Клинико-экономические исследования

Эта статья открывает цикл публикаций, посвященных вопросам фармакоэкономических исследований. Актуальность темы определяется тем, что в связи с появлением на фармацевтическом рынке большого количества препаратов у медицинских работников появилась возможность выбора оптимальной терапии с точки зрения фармакоэномомической оценки.

Клинические исследования препарата, проводимые фармацевтическими компаниями, не могут считаться завершенными даже после одобрения регулирующими органами. Это лишь толчок к разработке новых рецептурных форм и дозировок. Потребуются дополнительные клинические исследования, целью которых является поиск необходимых аргументов в пользу широкого применения лекарственного средства.

В настоящее время руководителям различных органов здравоохранения требуются данные, демонстрирующие соотношение стоимость/эффективность, или сравнение рыночной стоимости препарата и альтернативных курсов лечения.

Учреждения здравоохранения, а также некоторые ведомства, отвечающие за политику ценообразования (например, в Австралии), требуют представления данных об эффективности или рыночной стоимости лекарственного средства по сравнению с альтернативными методами лечения. Это относительно новая сфера клинических исследований.

Типы постмаркетинговых исследований. Клинические испытания IIIb фазы могут проводиться после того, как в регулирующие органы подано заявление для получения одобрения лекарственного средства, но перед получением самого одобрения. Цель испытаний в этой фазе — подготовка документов, представляемых в регулирующие органы, и/или оказание поддержки организации рынка сбыта лекарственного средства. Она может включать сравнительные исследования лекарственных средств основных конкурентов, определение механизма действия лекарственного средства или его фармакокинетического профиля. Дополнительные исследования должны быть тщательно спланированы еще до подачи заявления на регистрацию препарата.

После того как было получено одобрение «препарата-кандидата», фармацевтические фирмы приступают к постмаркетинговым исследованиям или к испытаниям IV фазы. Их проводят маркетинговые и медицинские подразделения фармацевтической компании с целью поддержки применения данного препарата. Чаще всего эти исследования включают:

• сравнительные исследования продукта фирмы и основных конкурирующих лекарственных средств;

• сравнительный анализ рецептурных форм (например, таблетки по сравнению с  суспензией) и дозировок;

• исследования влияния препарата на уровень качества жизни (QoL);

• анализ взаимодействия существующего метода лечения с сопутствующим.

Обычно на проведение таких клинических исследований не требуется получения одобрения разрешительных инстанций. Однако персонал, предоставляющий медицинские услуги, при назначении данного препарата пациенту или внесении его в формулярный список уделяет особое внимание результатам клинических исследований.

Экономика здравоохранения. Данные результатов исследований. Процесс разработки лекарственного средства на ранних и поздних этапах исследований направлен не только на получение данных о безопасности и эффективности, но и на обоснование целесообразности лечения с точки зрения экономики здравоохранения и удовлетворения потребностей пациентов и т.д.

Стимул для этих исследований:

• акцент на получение высоких результатов лечения данным препаратом при малых затратах;

• оказание помощи больным, недостаточно обеспеченным медицинской помощью;

• наличие более эффективного лекарственного средства;

• влияние на общий уровень качества жизни (QoL).

Клинические исследования — лишь один из способов получения такой информации, но не всегда он самый быстрый и эффективный. Альтернативные методы включают компьютерное моделирование, ретроспективный анализ данных или комбинацию этих методов с клиническими исследованиями.

ПРОВЕДЕНИЕ НАУЧНЫХ РАБОТ СОВМЕСТНО С РАЗЛИЧНЫМИ ЛЕЧЕБНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

Другим направлением клинических испытаний, спонсируемых фармацевтическими фирмами, является проведение научных исследований совместно с различными организациями здравоохранения. Такой тип научных исследований может быть полезен для этих организаций при разработке основополагающих принципов клинической практики или курсов лечения. Исследования лучше всего проводить в научно-исследовательских центрах, регулирующих медицинское обслуживание, так как эти организации могут быть особенно заинтересованы в получении демографических данных об участниках исследований.

Научный анализ исходов (Outcomes Research/OR) выводит проблему изыскания и разработки лекарственного средства за рамки традиционных вопросов эффективности и безопасности. Он переводит ее в плоскость стоимости лечения для общества, учреждений здравоохранения и потребителей.

Научное направление по оценке денежной стоимости. Правительства почти всех стран в определенной форме регулируют производство и распространение фармацевтической продукции.

Некоторые глобальные тенденции в здравоохранении способствуют развитию интереса к научному анализу исходов лечения. Так, повышение стоимости услуг здравоохранения вынуждает медицинские учреждения снижать собственные затраты. В итоге вопрос о стоимости услуг напрямую зависит от решения вопроса их эффективности. Так, недавно в России был принял отраслевой стандарт (ОСТ 91500.14.0001-2002) «Клинико-экономические исследования. Общие положения», который возник в ответ на повышение стоимости медицинских услуг.

Правительства развитых стран компенсируют определенную часть стоимости лекарственных средств, отпускаемых по рецептам. Аргументом в пользу государственных субсидий служит такая точка зрения: во-первых, жизненно необходимые лекарственные средства должны быть доступны не только тем, кто имеет возможность за них заплатить; во-вторых, поскольку в лечении (особенно инфекционных заболеваний) заинтересовано общество в целом, оно должно быть доступно всем.

Система субсидий требует составления перечня лекарственных средств, подлежащих субсидированию и ценовому контролю. Общим критерием для включения препаратов в такой перечень является их клиническая эффективность. В то же время считают, что экономическая оценка — необходимое условие организации эффективного финансирования и обеспечения не только производства отдельных лекарственных средств, но и всего рынка лекарственных препаратов. Даже в странах, где уже давно существует система государственного медицинского страхования, в сфере медицинского обслуживания настойчиво звучат требования предоставить обоснование стоимости медицинских услуг (клинические, экономические и гуманистические параметры).

Все чаще рассматриваются вопросы, касающиеся соотношения стоимости лечения и длительности периода его эффективности. В ряде стран виды лечения, стоимость которых не просчитана, не оплачиваются.

Например, в Австралии и Канаде прежде чем какое-либо лекарственное средство будет включено в перечень средств, подлежащих денежной компенсации, необходимо предоставить данные научного анализа результатов (Outcomes Research/OR) по его применению.

Вероятно, такая практика получит развитие и в других странах. Кроме того, если раньше врачи действовали прежде всего в соответствии с маркетинговой информацией о приоритетных потребностях пациентов, поступающей от фармацевтических компаний, то сейчас они вынуждены учитывать предписания программ медицинского обслуживания или программ, спонсируемых государством.

Научный анализ результатов применения лекарственного средства концентрирует внимание на решении вопроса: во что обходится пациенту, медицинскому учреждению и/или обществу желаемый результат лечения? Это называется экономикой здравоохранения, фармакоэкономикой и анализом денежной стоимости лечения. Используется также понятие «научный анализ исходов».

Фармакоэкономическая оценка опирается на знание эффективности оцениваемых лекарственных средств. Эту информацию можно получить на основании имеющихся клинических или эпидемиологических данных. Предпочтительнее использовать результаты крупных контролируемых рандомизированных клинических исследований, проводимых параллельно с экономической оценкой.

При контролируемых клинических исследованиях пациентам назначают один из альтернативных вариантов лечения. Объективные данные о состоянии здоровья пациентов собирают перед лечением и после него. Затем альтернативные лекарственные средства сравнивают в целях выявления различий в их действии на здоровье пациентов. Параллельно можно собирать и экономическую информацию о пациентах этой группы, что позволяет сравнить терапевтические и экономические результаты применения альтернативных лекарственных средств и медицинских технологий.

Целью экономической оценки является определение отношения эффективности и стоимости альтернативных путей лечения. Эта цель основана на том, что из-за ограниченности в средствах необходимо выбрать способ действий с максимально положительным результатом: если два варианта лечения по стоимости эквивалентны, необходимо избрать тот, который обеспечит лучшие результаты.

На первом этапе оценки определяют цель исследования, что позволяет структурировать оценку таким образом, чтобы выявить наиболее эффективный путь достижения поставленной цели. Кроме того, детализация исследуемой проблемы помогает уяснить точку зрения исследователя. Если исследование осуществляется для министерства финансов, основной интерес представляют экономические аспекты, а не эффективность лечения. Если же оно выполняется для министерства здравоохранения, то указанные акценты необходимо поменять местами. Мнение пациентов о стоимости и эффективности лечения может отличаться от мнения руководителей органов здравоохранения и клиницистов. Оценка стоимости и эффективности лечения должна учитывать влияние лекарственного средства на общество в целом, но это не всегда представляется возможным.

По своей научной значимости фармакоэкономические исследования отличаются от контролируемых клинических испытаний и поэтому должны иметь четко очерченную область практического применения (т. е. иметь конкретного заказчика), иначе их проведение теряет смысл.

СОСТАВЛЕНИЕ ПЕРЕЧНЯ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В основе любой экономической оценки лежит сравнение альтернативных вариантов. Ценность такого подхода зависит от правильности их выбора. Нередко приходится анализировать новые технологии или виды лечения. В таких случаях важно, чтобы была выбрана соответствующая база сравнения. В большинстве случаев используют технологию, которую новый метод лечения с наибольшей вероятностью заменит (например, используемое в настоящее время лекарственное средство или показания, при которых лекарственные средства ранее не применялись). При этом особенно важно, чтобы анализ нового средства проводился параллельно с применением наиболее подходящего(их) в данной ситуации альтернативного(ых) лекарственного(ых) средства(в) (клинически релевантного) и чтобы альтернативное(ые) лекарственное(ые) средство(а) являлось(ись) наилучшим(и) в существующей лечебной практике.

ОЦЕНКА СТОИМОСТИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Основная часть работы по экономической оценке лекарственного средства состоит в анализе его стоимости и терапевтической эффективности. Существуют три самостоятельных этапа анализа:

• составление перечня;

• исследование;

• оценка.

Составление перечня всех издержек и терапевтических эффектов лекарственного средства позволяет выявить наиболее важные из них. Во многих случаях масштабы исследования должны быть ограничены рассмотрением издержек и последствий только для системы здравоохранения. В других случаях рамки рассмотрения могут быть шире.

Экономисты обычно группируют различные виды издержек, согласно сферам их действия, на несколько категорий.

КАТЕГОРИИ ИЗДЕРЖЕК ПРИ ЭКОНОМИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

Прямые издержки, направленные на медицинское обслуживание:

• прямые издержки, возникшие в связи с лечением (лекарственные средства, процедуры, пребывание в больнице и т.д.);

• издержки, вызванные побочными эффектами лечения.

Прямые издержки, связанные с медицинским персоналом:

• транспортировка;

• обеспечение деятельности врачей, медсестер и вспомогательного персонала;

• медикаментозное лечение.

Прямые издержки, не связанные с медицинским обслуживанием:

• специальные издержки, направленные на обучение;

• издержки, направленные на  социальное обеспечение.

Косвенные издержки:

• потери при снижении производительности труда;

• косвенные потери больного, его родственников и близких, обусловленные болезнью (временные и материальные).

Прямые издержки, направленные на медицинское обслуживание, — это затраты на систему здравоохранения. Их легче всего выявить и оценить. Пациенты и члены их семей могут столкнуться с издержками в связи с лечением, если, например, им приходится платить за лекарственные средства или ухаживать за больным дома. Эти издержки учитываются не всегда, однако если их игнорировать, то существует возможность принятия решений, которые повлекут за собой еще большие финансовые расходы для пациентов и их семей. И хотя это сократит нагрузку на бюджет здравоохранения, такое смещение издержек может оказаться неэффективным с социальной точки зрения.

Другим источником искажения объема затрат является отсутствие учета издержек, возникающих за пределами сектора здравоохранения. Они могут включать затраты, покрываемые за счет бюджетов социального обеспечения, жилищного строительства и образования. При полной оценке такие издержки необходимо обязательно учитывать.

Учет косвенных издержек является более сложной и противоречивой задачей. Они определяются как потери на производстве в период лечения в связи с временной нетрудоспособностью.

Включение этих издержек означает, что работающие представляют большую ценность для общества. Это может навести на мысль о том, что лечение работающей части населения более приоритетно, чем неработающей. Возможность такой дискриминации заставила некоторых экономистов выступить против учета производственных потерь.

Результаты медицинского обслуживания или последствия лечения могут быть также распределены по категориям. Ниже представлены классификация и примеры, соответствующие широкому набору методов экономической оценки лекарственного средства, применяемых при анализе:

• минимальных затрат или всех издержек;

• затрат и эффективности;

• затрат и полезности;

• затрат и результатов.

Более подробно указанные виды исследований будут рассмотрены в следующих публикациях. Принятие решения об использовании соответствующего метода определения результатов зависит от характера исследуемой проблемы и сравнимости анализируемых возможностей воздействия лекарственного средства на здоровье пациентов.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Эффективность, измеряемая в натуральных единицах, например:

• снижение артериального давления;

• сокращение времени лечения;

• сохраненные годы жизни;

• сохраненные жизни.

Полезность лекарственного средства, измеряемая в параметрах полезности, например:

• эквивалентные годы здоровья (HYEs — healthy year equivalents);

• годы возвращенной трудоспособности (DALYs — disability adjusted life years);

• возвращенные годы полноценной жизни (QALYs — quality adjusted life years).

Следующим шагом после составления перечня наиболее важных издержек и показателей эффективности лекарственного средства является их измерение.

Обычно для измерения затрат и результатов терапии используют такие натуральные показатели, как дозировка лекарственных средств, время ухода, выраженное в часах, и др.

Полученные показатели требуют оценки. Для этого нередко используют средневзвешенные рыночные цены, которые, по нашему мнению, достаточно точно отражают дополнительные издержки. Большую трудность представляет оценка нерыночных ресурсов, таких как время, потраченное родственниками на уход за пациентом.

ИНФЛЯЦИЯ И ДИСКОНТИРОВАНИЕ

Для оценки ресурсов при экономическом анализе лекарственного средства важно использовать наиболее подходящий метод измерения. Обычно применяют финансовые показатели, однако при этом следует учитывать инфляцию и различную продолжительность лечения. Это важно в том случае, если издержки и прибыль «разнесены» по времени или лечение длится более года.

Инфляция влияет на финансовые показатели, касающиеся ресурсов, но не изменяет дополнительных издержек на них. Для учета ее искажающего влияния экономисты оценивают ресурсы в «реальном» выражении после корректировки с учетом инфляции и дают оценку издержек на базе годовых расчетов. Это означает, что цены, указанные для предыдущих или последующих лет, корректируются с учетом инфляции для получения сопоставимых показателей. Корректировка позволяет проводить соответствующий сравнительный анализ стоимости ресурсов.

Экономисты считают, что в будущем издержкам и прибылям следует придавать меньшее значение, учитывая временные предпочтения общества. Процедура оценки будущих издержек и прибылей называется дисконтированием. В общих чертах оно состоит в подсчете чистой современной стоимости (NPV — net present value), исходя из которой издержки и результаты, фиксируемые каждый год, дисконтируются обратно к их нынешней стоимости при помощи ставки годового процента (дисконта).

Дисконтирование в некоторой степени более сложная процедура, чем корректировка с учетом инфляции. Дисконтирование важно потому, что не все издержки и прибыли реализуются одновременно. Ведь людям не все равно, когда вносить платежи или получать прибыль. Прибыль они предпочитают получить немедленно, в то время как платеж стараются отложить вместо того, чтобы уплатить наперед.

Очень часто при врачебном вмешательстве издержки и прибыль реализуются в разное время. Например, затраты на гипотензивные препараты осуществляются сейчас, а прибыль от сокращения количество случаев инсультов и инфарктов миокарда может быть получена только в будущем. Аналогичным образом фармацевтические компании вкладывают значительные средства в разработку новых препаратов, но прибыль от них получают только спустя несколько лет.

Существуют различные мнения о том, какую дисконтную ставку следует использовать. В Австралии, например, предлагается ставка в размере 5%, английское казначейство рекомендует 6%. При экономических оценках лекарственных средств, как правило, практикуется проверка чувствительности результатов к различным дисконтным ставкам. Обсуждается также вопрос о самой необходимости дисконтировать результаты деятельности сферы медицинского обслуживания, поскольку они, по сути, не являются рыночным товаром. Так, мы не можем отдать год жизни теперь, чтобы получить дополнительные годы в будущем. В Министерстве здравоохранения Великобритании считают, что результаты деятельности этого ведомства не должны дисконтироваться, тогда как австралийское правительство придерживается противоположного мнения. В интересах более точной оценки эта неопределенность (следует ли дисконтировать эту сферу деятельности или нет) должна быть исследована в рамках анализа чувствительности доверительного интервала значений нормы дисконтирования, который является предпоследним этапом экономической оценки.

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ

На заключительном этапе следует использовать полученную информацию для принятия решения. При этом можно руководствоваться различными подходами, но обычно применяют два главных варианта:

1. Одно из лекарственных средств-претендентов дешевле и дает лучшие результаты, чем его конкурент. Такой претендент может рассматриваться как превосходящий конкурентов с экономической точки зрения.

2. Другое лекарственное средство-претендент дешевле, но менее эффективно, чем его конкурент. В таких случаях должны быть рассчитаны дополнительные (маргинальные) расходы на достижение результата. Затем необходимо оценить, адекватны ли дополнительные издержки этому результату.