Фармацевтів узяли в заручники

Спроби контролюючих органів Міністерства охорони здоров’я України домогтися дотримання правил відпуску лікарських засобів постійно наштовхуються на мовчазну протидію з боку керівників аптек. Чи можна це пояснити? Найчастіше провізори першого столу вимушені, керуючись власними знаннями і досвідом, вирішувати, чи можна без рецепта відпустити покупцю препарат, що входить до «Переліку лікарських препаратів, дозволених до застосування в Україні, які відпускаються за рецептами з аптек та аптечних пунктів». І якщо правил відпуску препаратів, що містять наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори, досить жорстко дотримуються, то відпуск інших рецептурних препаратів упорядкований недостатньо.

Віктор Чумак, заступник директора ДП «Державний фармакологічний центр»

По суті, фармацевти є заручниками системи охорони здоров’я. Мабуть, спеціально ніхто не підраховував, скільки відвідувачів приходить в аптеку, щоб придбати рецептурні препарати, не маючи рецепта, але можна здогадатися, що таких дуже багато. Давайте розглянемо типову ситуацію: в аптеку звертається покупець, у якого мати (син, чоловік, сестра) перебуває в лікарні, лікар порекомендував придбати необхідний для лікування препарат, якого немає в стаціонарі. Адже не дивно, що в стаціонарі може не бути якогось препарату: фінансування охорони здоров’я в Україні, м’яко кажучи, залишає бажати кращого. Дивує інше: лікар може виявитися у вкрай неприємній ситуації, виписавши рецепт для того, щоб родич хворого міг купити необхідні ліки. Не виключено, що родич пацієнта, маючи на руках документ із підписом і печаткою, не піде в аптеку, а звернеться у вищі інстанції, домагаючись здійснення конституційного права на безкоштовне медичне обслуговування і скаржачись на відсутність необхідних препаратів у лікарні. Оскільки своїм підписом і печаткою лікар засвідчив відсутність необхідного препарату в стаціонарі, то на нього й обрушиться в кінцевому результаті все невдоволення вищих інстанцій, після чого лікар не раз пошкодує про те, що виписав рецепт. Отже, лікар рекомендує придбати рецептурний препарат, наприклад — антибактеріальний. Таким чином, провізор як працівник охорони здоров’я має вирішувати етичну дилему: відмовити покупцю, який хоче допомогти своєму родичу (а досвідчений провізор завжди зрозуміє, що покупець опинився в критичній ситуації), чи порушити правила відпуску рецептурних препаратів.

Давайте розглянемо проблему на прикладі трамадолу. Цей препарат не є наркотичним засобом, отже, його обіг не регулюється законом України «Про обіг в Україні наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів і прекурсорів» і трамадол можна відпускати за звичайними рецептами. Препарат застосовують для усунення болю середньої або сильної інтенсивності, у тому числі при травмах, невралгії, жовчній кольці. Чи завжди пацієнт з гострою невралгією звернеться до лікаря, щоб отримати рецепт на трамадол? Якщо врахувати те, що навряд чи в поліклініці (амбулаторії) пацієнту швидко і якісно нададуть першу медичну допомогу, то, ймовірніше, не звернеться. Чи може провізор першого столу відпустити хворому препарат у такій ситуації? Можливо. Це означає, що провізор порушить правила відпуску лікарських засобів, але вважати при цьому, що його дії підпадають під статтю Кримінального кодексу, щонайменше нерозумно. Проте на сьогодні порушено вже більше 30 кримінальних справ по ст. 321, якою, зокрема, передбачено: «Порушення встановлених правил виробництва, виготовлення, придбання, зберігання, відпуску, обліку, перевезення, пересилання отруйних або сильнодіючих речовин, що не є наркотичними або психотропними чи їх аналогами, — карається штрафом до ста неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або позбавленням волі на строк до двох років».

Рецепт — це рекомендація лікаря, але рецепт може виконувати й функції звітно-фінансового документа, відповідно до якого держава має відшкодовувати вартість лікування деяких категорій пацієнтів. У місцевих бюджетах (відшкодування вартості препаратів, відпущених за рецептами, має відбуватися саме з місцевих бюджетів) коштів для цього постійно не вистачає, не кажучи вже про те, що рецептурними бланками забезпечені далеко не всі медичні заклади. Складається парадоксальна ситуація: замість того, щоб враховувати інтереси хворого, лікарі змушені враховувати тяжке положення з фінансуванням охорони здоров’я.

Одним із шляхів вирішення цієї проблеми є самостійне лікування. Все більше наших співвітчизників не звертаються до лікаря, а йдуть в аптеку, де самостійно або після консультації з фармацевтом купують необхідні ліки. Можна ставитися до цього позитивно чи негативно, але самостійне лікування стає усе більш популярним, причому не тільки в нашій країні, але й в усьому світі.

Отже, склалася ситуація, коли аптеки насправді відпускають рецептурні препарати без рецептів. Причини, з яких пацієнти звертаються в аптеки, не маючи рецептів, різноманітні, але корені цієї проблеми слід шукати в тяжкому становищі системи української охорони здоров’я, у недосконалості нормативної бази, відсутності страхової медицини тощо, а зовсім не в бажанні фармацевтів «збувати отруйні або сильнодіючі речовини».

В усьому світі, у тому числі й на рівні ВООЗ, широко обговорюється проблема біо- та фармацевтичного тероризму (див., наприклад, «Щотижневик АПТЕКА», № 28 (349) від 15.07.2002 р.). У нашій країні на цю проблему першим відреагувало Міністерство внутрішніх справ України, причому відреагувало досить жорстко, про що свідчить порушення кримінальних справ проти фармацевтів. З одного боку, зрозумілі причини, з яких МВС почав невластиву йому справу — боротьбу з вільним поширенням рецептурних препаратів: багатьом відомо про «нецільове» застосування деяких лікарських засобів у злочинних цілях. Але з іншого боку — з таким же успіхом можна було б покарати крамаря, що продав сокиру, якою вчинив злочин Розкольников. Дійсно, багато лікарських засобів є не тільки сильнодіючими, але й отруйними, якщо їх застосовувати в непропорційно високих дозах, у тому числі й препарати, які дозволено відпускати з аптек без рецепта. Насправді, безрецептурний відпуск ліків (не йдеться про наркотичні препарати) є проблемою соціальною, медичною, фінансовою, організаційною, але аж ніяк не кримінальною. На жаль, існуючий порядок відпуску лікарських засобів, затверджений ще в 1994 р. Наказом Міністерства охорони здоров’я України № 117, безнадійно застарів.

Професіонали добре розуміють, що, відпускаючи той самий трамадол, працівники аптек не намагаються поширювати отруйні речовини. Але як пояснити це слідчому, який розглядає процес відпуску рецептурних препаратів без рецепта саме з цієї точки зору? Знову ж таки, для професіоналів є очевидним, що одна справа — поширювати отруйні речовини, а інша — препарати, що такі речовини містять. Давайте так сформулюємо проблему: що треба зробити для того, щоб відрізняти отруйну та сильнодіючу речовину від лікарського препарату, який таку речовину містить? Міністерство охорони здоров’я України має сприяти хоча б частковому вирішенню цієї проблеми. Це допомогло б захистити як пацієнтів, так і фармацевтів. На жаль, в Україні відсутній перелік, у якому була б визначена гранична концентрація, граничний вміст діючої речовини, при перевищенні якого застосування препарату стає небезпечним для життя і здоров’я людини. У переважній більшості розвинутих країн визначено, наприклад, у якій дозі кодеїн є небезпечним для здоров’я, зокрема з точки зору виникнення наркотичної залежності. В українському ж «Переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів» просто зазначено: кодеїн. У даному випадку така невизначеність призводить до того, що питання про те, хто ж регулюватиме обіг препаратів, що містять кодеїн у мінімальних дозах: Комітет з питань контролю за наркотиками при МОЗ України, Державний департамент чи ще якась структура, — залишається відкритим. Ніхто не взяв на себе обов’язок вказати: «Визначена доза кодеїну може вважатися безпечною для застосування».

А поки МОЗ України не вирішує цієї проблеми, органи внутрішніх справ, на мій погляд, зобов’язані керуватися нині існуючими роз’ясненнями Міністерства охорони здоров’я України.

Незважаючи на те, що Наказ МОЗ України № 117 безнадійно застарів, у пункті 1.3 чітко зазначено, що до отруйних лікарських засобів належать:

• атропіну сульфат (порошок);

• миш’яковистий ангідрид;

• натрію аринат (порошок);

• срібла нітрат;

• стрихніну нітрат (порошок);

• ртуті дихлорид;

• ртуті оксицианід;

• ртуті ціанід;

• ртуті дийодид;

• дикаїн.

Тарас Махринський

«Щотижневик АПТЕКА» звернувся за консультацією до «Адвокатської компанії «Жаріков і Синиченко», і ми пропонуємо увазі читачів відповідь юристів

Адвокатською компанією «ЖАРІКОВ і СИНИЧЕНКО» розглянуто запитання щодо можливості притягнення до кримінальної відповідальності працівника аптеки при здійсненні продажу останнім, з порушенням встановлених правил, отруйних або сильнодіючих речовин, що не є наркотичними або психотропними чи їх аналогами, з приводу чого повідомляємо наступне.

Статтею 321 Кримінального кодексу України (КК України) встановлено кримінальну відповідальність за незаконне виробництво, виготовлення, придбання, пересилання, зберігання з метою збуту або збут отруйних і сильнодіючих речовин.

Оскільки аптеки здійснюють діяльність з продажу лікарських засобів, що містять отруйні та сильнодіючі речовини (далі — Речовини) на законних підставах згідно з отриманою ліцензією, відносини, що регулюються ст. 321 КК України в частині незаконного виробництва, виготовлення, придбання, пересилання Речовин нами не розглядатимуться. Зосередимося лише на тій частині ст. 321 КК України, в якій передбачається відповідальність за законний продаж препаратів, що містять Речовини.

Перш за все звертаємо Вашу увагу на те, що ст. 321 КК України складається з двох частин — суб’єкт злочину за першою частиною статті загальний, за другою — спеціальний. Загальний суб’єкт злочину — це осудна фізична особа, яка досягла віку кримінальної відповідальності; спеціальний — особа, яка виконує службові або професійні обов’язки, пов’язані з виробництвом, виготовленням, придбанням, зберіганням, відпуском Речовин, що не є наркотичними або психотропними чи їх аналогами. Отже, застосування ч. 1 ст. 321 КК України щодо працівника аптеки, який здійснив продаж препарату, що містить Речовини, буде неправомірним. Притягнення працівника аптеки до кримінальної відповідальності можливе лише за ч. 2 ст. 321 КК України.

Частина 2 ст. 321 КК України передбачає кримінальну відповідальність за порушення встановлених правил обігу Речовин. За умови відсутності правил обігу Речовин або за відсутності певної Речовини у діючих правилах (правила можуть не відповідати часу — винайдення нових препаратів відбувається значно швидше, ніж на це відповідним чином реагує законодавець) ставити питання про відповідальність за продаж препарату буде безпідставним (неможливо порушити неіснуючі правила обігу Речовин/Речовини).

Отже, вирішуючи питання про відповідальність за ч. 2 ст. 321 КК України, слідчі та/або суди повинні з’ясовувати, які конкретно правила було порушено.

Крім того, для встановлення виду, назви та властивостей Речовин, їх походження, способу виготовлення чи переробки необхідні спеціальні знання, слідчі/судді таких знань не мають, тому у справах даної категорії обов’язково має бути висновок експерта з цих питань.

У будь-якому випадку кожна справа індивідуальна. За умови наявності правил, що передбачають процедуру (механізм) продажу препарату, який містить Речовини, висновку експерта щодо порушення процедури продажу певного препарату притягнення до кримінальної відповідальності — можливе.

Виходячи з вищевикладеного, вважаємо, що у разі притягнення до кримінальної відповідальності за фактом порушення встановлених правил відпуску препаратів працівникам аптек бажано звернути увагу на наступне:

1. Наявність/відсутність правил, що безпосередньо регулюють порядок продажу (обмеження продажу) конкретного препарату. За відсутності таких правил відсутня й відповідальність, передбачена ст. 321 КК України. Порушена кримінальна справа підлягає закриттю.

2. У будь-якому випадку обов’язково потрібен висновок експерта, який би підтвердив/спростував порушення процедури продажу певного препарату, який містить Речовини.

3. Незнання працівником аптеки діючих правил продажу певного препарату не звільняє останнього від відповідальності.

4. Законодавством передбачено, що всі лікарські засоби, за винятком наведених у «Переліку лікарських препаратів, дозволених до застосування в Україні, які відпускаються без рецептів з аптек, аптечних пунктів та аптечних кіосків», повинні відпускатися із аптек тільки за рецептом встановлених форм.

Звертаємо увагу, що слідчі при виникненні питання про продаж препарату, що містить Речовини, з порушенням правил перш за все керуватимуться наступними нормативними актами:

1. Кримінальний кодекс України.

2. Правила роздрібної реалізації лікарських засобів. Затверджені Постановою КМУ від 12.05.1997 р. № 447.

3. Перелік лікарських засобів, що підлягають предметно-кількісному обліку в аптеках і лікувально-профілактичних установах. Правила відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек. Затверджені Наказом МОЗ України від 30.06.1994 р. № 117.

4. Перелік лікарських препаратів, дозволених до застосування в Україні, які містять отруйні речовини. Перелік лікарських препаратів, дозволених до застосування в Україні, які містять сильнодіючі речовини. Перелік лікарських препаратів, дозволених до застосування в Україні, які відпускаються без рецептів з аптек, аптечних пунктів та аптечних кіосків. Затверджені Наказом МОЗ України від 25.07.1997 р. № 233, у редакції Наказу МОЗ України від 21 травня 2002 р. №181.

З огляду на те, що питання застосування ст. 321 КК України потребує спеціальних знань, рекомендуємо по кожній окремій справі звертатися за порадою до практикуючих юристів.

В.А. Фещенко
Юрисконсульт ТОВ «Адвокатська компанія «Жаріков і Синиченко»