Болгария: тернистый путь реформ

Результатом почти 18-летних фундаментальных реформ в Болгарии, в том числе и в сфере здравоохранения, стало вступление страны с 1.01.2007 г. в Европейское Сообщество.

Система здравоохранения Болгарии была построена на принципах господства общественного сектора с присущим ему плановым предоставлением медицинских услуг, бюрократизмом и избытком медицинских учреждений. Первым шагом в 1989 г. стало введение таких изменений:

– децентрализация, приватизация;

– изменение системы финансирования;

– стремление сохранить всеобщую доступность.

Как следствие, была упразднена монополия государства и стремительно стала развиваться частная инициатива. Но это не было целенаправленной политикой в сфере здравоохранения. Так, перевод медицинских учреждений в частную собственность сопровождался просто отменой запретов на частную медицинскую практику, а демонополизация услуг была закреплена законодательно для того, чтобы через механизм приватизации лечебных учреждений стимулировать частные инвестиции в амбулаторную и стационарную помощь.

Кардинальные изменения в системе здравоохранения Болгарии произошли в 1997 г., когда у власти находилось правительство, сформированное правыми партиями. Им было разработано три базовых закона, позволившие ускорить процесс реформирования сектора здравоохранения.

1. ЗАКОН О СТРАХОВАНИИ НА СЛУЧАЙ БОЛЕЗНИ (1998)

В Болгарии был создан Национальный фонд обязательного медицинского страхования (НФОМС) — общественная организация, сформированная на принципе трипартизма управления — при участии работодателей, государства и страхователей.

Структура НФОМС представлена Центральным правлением и районными фондами обязательного медицинского страхования. Основная задача НФОМС — осуществление и администрирование обязательного медицинского страхования в Болгарии в части управления собранными средствами и оплаты предоставленных видов деятельности, лекарственных средств (ЛС), в определенном объеме для удовлетворения потребностей застрахованных лиц (сбор обязательных взносов медицинского страхования возложен на Национальный институт обеспечения).

НФОМС выполняет такие функции: осуществляет обязательное медицинское страхование; участвует в переговорах и подписании Национального рамочного договора (НРД) об обязательном медицинском страховании с представителями профессиональных организаций врачей и стоматологов; гарантирует доступность и равноправие лиц при получении медицинской помощи в рамках гарантированного пакета услуг, а также в рамках полной или частичной оплаты ЛС, предусмотренных в НРД; проводит анализ, вносит предложения об объемах и цене медицинской помощи по отдельным видам медицинской деятельности; управляет резервом средств НФОМС и распределяет денежные средства районных фондов; разрабатывает годовой бюджет НФОМС и отчитывается о его выполнении; создает, развивает, управляет национальной системой информации для решения задач обязательного медицинского страхования; заключает договоры с производителями, поставщиками и аптеками об оплате ЛС и расходов потребления согласно перечню НРД; систематически информирует застрахованных граждан о предпринимаемых мерах по охране и укреплению здоровья; осуществляет медицинский и финансовый контроль за проведением обязательного медицинского образования.

Районные фонды также принимают участие в формировании региональной политики здравоохранения путем соответствующей деятельности на местах и предоставляют информацию о своей деятельности Центральному правлению.

2. ЗАКОН О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ВРАЧЕЙ И СТОМАТОЛОГОВ (1998)

До начала реформ профессиональные ассоциации не играли существенной роли в процессе определения политики здравоохранения. Союз болгарских врачей был восстановлен в 1998 г. и с этого момента оказывает большое влияние на политику здравоохранения. Принятый в 1998 г. закон о профессиональных организациях врачей и стоматологов придал этим ассоциациям (Союз болгарских врачей и Союз стоматологов Болгарии) статус партнеров в подготовке и подписании НРД. В функции таких организаций входит: представление своих членов и защита их профессиональных прав и интересов; представление своих членов одной из сторон НРД об обязательном медицинском страховании; разработка Кодекса профессиональной этики врачей, стоматологов, осуществление контроля за его соблюдением; применение санкций, предусмотренных кодексом; составление и ведение национального и районного реестров своих членов; участие в организации квалификационных курсов для своих членов; участие через своих представителей в работе высшего медицинского совета при министерстве здравоохранения; внесение своих предложений по проектам нормативных актов в области здравоохранения.

В силу своей относительно большой численности (по сравнению со стоматологами, фармацевтами), а также в связи со своими профессиональными обязанностями профессиональный союз врачей оказывает наибольшее влияние на политику в сфере здравоохранения. Союз болгарских врачей сохраняет свое единство и по принципу ассоциированного и коллективного членства объединяет много других ассоциаций (Ассоциация врачей общей практики, Ассоциация врачей частной практики, Ассоциация частных медицинских учреждений, Ассоциация медицинских юристов, Ассоциация директоров окружных больниц, Ассоциация руководителей санитарно-эпидемиологических инспекций и др.). В Болгарии зарегистрированы и ассоциации больниц, но все еще не создана национальная структура, объединяющая интересы всех учреждений здравоохранения, которая бы активно участвовала в процессе формирования политики в этой сфере.

3. ЗАКОН ОБ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (1999)

Этот закон устанавливает категории лечебных учреждений: больницы для активного лечения; больницы для долечивания и продолжительного лечения; санатории для реабилитации и продолжительного лечения.

Согласно закону больницы подразделяются по специализации (специализированные, многопрофильные, центры скорой помощи, центры трансфузионной гематологии, диспансеры, социальные институции, хосписы и т.д.) и территориально (районные, областные, межобластные и т.п.).

Следующими этапами стали реформирование первичной медицинской помощи и стоматологических услуг с 1.07.2000 г., а с 1.07.2001 г. — стационарной помощи. Смысл проводимых реформ сводился к обеспечению перехода к договорным отношениям между поставщиками медицинских услуг и НФОМС, а также с коммерческими структурами страхования от болезней, и, как следствие, к трансформации здравоохранения в прибыльный сектор экономики, повышению качества предоставляемых населению медицинских услуг. Иными словами, качественная медицинская услуга — это товар, за который нужно платить, и государство путем обязательного медицинского страхования обеспечивает получение этой услуги населением.

Тем не менее, проведение реформ обнажило ряд проблем, обусловленных, в частности, ранним введением социальной модели медицинского страхования наряду с дефицитом бюджета в сфере здравоохранения. В странах Евросоюза отчисления в сфере здравоохранения составляют 7–8% ВВП, а в Болгарии — около 4%. Выделяемые средства не покрывают всех затрат, что приводит к недофинансированию системы в виде задолженности НФОМС перед лечебными учреждениями за бесплатные препараты, необходимости пациентам доплачивать за услуги, которые НФОМС не может оплатить. Долгое время различные международные организации оказывали, да и продолжают оказывать донорскую помощь Болгарии, в том числе в сфере здравоохранения (Всемирный банк, Международный валютный фонд, Американское агентство по международному развитию), что, впрочем, не может служить решением проблемы нехватки финансирования, а всего лишь является временной помощью при форсированном проведении реформ.

Отсутствие конкуренции в системе медицинского страхования объясняется тем, что монополистом выступает НФОМС со всеми его недостатками. В Болгарии существуют и частные страховые компании, но пока страхование в них не по карману среднему болгарину.

Доминирующее положение врачей при определении политики здравоохранения и распределении ресурсов имеет и негативную сторону и часто ведет к блокированию позитивных изменений, если они затрагивают финансовые интересы Союза болгарских врачей. Следует заметить, что и в самом союзе врачей нет единства, поскольку там врачи общей практики преобладают над узкими специалистами, а их интересы разнятся, иногда кардинально.

Другой проблемой, возникшей с принятием перечисленных законов, является неэффективный механизм защиты прав пациентов. Реформа предусматривала, что именно общественность будет играть основную роль в выборе исполнителей медицинской помощи и в управлении НФОМС. Однако, как часто бывает, она оказалась крайним, а не центральным звеном в цепи поставщики медицинских услуг — пациенты — НФОМС. Помимо недостаточной эффективности самой реформы, это объясняется и незрелостью гражданского общества (беда всех стран бывшего социалистического лагеря), позволяющей власти самой определять стратегию. К счастью, позитив в этом направлении есть: формируются гражданские объединения, они участвуют в диалоге с остальными заинтересованными группами, а это признак развития демократических процессов при принятии решений в сфере здравоохранения.

Конечно, важным фактором, тормозящим процесс реформирования системы здравоохранения, стала коррупция на всех уровнях. Управление средствами, поступающими в лечебные учреждения из бюджета и НФОМС, — достаточно не-
прозрачный процесс. Сохраняется неофициальная плата врачам со стороны пациентов, есть вопросы относительно собственности в фармацевтическом секторе. Потому возникают конфликты интересов при принятии новых законов и поправок к существующим в связи со вступлением страны в Европейский Союз и приведением законодательства Болгарии в соответствие с его прозрачными регуляторными требованиями.

Одним из законов, призванных привнести порядок в систему здравоохранения, должен стать ЗАКОН О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ.

Национальная ассамблея Болгарии отклонила проект нового закона о ЛС и аптеках во втором чтении, одобрив лишь три его главы, и перенесла его повторное рассмотрение на более поздний период. Примечательно, что в первом чтении закон рассматривался еще в августе 2006 г. как требующий адаптации к соответствующим регуляторным актам Евросоюза в связи со вступлением в него Болгарии с 1.01.2007 г., однако даже столь продолжительная отсрочка не помогла преодолеть все разногласия.

Этот закон, состоящий из 296 пунктов и статей, которые объединены в 13 глав, 78 дополнительных и 27 переходных и заключительных декретов, устанавливает классификацию ЛС, правила их регистрации, клинических испытаний, производства и импорта, оптовой и розничной торговли, рекламы, формирование ценовой политики, а также контроля качества и фармаконадзора; определяет категории для соответствующего списка ЛС — списка по фармакологическим группам в соответствии с международными непатентованными наименованиями, исходя из доказательств качества, эффективности, безопасности и фармакоэкономических показателей. В отличие от действующих норм, этот закон предусматривает изменения в классификации ЛС, упрощает процедуры регистрации гомеопатических средств и препаратов растительного происхождения, получения торговых лицензий импортерами, предполагает изменения в ценовой политике и вопросах собственности, устанавливает десятилетний период эксклюзивности данных для оригинальных препаратов.

Камнями преткновения в законопроекте стали 2 вопроса: политика ценообразования на рынке ЛС и вопрос собственности в фармотрасли.

В вопросе регулирования цен предполагается ввести фиксированные (установленные государством) цены на препараты, отпускаемые по рецепту, вместо существующей практики максимальных цен. Такое решение поддерживает Болгарский союз фармацевтов, полагая, что это может защитить фармацевтическую отрасль от деструктивных тенденций, вызванных конкуренцией на рынке ЛС.

Говоря о собственности, закон предусматривает, что собственником фармацевтической фирмы может быть только магистр фармации с минимальным двухлетним стажем работы, владеть аптекой (частной, лечебного учреждения или коммунальной (общинной)) может магистр фармации со стажем от 1 года, а в случае, если количество обслуживаемого населения менее 5 тыс. человек, то фармацевт со средним образованием; собственниками дрогерий (магазинов, торгующих ЛС из списка, утвержденного министерством здравоохранения, различными видами диагностических тестов, а также средствами личной гигиены и косметикой) могут быть любые физические и юридические лица, а руководить — лица с медицинским или фармацевтическим образованием. И это решение также поддерживается Болгарским союзом фармацевтов.

Однако некоторые болгарские аналитики вместе с представителями промышленности считают, что эта поправка противоречит принципам свободного движения капитала в ЕС, а разрешение нефармацевтам быть владельцами аптек просто узаконит уже существующую практику.

В случае прогресса в решении вопроса по принятию закона о ЛС есть перспектива, что и другие поправки, соответствующие регуляторным нормам ЕС, будут приняты. И тогда, при приобретении системой здравоохранения Болгарии устойчивости и стабильности, можно будет наконец-то оценить реальные результаты проведенных реформ. n

По материалам журнала «Scrip»; www.sofiaecho.com; www.mh.government.bg;
www.healthmanagement.ru; communityhealth.com.ua