«Безкровна хірургія. Сучасна концепція гемотрансфузійної терапії»

Під таким девізом у м. Львові наприкінці жовтня 2000 року під егідою Міністерства охорони здоров’я України, Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького та Інституту патології крові та трансфузійної медицини АМН України відбувся Всеукраїнський симпозіум з міжнародною участю. Форум було проведено на високому науково-практичному рівні. Адже серед його організаторів були видатні вчені — президент АМН України, академік О.Ф. Возіанов, голова асоціації хірургів, академік О.О. Шалімов, завідувач кафедри факультетської хірургії Львівського державного медуніверситету, академік М.П. Павловський (голова Оргкомітету) та ін. У роботі симпозіуму також брали участь провідні фахівці з США, Італії, Австрії, Росії, Польщі та Латвії, серед яких були Генеральний секретар NATA (мережі новітніх трансфузійних альтернатив), директор Центру безкровної хірургії клініки Інглвуд (Нью-Джерсі, США) професор А. Шандер, Президент Європейської школи трансфузійної медицини (Італія), професор У. Россі, директор Гематологічного наукового центру РАМН (Росія), академік А.І. Воробйов та ін.

Надзвичайно великий інтерес науковців та практичних лікарів до цього симпозіуму засвідчує наступний факт. Організатори розраховували на те, що в роботі симпозіуму візьмуть участь не більше ніж 500 делегатів з усіх регіонів України та з-за кордону. Однак у перший день роботи було зареєстровано 720 делегатів! Такий високий інтерес медичної громадськості до питань безкровної хірургії свідчить, що Всеукраїнський симпозіум був саме на часі.

«Однією з визначних наукових подій та яскравих прикмет ХХ сторіччя стало відкриття груп крові та подальший бурхливий розвиток трансфузіології. Проте на порозі ХХІ сторіччя внаслідок змін, які виникли у світі, повстало завдання переглянути, здавалося б, усталені канони медицини. Гемотрансфузія, яка стала найбезпечнішою процедурою за всю історію використання, водночас не позбавлена ризику передачі важких інфекційних захворювань, виникнення серйозних, часом фатальних, ускладнень. Одним із шляхів вирішення проблеми є обмеження (курсив автора) застосування крові та її дериватів, пошук (курсив автора) трансфузійних альтернатив. Мета 1-го Всеукраїнського симпозіуму «Безкровна хірургія. Сучасна концепція трансфузійної терапії» — згуртувати медичних працівників різних спеціальностей для опрацювання нових підходів до вирішення цієї проблеми» — ці слова наведені у преамбулі до збірника наукових праць учасників симпозіуму.

Програма симпозіуму передбачала обговорення теоретичних аспектів періопераційної анемії, обмін досвідом проведення безкровних операцій, застосування різних методів збереження крові, нових технологій в анестезіології, хірургії, використання фармакологічних засобів для обмеження крововтрати, а також юридичних та морально-етичних аспектів безкровних операцій.

СПОЧАТКУ ПРО ТЕРМІНОЛОГІЮ

Деякі делегати симпозіуму пропонували замість терміну «безкровна хірургія» вживати термін «хірургія без використання чужої крові». Однак більшість фахівців широко застосовують термін «безкровна хірургія», що відображає комплекс заходів, спрямованих на зменшення кровотеч хірургічними методами та фармакологічними засобами, а також уникнення трансфузії донорської цільної крові або її основних фракцій (еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми тощо). Чим зумовлене намагання фахівців уникнути використання донорської крові? Для цього слід розглянути деякі статистичні дані.

За останні роки у Північній Америці внаслідок трансфузії донорської крові 4% реципієнтів було інфіковано ВІЛ. Серед хворих на гемофілію, яким проводили багаторазову трансфузію донорської крові, цей показник становив 80%, що зумовлено певними особливостями ВІЛ-інфекції та методами її лабораторної діагностики. Оскільки вартість використання методики прямого виявлення ВІЛ є надто високою, в клінічній практиці зазвичай використовують діагностикуми, які виявляють антитіла у крові ВІЛ-інфікованої особи. Суттєвим недоліком цих тест-систем є те, що з їх допомогою можна виявити антитіла лише тоді, коли вони продукуються імунокомпетентними клітинами у значних кількостях. Встановлено, що принаймні протягом 2 міс після інфікування антитіла до ВІЛ не виявляються. Тому кров ВІЛ-інфікованого донора, визначена за допомогою тест-системи як ВІЛ-негативна, стає потенційно небезпечною в разі її використання.

Як зазначив директор Інституту патології крові та трансфузійної медицини АМН України, д-р мед. наук В.Л. Новак, інфікованість населення України ВІЛ набуває загрозливих масштабів. В останні роки неухильно зростає рівень поширення ВІЛ-інфекції серед донорів. В окремих областях України він становить майже 500 інфікованих на 100 тис. донацій (здавання крові). При цьому в 1998 році середній показник в Україні дорівнював 69,8 інфікованих на 100 тис., а у 1999 році — 85,3 на 100 тис. донацій. Слід зауважити, що в індустріально розвинених країнах Європи цей показник звичайно становить близько 4 на 100 тис. донацій. До речі, в Росії у порівнянні з Україною показники ВІЛ-інфікованості донорської крові ближчі до таких у Європі. Крім того, серед потенційних донорів спостерігається високий рівень інфікування вірусами гепатиту В та С. Особливо небезпечним при цьому є вірус гепатиту С, оскільки він здатний спричинити цироз та первинний рак печінки (до 20% випадків інфікування).

Міністерство охорони здоров’я своєчасно відреагувало на несприятливу ситуацію стосовно гемотрансфузій. В «Інструкції із застосування компонентів крові» (затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України № 164 від 05.07.1999 р.) зазначено, що використання цільної донорської крові неприпустиме. Директор Гематологічного наукового центру РАМН (Росія), академік А.І. Воробйов стверджує, що нема жодних показань для переливання «теплої крові», тобто прямої гемотрансфузії від донора реципієнту, оскільки така кров не тестована на наявність небезпечних вірусів.

У сучасній трансфузіології існує великий вибір альтернативних інфузійних лікарських засобів — електролітних і колоїдних. Серед цих препаратів найбільш поширеними є складний розчин молочнокислого натрію, Сорбілакт, Реосорбілакт (які містять електроліти в комбінації з іншими засобами), препарати, до складу яких входять гідроксиетилкрохмаль або декстран тощо. Застосовують також альбумін людський у формі розчину або у складі комбінованих препаратів поліфункціональної дії. Цінність цих лікарських засобів полягає в тому, що до їх складу входить натрію лактат, який нормалізує кислотно-основну рівновагу крові. Однак слід зауважити, що вартість препаратів альбуміну досить висока і їх необхідно застосовувати у випадках значної гіпоальбумінемії. З огляду на широкий асортимент плазмозамінників запропоновано нову концепцію трансфузійної медицини. Так, вважають, що у разі легкої крововтрати нема потреби вливати основні компоненти крові. Можна обмежитися введенням ізотонічного розчину натрію хлориду. У разі крововтрат середньої важкості деякі фахівці рекомендують починати лікування з інфузій ізотонічного розчину натрію хлориду для поповнення втраченої інтерстиціальної та внутрішньосудинної рідини. Потім затосовують «волемічні препарати» — колоїдні плазмозамінники. У разі важких крововтрат до цього додають фактори зсідання крові, препарати заліза та еритропоетин.

Значну увагу на симпозіумі було приділено питанню реінфузії власної крові, котра вилилася в рану, та аутогемотрансфузії — тобто створення запасу й трансфузії власної крові. Законодавчо передбачена можливість створення запасу і зберігання власної крові та (або) її компонентів, а також крові та (або) її компонентів, отриманих від інших донорів за особистий рахунок (Постанова Кабінету Міністрів № 340 від 14 квітня 1997 р.). Створення банку власної крові або її компонентів, зданих заздалегідь для власних потреб, набуло поширення в багатьох країнах світу. Як зазначалося у доповідях, незаперечною перевагою аутокрові є виключення можливості інфікування. Крім того, альтернативне лікування крововтрат може включати, крім аутокрові, плазмозамінників та препаратів заліза, такі лікарські засоби, як еритропоетин, десмопресин, етамсилат тощо. Перспективним вважається використання перфторану, здатного переносити кисень до периферійних тканин. Як зазначив д-р мед. наук В.Л. Новак, необхідно пам’ятати, що трансфузію компонентів і препаратів донорської крові можна здійснювати хворому тільки за його згодою. Він має знати, чим загрожує йому відмова від застосування гемотрансфузійних засобів, разом з тим його слід інформувати про можливі несприятливі наслідки такого лікування. Це є вимогою Міжнародної конвенції про права людини та «Основ законодавства України про охорону здоров’я», прийнятих Верховною Радою (№ 2801–XII від 19.11.1992 р.).

Значний інтерес виявили присутні до серії доповідей професора А. Шандера — директора Центру безкровної хірургії клініки Інглвуд (США). Він зазначив, що практично у кожному випадку переливання крові або її фракцій (еритроцитарної маси, плазми) спостерігається той чи інший ступінь імуносупресії. На сьогодні результати багатьох досліджень свідчать, що гемотрансфузія призводить до несприятливого перебігу та передчасного рецидивування низки злоякісних новоутворень. Професор А. Шандер повідомив, що показник 5-річної виживаності пацієнтів, яким проводили радикальне хірургічне втручання у зв’язку з раком прямої кишки без гемотрансфузії, істотно перевищував такий у хворих, яким виконували гемотрансфузію (59 проти 33%), що може бути обумовлено імуносупресивним ефектом перелитої крові. За його словами, інші дослідники під час обстеження 232 хворих на саркому м’яких тканин кінцівок виявили тісну позитивну кореляцію між проведеною гемотрансфузією та розміром пухлини.

Подібні наслідки гемотрансфузій спостерігаються не лише у разі онкологічної, але й іншої соматичної патології, що зазначив професор А. Шандер. Гемотрансфузія, проведена на тлі політравматичного ушкодження, спричинює зростання частоти інфекційних ускладнень та загальної захворюваності порівняно з пацієнтами, яким вливання крові не здійснювали. Виявлено прямий зв’язок між кількістю влитої крові та частотою розвитку ускладнень.

Багато фахівців вважають за доцільне вливати еритроцитарну масу для поліпшення транспорту кисню до периферійних тканин. Для більшості делегатів були справжньою несподіванкою наведені професором А. Шандером результати досліджень. Він зазначив, що консервована кров має незначну киснево-транспортну здатність. Для того щоб гемоглобін віддав тканинам кисень, потрібна відповідна концентрація такої сполуки, як 2,3-дифосфогліцерат. Під час консервації крові або еритроцитарної маси кількість цієї сполуки різко зменшується. Тому гемоглобін, хоч і приєднує кисень, але не віддає його тканинам. Рівень 2,3-дифосфогліцерату в перелитих еритроцитах відновлюється не раніше ніж через 24–30 год і лише після цього гемоглобін набуває киснево-транспортної здатності. Тому перелита кров незначно покращує транспорт кисню до периферійних тканин.

Загалом, зберігання еритроцитів у консервуючому середовищі призводить до метаболічних, біохімічних та молекулярних змін в еритроцитах, які отримали назву «ушкодження, спричинені зберіганням» («storage lesion»). Порушення цілості мембран еритроцитів може призвести до гемолізу. Під час консервації еритроцитів відбувається накопичення ліпідів у середовищі зберігання. Ці зміни можуть бути наслідком ушкодження цілості мембрани з наступним вивільненням ліпідів та інших складових еритроцитів у середовище зберігання.

З огляду на несприятливі ефекти вливання крові та її компонентів Національний Інститут Здоров’я США в 1988 році ввів поняття «альтернативні засоби». Засоби, доступні на сьогодні, включають фармакологічні стимулятори продукції гемоглобіну, перед- та періопераційне аутодонорство, нові неінвазивні хірургічні методики, нові коагуляційні методики, розподіл складних хірургічних втручань на етапи, гостра нормоволемічна гемодилюція без інтраопераційного зберігання крові, профілактика анемії. Надзвичайно перспективним виявилося використання методики, за допомогою якої безперервно можна забирати кров, що вилилася в рану, очищувати її центрифугуванням та реінфузувати її в кровоносну систему пацієнта, який втратив цю кров.

З дуже цінною інформацією на симпозіумі виступила завідувач кафедри анестезіології та реаніматології Дніпропетровської державної медичної академії, професор Л.В. Новицька-Усенко. Вона поділилася клінічним досвідом використання перфторану у комплексі інфузійно-трансфузійної терапії у 204 хворих. Перфторан починали використовувати у разі крововтрати, об’єм якої перевищував на 20% належний об’єм циркулюючої крові. Аналіз одержаних результатів засвідчив, що введення перфторану поліпшує дифузію кисню через альвеолокапілярну мембрану. Під впливом перфторану протягом 5 діб з моменту його введення збільшувалося надходження кисню до тканин організму.

Нові технології та фармакологічні препарати, безумовно, змінять трансфузійну тактику у майбутньому та сприятимуть зниженню ризику розвитку ускладнень, обумовлених алогенними трансфузіями. Використання рекомбінантного гемоглобіну та перфторвуглеводів нового покоління допоможуть розширити межі безпеки для пацієнтів із гострою анемією. Як наголосив професор А. Шандер, гемодилюція за допомогою штучних носіїв кисню може замінити використання консервованої крові для лікування пацієнтів хірургічного профілю. Сьогодні безкровна хірургія належить до найбільш раціональних методів лікування.

В.М. Маргітич, канд. мед. наук


Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*