниркової недостатності та гіперкаліємії. Поєднання НПЗП з діуретиками або антикоагулянтами експоненціально підвищує ризик кровотеч і госпіталізацій. Схожі ризики супроводжують тривалу терапію інгібіторами протонної помпи, які через порушення абсорбції кальцію та магнію призводять до виникнення остеопорозу та інфекційних ускладнень, зокрема колонізації Clostridium difficile.

Успіх антимікробної терапії в цих умовах залежить від прецизійної корекції доз відповідно до кліренсу креатиніну та врахування «ефекту розведення» у пацієнтів із набряковим синдромом (Ngcobo N.N., 2025).

Отже, як бачимо, лікування пацієнтів похилого віку потребує переходу від загальних протоколів до стратегії «індивідуальної обережності». Через вікове сповільнення метаболізму та зниження ниркового кліренсу організм людини літнього віку стає вкрай вразливим до стандартних доз, що диктує необхідність дотримання принципу «починай з малого та рухайся повільно». Успіх терапії залежить не лише від правильного вибору молекули з низьким ризиком лікарських взаємодій, а й від збереження цілісності лікарських форм, адже самовільне подрібнення таблеток чи відкриття капсул може також руйнувати закладену фармакокінетику та загрожувати безпеці пацієнта. А кінцевою метою геріатричної фармакології має бути не просто контроль симптомів, а збереження якості життя. Це можливо, зокрема, за умови відповідних знань та ретельного моніторингу з боку фармацевтичних працівників, де побічні ефекти ліків не будуть помилково сприйняті як прояви старіння, а врахування фізичних обмежень, когнітивного статусу та соціальних чинників може дати змогу створити максимально простий і зрозумілий режим лікування.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!