Рак предстательной железы — состояние проблемы в мире и в Украине

Открывая конференцию, доктор М. Пауль отметил, что рак — это не просто заболевание, а скорее бич человечества. Как известно, до настоящего времени еще не создано лекарство от рака, однако известны химические соединения, способные воздействовать на некоторые его формы. Одним из таких соединений является ципротерона ацетат (ЦПА), действующее вещество препарата АНДРОКУР, который широко применяется для лечения РПЖ. Положительные результаты лечения этого заболевания, накопленные на протяжении нескольких десятков лет применения препарата АНДРОКУР во всем мире и в Украине, способствуют более широкому его применению в онкологии.

Рекомендации, полученные участниками форума, должны содействовать лечению больных РПЖ. Как отметил доктор М. Пауль, конференция дает неоценимую возможность обменяться опытом и обсудить различные точки зрения, что, как известно, — наилучший способ найти истину. Доктор М. Пауль выразил благодарность всем участникам конференции за интерес к продукции компании «Шеринг АГ» и отметил, что опыт применения препаратов компании, накопленный практическими врачами, является очень ценным.

ЕСТЬ ПРОБЛЕМА…

Участники научной конференции (слева направо): доктор М. Пауль, профессор Фриц Г. Шредер, профессор А.Г. Резников, профессор С.П. Пасечников

По поручению президента Ассоциации урологов Украины академика АМН Украины А.Ф. Возианова профессор С.П. Пасечников поприветствовал участников научного форума. Он отметил, что в начале нового тысячелетия медицина дала ответ на многие вопросы, но еще есть немало проблем, которые ждут своего решения, в частности, лечение онкологических заболеваний.

РПЖ — одно из наиболее распространенных заболеваний у мужчин пожилого и старшего возраста. Ежегодно во всем мире диагностируют примерно 300 тыс. новых случаев РПЖ, причем у мужчин в возрасте 50 лет риск развития РПЖ составляет около 42%. Настораживает и высокая смертность больных РПЖ на протяжении последующих пяти лет — 66,8%.

По данным, приведенным С.П. Пасечниковым, распространенность РПЖ в Украине в 2001 г. составляла 99,7 на 100 тыс. населения. За последние 5 лет количество больных онкоурологического профиля увеличилось на 25–30%. В среднем по Украине смертность вследствие РПЖ в минувшем году составляла 11,1 на 100 тыс. населения.

В структуре онкоурологической заболеваемости РПЖ занимает одно из первых мест. Как отметил профессор С.П. Пасечников, это обязывает всех: врачей-урологов, фармакологов, общественные организации и государственные органы объединить усилия в поиске путей решения проблемы лечения РПЖ. Состоявшаяся конференция — это важный вклад в решение данной проблемы.

… И ЕСТЬ ПУТИ ЕЕ РЕШЕНИЯ

Как отметил профессор А.Г. Резников, РПЖ — это первая в истории медицины разновидность иноперабельной злокачественной опухоли с метастазами, для лечения которой была разработана эффективная паллиативная консервативная терапия.

С начала 40-х годов XX века общепризнанными методами выбора являются орхиэктомия, а также назначение гормональных препаратов, что существенно повышает выживаемость пациентов с местно-распространенными или генерализованными формами РПЖ. В результате такого лечения у 70–80% больных удается добиться терапевтического эффекта, вследствие чего повышается выживаемость и улучшается качество жизни.

РПЖ является гормонзависимой опухолью, и все существующие методы лечения этого заболевания в первую очередь направлены на блокирование действия андрогенов (в частности, тестостерона) на опухолевые клетки. Как известно, тестостерон вырабатывается в мужских гонадах, поэтому одним из методов лечения РПЖ является хирургическая кастрация (орхиэктомия).

В результате орхиэктомии исчезает источник выработки более 90% тестостерона в организме и компенсаторно повышается уровень ЛГ. Однако в тканях предстательной железы после орхиэктомии уровень дигидротестостерона снижается только до 50–60% по сравнению с исходным, что требует применения антиандрогенных препаратов. К отрицательным последствиям такой операции относят ее психотравмирующий характер и побочные эффекты — приступы «жара», аналогичные тем, которые наблюдают у женщин в период постменопаузы.

Альтернативой хирургическому лечению РПЖ является гормональная терапия. Результаты многочисленных исследований подтвердили, что современные медикаментозные методы андрогенной блокады отличаются высокой эффективностью и незначительным числом побочных эффектов. Так, при обнаружении опухоли в стадии Т3 в течение пяти лет выживают 5% нелеченых больных, при условии проведения гормональной терапии — 30%, в стадии Т4 — соответственно 10 и 20% (Lepor et al., 1982).

Ранее одним из часто используемых методов лечения РПЖ являлось назначение эстрогенных препаратов, которые снижают секрецию ЛГ по механизму отрицательной обратной связи и соответственно уровень тестостерона до посткастрационного уровня. Несмотря на то, что препараты эстрогенов в течение длительного времени относили к классическим средствам лечения РПЖ, они вызывают значительное количество побочных эффектов (от 30 до 50% больных умирают от последствий эстрогенотерапии), что резко ограничивает возможности этого вида лечения.

Лекарственные средства, угнетающие синтез стероидных гормонов в надпочечниках и половых железах (аминоглутетимид, кетоконазол), также не нашли широкого применения, что обусловлено их плохой переносимостью и высокой частотой возникновения тяжелых побочных эффектов (например, гепатотоксичность).

В организме человека около 5% тестостерона образуется в надпочечниках, продолжая даже после хирургического удаления яичек оказывать стимулирующее действие на опухолевые клетки. В связи с этим существует необходимость блокировать действие андрогенов надпочечникового происхождения непосредственно в клетках опухоли.

В настоящее время эта задача успешно решается с помощью современных лекарственных средств — блокаторов клеточных рецепторов андрогенов (антиандрогенов). Связываясь по конкурентному типу с цитоплазматическими рецепторами мужских половых гормонов, антиандрогены вытесняют тестостерон и его активные метаболиты из мест связывания, препятствуя их пролиферативной активности.

Антиандрогены применяются как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной гормональной терапии. Нестероидные антиандрогены (бикалутамид, флутамид), блокируя рецепторы андрогенов в гипоталамусе и гипофизе, устраняют сдерживающее влияние тестостерона, содержащегося в крови, на секрецию ЛГ. В итоге усиливается секреция тестостерона яичками (на 70% и более) и через несколько месяцев терапевтический эффект ослабевает.

ЦПА в отличие от флутамида имеет свойство блокировать рецепторы андрогенов как в опухолевых клетках, так и в гипоталамо-гипофизарном комплексе, в связи с чем секреция ЛГ не только не повышается, а, наоборот, существенно снижается. Это обусловлено высокой прогестиновой активностью ЦПА и является причиной значительного снижения уровня тестостерона в плазме крови. Без орхиэктомии, при пероральном приеме ЦПА в суточной дозе 300 мг уровень тестостерона в плазме крови снижается в среднем на 70%. Ранее в фармакологических исследованиях было установлено, что эффекты ЦПА сопоставимы с таковыми хирургической кастрации (Степанов В.Н., Шимановский Н.Л., 1997).

ЦПА эффективно блокирует нежелательное влияние оставшихся 30–50% тестостерона, а также надпочечниковых андрогенов на уровне рецепторов опухолевой клетки. Поэтому ЦПА переносится значительно лучше, чем эстрогены и флутамид, что обеспечивает удовлетворительное качество жизни больных РПЖ.

Таким образом, ЦПА оказывает двойное действие: снижает содержание андрогенов в крови и нейтрализует их влияние в клетках опухоли. Иными словами, за счет применения одного препарата достигается оптимальная андрогенная блокада.

При использовании содержащих ЦПА препаратов АНДРОКУР (таблетки по 50 мг ЦПА) и АНДРОКУР ДЕПО (300 мг ЦПА в форме масляного раствора для инъекций) установлена их высокая клиническая эффективность у больных как с метастатическим РПЖ, так и без метастазов. Как отметил профессор А.Г. Резников, применение препаратов, содержащих ЦПА, в качестве монотерапии является методом выбора при лечении РПЖ, поскольку благодаря двойному действию препарата можно добиться не только блокирования эффектов эндогенных андрогенов, но и снижения их выработки в семенниках.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БУДЕТ ЛУЧШЕ

Фриц Г. Шредер свое выступление начал с вопроса, адресованного слушателям: что предпочтительнее — прожить 10 лет без сохранения сексуальной функции или один год — ее сохраняя? Все присутствующие почти без колебаний выбрали последнее. Результаты этого весьма показательного экспресс–опроса стали своеобразной преамбулой доклада о результатах окончательного анализа рандомизированного исследования EORTC 30892, в котором ЦПА сравнивали с флутамидом.

Ранее было установлено, что у мужчин, которые получали флутамид, на протяжении года лечения сохранялись либидо и потенция — важные факторы качества жизни. Поэтому было принято решение провести сравнительное исследование флутамида и АНДРОКУРА, применяемых в качестве стандартной терапии у больных с метастатическим РПЖ.

В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании принимали участие мужчины (n=310) с метастатическим РПЖ без болевого синдрома, которым ранее гормональную терапию не проводили, с благоприятными факторами прогноза и при отсутствии недавно перенесенного сердечно-сосудистого заболевания. Продолжительность исследования в среднем составляла 5,1 года. Больным (n=154) назначали монотерапию первой линии — флутамид (250 мг 3 раза в день) или АНДРОКУР (100 мг 3 раза в день), n=156.

Выводы. У пациентов обеих групп время до потери сексуальной активности в среднем составляло один год.

Согласно полученным данным лечение с использованием АНДРОКУРА является более безопасным по сравнению с флутамидом. За время исследования признаков токсичности терапии не отмечено у 89 (57,1%) пациентов, получавших АНДРОКУР, и у 34 (22,1%) — получавших флутамид (таблица).

Таблица

Побочные эффекты флутамида и ЦПА во время лечения

Побочные эффекты значительно реже отмечали при приеме АНДРОКУРА (9 пациентов), чем при приеме флутамида (24 пациента). Данные о нарушении сексуальной функции не выявили различия между двумя видами лечения.

Таким образом, делает вывод Фриц Г. Шредер, АНДРОКУР является более безопасным и менее токсичным препаратом по сравнению с флутамидом.

Денис Сухинин
Фото Евгения Кривши