КАПОТИАЗИД-КМП Компромисс или необходимость?Мнение эндокринолога

Александр Щербак, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца

Распространенность АГ у больных СД в  2 раза выше чем в общей популяции. Согласно данным литературы, заболевание возникает у 30–65% пациентов с СД, что обусловлено многочисленными патогенетическими факторами: гиперинсулинемией, атеросклерозом, гиперосмолярностью, ожирением и  нефропатией. При АГ происходит ускоренное развитие макро- и микрососудистых осложнений, она также является наиболее существенным фактором риска развития инсульта и ИБС. Доказано, что смертность среди пациентов без СД при уровне систолического артериального давления (АД) 160–179 мм рт. ст. составляет 56 на 10 тыс. населения в год, при СД и таком же уровне АД показатель смертности в результате сердечно-сосудистой патологии в 3 раза выше — 159 на 10 тыс. населения [2, 4, 6, 8–11].

Развитие АГ у больных СД непосредственно связано с повышением резистентности периферических сосудов. Инсулинорезистентность при СД II типа сочетается с дислипидемией, механизмами, способствующими образованию тромбов, гиперурикемией и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Выделяют две основные формы заболевания — симптоматическую (в том числе нефрогенную) и  эссенциальную. У больных СД часто развивается симптоматическая АГ при наличии диабетической нефропатии.

Европейской группой по изучению СД представлены показатели АД при компенсации СД (табл. 1).

Таблица 1

Показатели компенсации СД

Согласно рекомендациям по  вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД (Американская ассоциация сердца, 1999), всем больным при АД более 135/85 мм рт. ст. необходимо изменить образ жизни (уменьшить массу тела, повысить физическую нагрузку, ограничить потребление алкоголя и  соли). Если через 3 мес АД выше 140/90 мм рт. ст. или исходные показатели диастолического АД превышают 100 мм рт. ст., целесообразно начать индивидуальную медикаментозную терапию [7].

Результаты многолетнего классического исследования UKPD5 убедительно доказали важность жесткого контроля АД путем назначения антигипертензивных препаратов. Среди пациентов с более низким АД достигнуто снижение общей смертности на 32%, частоты развития всех осложнений СД — на 24%, инсульта — на 44%, инфаркта миокарда — на 21%, сердечной недостаточности — на  56%, микрососудистых осложнений — на 37%. Таким образом, при эффективном снижении АД у пациентов с СД значительно снижается риск развития заболеваний, обусловленных поражением крупных артериальных сосудов, а также предотвращается развитие и прогрессирование специфических, характерных только для больных СД, осложнений — микроангиопатий. При длительной антигипертензивной терапии у больных СД, помимо особенностей ее лечебного эффекта, важно также учитывать и метаболические эффекты [5].

Первоначальный выбор тактики медикаментозного лечения АГ часто выполняет критическую роль в дальнейшей судьбе пациента. Удачный выбор — залог высокой эффективности лечения, неудачный — обусловлен отсутствием контроля АД и/или несоблюдением назначений врача. Выбор начальной схемы медикаментозной коррекции АГ остается эмпирическим. В настоящее время рекомендуют использовать два принципиальных подхода к лечению АГ [3]: последовательная монотерапия до выбора эффективного и хорошо переносимого ЛС с  дальнейшей комбинированной терапией в режиме последовательного назначения препаратов; использование постоянных комбинаций антигипертензивных ЛС. Оба подхода имеют преимущества и недостатки. По современным представлениям о патогенезе АГ привлекают внимание постоянные комбинации ЛС в низких дозах [3, 8], позволяющие повысить эффективность лечения и снизить риск возникновения нежелательных явлений, а следовательно, оптимизировать терапию у большинства пациентов с различной сопутствующей патологией.

В связи с этим повысился интерес к  препарату КАПОТИАЗИД-КМП, соответствующему всем этим требованиям. КАПОТИАЗИД-КМП — комбинация высокоэффективных антигипертензивных ЛС в  низких дозах — ингибитора АПФ каптоприла (50 мг) и  тиазидного диуретика гидрохлоротиазида (12,5 мг), которые являются стандартными средствами первой линии, применяемыми в терапии АГ. Поэтому вполне целесообразно рассматривать возможность использования данного препарата у больных СД с  учетом некоторых фармакологических особенностей ЛС, входящих в его состав, являющихся установленной рациональной комбинацией [3].

Каптоприл — представитель класса ингибиторов АПФ — эффективных и перспективных ЛС, применяемых при лечении пациентов с АГ обеих форм и препаратами выбора при лечении АГ у больных СД [13, 14]. При использовании данных препаратов возможно повышение чувствительности к экзогенному инсулину, нормализуется липидный обмен, снижаются риск возникновения ИБС [1, 12, 13], клубочковое фильтрационное давление и  уровень микроальбуминурии. Считают, что ингибиторы АПФ проявляют нефро- и  кардиопротекторный эффект.

Дискуссионным является вопрос о возможности использования тиазидных диуретиков у больных СД, поскольку эти ЛС проявляют один из фармакологических эффектов — снижают секрецию инсулина [3, 8]. При применении тиазидных диуретиков улучшается прогноз заболевания у пациентов с АГ и, несмотря на нежелательные метаболические эффекты, противопоказаний к их использованию нет [8]. Их можно применять в тех случаях, когда неприменение может нанести более существенный вред, чем предположительные биохимические изменения, наблюдаемые при объемзависимой АГ. Следует также отметить, что данные о влиянии тиазидных диуретиков на  повышение частоты развития нарушений углеводного обмена не подтвердились, так как доза гидрохлоротиазида, которая теоретически может вызвать эти нарушения, составляет 50–100 мг/сут [8].

В комплексном препарате КАПОТИАЗИД-КМП вышеуказанные антигипертензивные ЛС содержатся в минимальных эффективных дозах, что выражается в рациональном соотношении (4 (каптоприл) : 1 (гидрохлоротиазид)). Это обеспечивает быстрый и продолжительный эффект и имеет ряд преимуществ вследствие синергизма (рисунок; табл. 2).

Рисунок. Синергизм препарата КАПОТИАЗИД-КМП

Таблица 2

Преимущества использования комбинации каптоприла и гидрохлоротиазида при лечении АГ

Таким образом, для активной стабилизации и достижения эффективного контроля такого важного показателя стабилизации СД, как АД, обоснованным является применение рациональных комбинаций ЛС. Одной из таких комбинаций является отечественный препарат КАПОТИАЗИД-КМП, включающий минимальные эффективные дозы каптоприла и  гидрохлоротиазида, что, с одной стороны, позволит избежать присущих этим препаратам негативных реакций, а с другой — за счет синергизма добиться быстрого и продолжительного лечебного эффекта. Адекватный мониторинг углеводного обмена и  мероприятия, направленные на поддержание его физиологического уровня существенно повысят безопасность и надежность длительного амбулаторного применения препарата КАПОТИАЗИД-КМП.

А.В. Щербак, кандидат медицинских наук,
доцент кафедры эндокринологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца

Фото Евгения Кривши

* Четвертое сообщение. Предыдущие сообщения см. «Еженедельник АПТЕКА», № 23 (344) от 10 июня 2002 г.; № 28 (349) от 15 июля 2002 г.; № 42 (363) от 28 октября 2002 г.