Світовий досвід з реформування системи фінансування лікувально-профілактичних установ

«Методи визначення витрат надавачів медичних послуг в Україні» — тема доповіді експерта Проекту Віктора Галайди. Свій виступ В. Галайда розпочав із цікавого та дещо несподіваного для присутніх запитання — де пролягає межа між адекватною платою за професійну діяльність медичного персоналу, послуги, надані ЛПУ, та «здирництвом» у разі необгрунтовано завищеної вартості медичних послуг, чи навпаки — в ситуаціях, коли коштів, які отримує медична галузь, недостатньо для компенсації витрат. На думку експерта, правильне визначення вартості медичних послуг дозволить реально оцінити їх обсяги, забезпечені наявним фінансуванням, та, в свою чергу, вірно визначити, чи компенсуватиме пропонована замовником (державою, суспільними організаціями, підприємствами різних форм власності, страховими компаніями тощо) ціна фактичні видатки ЛПУ. Стане легше формувати рахунки за надані медичні послуги страховим компаніям та іншим платникам. Окрім того, В. Галайда припустив, що в майбутньому також набуде широкого розповсюдження практика розрахунків між закладами охорони здоров’я, коли деякі лікувально-діагностичні послуги будуть надаватись силами та засобами не «основної» ЛПУ, до якої був госпіталізований хворий, а інших медичних закладів — «субпідрядників». Основними загальними принципами визначення вартості медичних послуг є:

Віктор Галайда, експерт Проекту

Визначення складових собівартості медичної послуги — вираженої у грошовій формі вартості поточних витрат ЛПУ, пов’язаних з наданням лікувально-діагностичних, профілактичних, оздоровчих, реабілітаційних та інших видів медичних послуг населенню. В основу розрахунку собівартості медичної послуги має бути покладено розрахунок собівартості медичної процедури, витрат на стаціонарне лікування окремих нозологічних одиниць (як варіант — за принципом діагностично споріднених груп (див. попередню публікацію), сумарних витрат підрозділів ЛПУ та загальних затрат усього медичного закладу. Під медичною процедурою слід розуміти технологічно та організаційно відокремлену частину лікувального процесу, яка здійснюється одним або бригадою медичних працівників на одному робочому місці при незмінному складі засобів праці. З економічної та адміністративної точки зору медична процедура є основною одиницею обліку, планування, нормування витрат та основним елементом формування технологічної системи діагностики та лікування. Собівартість витрат медичного підрозділу складають його поточні витрати за весь обсяг медичних процедур, які виконуються його співробітниками за певний звітний період. Собівартість витрат ЛПУ — сумарні поточні витрати медичної установи за всі медичні послуги, які надаються в усіх підрозділах закладу за певний період.

Чіткий розподіл затрат на  прямі (основні) та непрямі (накладні), змінні та умовно-постійні, поточні та одноразові. До перших відносять витрати, безпосередньо пов’язані з наданням медичної послуги (процедури) — вартість лікарських засобів, харчування хворих, вартість основних та допоміжних матеріалів (шприців, систем для інфузій, катетерів, зондів тощо), заробітна плата персоналу, залученого до виконання медичної процедури. Ці витрати можуть бути безпосередньо закладені у собівартість медичної послуги. Непрямі — витрати, які неможливо чітко віднести до вартості конкретного випадку надання медичної допомоги: утримання та експлуатація обладнання, у т.ч. немедичного призначення, адміністративні, загальновиробничі та загальногосподарські витрати.

До змінних витрат відносять ті, абсолютна величина яких зростає пропорційно збільшенню обсягу наданих медичних послуг — закупівлі лікарських засобів, реактивів, виробів медичного призначення, медичної техніки та обладнання, а також заробітної плати медичних працівників (якщо вона буде залежати безпосередньо від виконаних ними медичних процедур), плати за електроенергію тощо. Витрати, абсолютна величина яких, як правило, суттєво не залежить від обсягів «продукції», виготовленої ЛПУ — лікувально-діагностичних та профілактичних послуг — вважають умовно-постійними. До них можна віднести витрати, пов’язані з адмініструванням та управлінням процесу «виготовлення» та надання медичних послуг — заробітна плата менеджерів та адміністраторів ЛПУ, немедичного персоналу тощо. Поточні — це витрати, періодичність обігу яких менше одного місяця. Одноразовими є витрати, які здійснюються періодично (періодичність обігу більше місяця) і спрямовуються на забезпечення визначених видів діяльності ЛПУ.

В свою чергу, на думку виступаючого, є доцільним розподіл непрямих (накладних) видатків між підрозділами, безпосередньо залученими до надання медичних послуг, та удосконалення системи включення вартості прямих видатків до кінцевої вартості медичних послуг.

Для вирішення першого питання В. Галайда запропонував наступні методи розподілу непрямих (накладних) затрат: групування, пропорційний, ступінчатий (покроковий метод), та взаємний розподіл (реципрокний, багатосторонній метод, метод лімітних рівнянь).

Суть методу групування полягає у тому, що непрямі затрати усіх підрозділів ЛПУ підсумовують та розподіляють між відділеннями, що надають медичні послуги. Це має полегшити процедуру формування їх кінцевої вартості. Дана методика характеризується простотою, але деякою неточністю, оскільки не враховує, що різні допоміжні відділення можуть надавати свої послуги клінічним відділенням у різній пропорції, тому вартість «продукції» останніх може бути необгрунтовано завищена або навпаки — занижена. Тому метод групування рекомендується застосовувати лише для оцінки процесу виробництва однорідного «товару або послуги», наприклад, у спеціалізованих клініках.

Метод пропорційного розподілу. Накладні затрати всієї ЛПУ одразу відносять на  видатки відділень, що надають медичні послуги, згідно із визначеними критеріями. Наприклад, адміністративні видатки — по чисельності штату клінічного чи лабораторного підрозділу ЛПУ, вартість прання білизни — за чисельністю (вагою) комплектів для кожного відділення, послуги з ремонту техніки медичного чи немедичного призначення — за кількістю одиниць такої техніки в кожному відділенні тощо.

Метод ступінчатого розподілу. Згідно з цією методикою розподіл непрямих видатків відбувається безпосередньо між підрозділами ЛПУ, які забезпечують функціонування один одного. Іншими словами, різні відділення медичного закладу «виставляють один одному рахунки за надані послуги». Їх загальна сума визначає сумарні непрямі витрати ЛПУ. Дана методика є більш точною та «індивідуальною», однак складнішою та незручною для загальних підрахунків — вимагає ведення та вивчення великої кількості документів.

Метод реципрокного (багатостороннього) розподілу. Схожий на  попередній, але дозволяє додатково враховувати послуги, які підрозділи ЛПУ «надають самі собі». Він більш точний, ніж попередні. Незважаючи на те, що цей метод більш «забюрократизований» та не дозволяє швидко підрахувати кінцеву вартість медичної послуги, дана методика може відігравати важливу роль при вирішенні питань про субконтрактування допоміжних структур (послуг, що надаються одним відділенням іншому). Останнє, на думку В. Галайди, стане характерним для вітчизняної системи охорони здоров’я, коли робота медичних закладів повністю відбуватиметься за ринковими принципами. Здійснюючи вибір однієї з цих методик, ЛПУ повинен враховувати інтереси, мету, специфіку та умови роботи конкретного медичного закладу. При цьому також необхідно зважати на те, що ціни на  медичні послуги мають не тільки кількісну характеристику, вони можуть бути: трансферними — для оцінки результатів їх діяльності та обсягу послуг, які надаються підрозділами ЛПУ один одному; фіксованими — для визначення обсягу бюджетного фінансування або компенсації витрат на медичну допомогу фондами обов’язкового медичного страхування (при прийнятті відповідного закону) відповідно до медичних стандартів (протоколів), якщо останні будуть запроваджені в вітчизняній системі охорони здоров’я; регульовані — для визначення вартості високовартісних медичних послуг, перелік яких встановлено нормативними документами МОЗ України, та за якими встановлено рівень рентабельності; вільні (договірні) — формуються залежно від кон’юнктури ринку медичних послуг для розрахунків за надання медичних послуг, які можуть бути не передбачені протоколами (стандартами) медичної допомоги; світові — середні значення цін, встановлених у різних країнах — учасниках світового ринку медичних послуг.

На завершення свого виступу В. Галайда зазначив, що вартість медичної послуги повинна залежати не тільки від фактичних затрат, але й додатково включати вартість ризиків виробництва. Так, у розвинених країнах у вартість медичних послуг включені внески ЛПУ за страхування своєї виробничої та підприємницької діяльності.

Жвавий інтерес у присутніх викликали доповіді Ееро Ліннакко, заступника керівника Проекту, та Адама Козєркевича, експерта Проекту, в яких вони навели приклади з досвіду деяких розвинених західних країн, в яких функціонує система оплати за надані медичні послуги.

Ееро Ліннакко, заступник керівника Проекту

Скандинавські країни (Фінляндія, Данія, Ісландія, Норвегія, Швеція). Загальна кількість населення цих країн становить близько 25 млн людей. Основним джерелом фінансування систем охорони здоров’я цих країн є податки з фізичних та юридичних осіб. Більшість ЛПУ — громадські заклади, що знаходяться у власності регіональних або місцевих органів влади. Існує єдина база даних щодо аспектів функціонування систем з охорони здоров’я кожної з цих країн. Оплата за надані медичні послуги та, відповідно, фінансування ЛПУ грунтується на  системі оплати за випадок захворювання у лікарнях за принципом ДСГ (діагностично споріднених груп) (див. попередню публікацію). Наприклад, запровадження системи ДСГ в Норвегії призвело до зменшення черг хворих в ЛПУ та поліпшення якості надання медичної допомоги: покращилась система медичного «сортування» пацієнтів та прискорився процес розрахунку вартості наданих послуг. Запровадження принципів ДСГ в інших країнах цього регіону також сприяло поліпшенню оцінювання та розрахунку вартості медичних послуг, оптимізації розподілу ресурсів ЛПУ та удосконаленню методики оформлення контрактів між надавачами медичних послуг та їх замовниками.

Прибалтійські країни. Литва, Латвія та Естонія з 2004 р. є членами Європейського Союзу. Донедавна ми мали схожі системи охорони здоров’я. Тому інформація щодо сучасного стану даної галузі в цих країнах надзвичайно зацікавила присутніх. Литва. У цій країні створені відповідні державні територіальні фонди, які оплачують стаціонарне лікування хворих. Джерелами їх фінансування є муніципальні чи територіальні бюджети та цільові асигнування Міністерства фінансів. В основу вартості окремого виду лікування спочатку було покладено систему оплати за кожен день перебування хворого в спеціалізованих відділеннях. Але, враховуючи недоліки цього методу (див. попередню публікацію), було запроваджено систему оплати стаціонарного лікування, тривалість якого перевищує 4 дні, за ДСГ-принципом. Лікувально-діагностичні та профілактичні послуги було розділено на категорії, було встановлено вартість кожної залежно від нозології, віку пацієнта та статусу ЛПУ. «Стандартну» вартість обстеження та лікування хворого з окремою нозологією оплачує територіальний фонд. Якщо вартість перевищує зазначену межу, різницю компенсують з інших джерел, наприклад, страхові компанії чи сам хворий. Після введення ДСГ-оплати за стаціонарне лікування зменшились термін лікування, «завантаження» лікарняних ліжок, підвищилася роль поліклінік у лікуванні деяких захворювань. Латвія. У цій державі існує 8 регіональних фондів з оплати медичних послуг населенню. Спеціалізовані види медичних послуг фінансуються відповідними державними програмами. Пізніше і ці видатки компенсуватимуться з регіональних фондів. На  сьогоднішній день для системи охорони здоров’я Латвії актуальною залишається проблема надлишкової кількості стаціонарних ліжок та їх неефективне використання. Обсяги фінансування державою деяких ЛПУ досі визначаються кількістю ліжок та чисельністю персоналу. Оплата медичних послуг у більшості стаціонарів здійснюється згідно з кількістю діб перебування хворого на  лікуванні в ЛПУ. Разом з тим, система оплати за принципом ДСГ вже запроваджена в деяких регіонах і доводить свою раціональність у порівнянні з попередньою. Естонія. В цій країні запроваджено систему медичного страхування здоров’я, що оплачує послуги стаціонару на основі кількості «ліжко-днів». Дана методика була дещо удосконалена. Так, вартість медичних послуг залежить від багатьох факторів: рівня спеціалізації клініки, наданих діагностичних послуг, суми вартості лікування окремих нозологій за добу, потужностей стаціонару (кількості ліжок). За деякі види лікування, наприклад, фізіотерапевтичні, оплата може здійснюватись за окремими прейскурантами.

Адам Козєркевич, експерт Проекту

Цікавою особливістю, характерною для багатьох ЛПУ Прибалтійських країн, є оренда ними високовартісного обладнання — апаратів ультразвукової діагностики, рентген-томографів, приладів для проведення магнітно-резонансної томографії тощо. Тому вартість оренди цих засобів обов’язково враховується при оцінюванні медичних послуг.

Окремий виступ Адама Козєркевича був присвячений світовому досвіду оплати за амбулаторне лікування. Так, у Данії оплата за такий вид лікування розподілена наступним чином: приблизно 87% вартості оплачують бюджети місцевих органів влади, 13% — центральні. Кожен рік між відповідними представниками цих рівнів влади проходять переговори, під час яких визначають ставку цільових місцевих податків та розмір відповідних центральних субсидій, що, в  свою чергу, розподіляються на загальні (всі випадки амбулаторного лікування) або цільові (на  оплату конкретних випадків). Не останню роль у фінансуванні амбулаторного лікування відіграють місцеві громади (комуни). Їх діяльність грунтується на принципах благодійності або «піклування» про своїх членів. Надання амбулаторної допомоги у 20% випадків здійснюють лікарі загальної практики, які отримали від місцевих органів влади окремий дозвіл на роботу на «локальному ринку медичних послуг». Принципи обчислення вартості медичних послуг полягають у наступному: 30% коштів — «подушове» фінансування, решта — «плата за послуги»: вартість консультацій, у т.ч. телефоном і на дому, лабораторних обстежень, процедур, понаднормові години роботи медичного персоналу, проведення суспільних та соціально значущих профілактичних заходів. Тарифи узгоджуються з Асоціацією лікарів та місцевими органами влади на два роки. Щодо Франції, то у цій країні перелік ЛПУ, які можуть займатись наданням амбулаторної медичної допомоги, значно ширший: амбулаторії сімейного лікаря, відповідні відділення стаціонарів різних рівнів, поліклініки. При цьому пацієнт має право вибору ЛПУ, а лікарі, за попередньою домовленістю між собою та місцевими органами влади, — територію обслуговування. Лікарям дозволено брати плату безпосередньо з пацієнтів. Існує конструктивна конкуренція між відповідними громадськими та приватними ЛПУ. Основна роль в оплаті амбулаторних медичних послуг належить страховим компаніям та відповідним фондам (вони також оплачують стаціонарне лікування). Найбільш вагомі з них — Національна каса медичного страхування для найманих працівників — 80% страхових виплат, Спільний соціальний фонд для працівників аграрного сектору — 9%, Національна каса медичного страхування для тих, хто працює сам на  себе — 6%, 11 професійно-орієнтованих фондів (для шахтарів, нотаріусів тощо) — 5%. У вартість амбулаторної медичної послуги включено оплату за візит лікаря (25% від усієї суми), за сестринський догляд та лабораторні дослідження (35%) та п’яту частину вартості лікування даної нозології у стаціонарних умовах (якщо таке можливе). США. Ця країна є чи не єдиною серед розвинених держав, в якій медичне страхування не є обов’язковим. Їй характерна повна свобода організації та розвитку ринку медичних послуг, у т.ч. амбулаторних. Серед ЛПУ домінує приватний сектор. Державні програми з медичного страхування передбачені для людей похилого віку, малозабезпечених громадян, державних службовців, співробітників силових структур. Цікавим є те, що праця лікаря в цій країні розподілена на складові — фізичні та психологічні зусилля, клінічний досвід, моральна компенсація, пов’язана зі стресом при виконанні роботи.

В рамках семінару Ееро Ліннакко надав низку рекомендацій щодо удосконалення системи управління українськими ЛПУ. Так, основними завданнями менеджменту ЛПУ в  нових ринкових умовах роботи повинні бути: постійний курс на розвиток закладу; вчасне реагування на зміни ринку надання медичних послуг, нормативно-правової бази, економічної ситуації в державі; пріоритетність фінансової вигоди ЛПУ; ефективне та раціональне використання сил та засобів медичного закладу; адекватна оцінка роботи медичного персоналу та створення передумов їх фінансової зацікавленості в результатах праці. На думку виступаючого, реформування системи фінансування ЛПУ не можливе без запровадження нових підходів до бухгалтерського обліку, які визначають, насамперед, спеціалізація ЛПУ та форма її власності. На думку Ееро Ліннакко, бухгалтерські звіти підрозділів ЛПУ мають бути складені за результатами діяльності кожного з відділень. В  них має бути включено не тільки вартість надання лікувально-діагностичних та профілактичних послуг населенню клінічними відділеннями ЛПУ, а й витрати на забезпечення «внутрішніх» потреб установи. Останнє переважно стосується підрозділів, які забезпечують нормальний стан матеріально-технічної бази ЛПУ та «технічний» бік її функціонування. На основі офіційних звітних фінансових документів доцільно розробити форми бухгалтерських звітів для внутрішнього користування, зміст яких був би викладений у зрозумілій для менеджерів та лікарського складу ЛПУ формі. Врахування цих двох аспектів може позитивно відобразитись на  стані внутрішньої фінансової дисципліни медичного закладу. Управлінський склад ЛПУ повинен визначитися з видом медичних послуг, які буде «виготовляти» їх заклад, обрати оптимальну методику «виробництва», визначити нішу на ринку надання медичних послуг — на кого розрахований «товар», спрогнозувати приблизну вартість медичних послуг та можливу її динаміку. n

Олександр Сіроштан, фото Ігоря Кривінського