Новые разработки в наружном лечении атопического дерматита

В структуре дерматологической заболеваемости заметное место занимают заболевания неинфекционные, а, следовательно, в основном невыясненной этиологии. Накопленные сведения об этих заболеваниях свидетельствуют о генетической природе большинства из них, о несомненной роли в их частоте и утяжелении течения измененных факторов окружающей среды. Лидируют среди заболеваний кожи аллергодерматозы. С каждым годом повышается распространенность такого хронического заболевания кожи, как атопический дерматит (АД). Согласно современным сведениям распространенность АД среди детей составляет 5–20%, а среди взрослых — 2–10% [1]. Самые высокие показатели заболеваемости АД отмечают в урбанизированных регионах. АД — это наследственное заболевание, имеющее хроническое течение, с определенной возрастной динамикой, характеризуется экзематозными и лихенифицированными высыпаниями, аномалиями клеточного иммунитета в коже с дисрегуляцией Т-клеточного звена и гиперчувствительностью к иммунным и неиммунным стимулам.

Сложность клинической диагностики АД включает и непростую дифференциальную диагностику, и частоту осложненных форм, и тонкость подбора системной, и, в наибольшей степени, наружной терапии, учитывающей индивидуальные особенности кожи больного, вариации терапии в этапном лечении. Поэтому необходимо напомнить современные сведения об АД, накопленные исследователями-дерматологами.

Мультифакториальность в генезе АД проявляется в сложном взаимодействии различных наследственных и многочисленных внешнесредовых факторов. В качестве основных звеньев патогенеза атопического дерматита отмечаются атопическая аномалия конституции (под которой понимают генетически запрограммированную готовность организма к гиперпродукции IgE и либерации биологически активных веществ в ответ на контакт с достаточно широко распространенными экзоаллергенами); особенности функционирования рецепторного аппарата клетки; особенности морфофункционального состояния кожи.

Отдельных патогномоничных признаков АД не существует, и диагноз основывается на анамнестических, клинических и гистологических данных. Атопию обычно выявляют у генетически отягощенных лиц, у которых семейная атопия отмечается в 3–5 раз чаще, чем у здоровых людей. Примерно в 65–70% случаев заболевание носит семейный характер, и в родословной больных легко установить других членов семьи, у которых были или АД, или респираторная атопия. Более высокий риск атопии отмечают при первой степени родства [2]. К основным факторам, провоцирующим развитие АД, относят контактные, ингаляционные и пищевые аллергены, микроорганизмы, половые гормоны, стрессовые факторы, потоотделение и климатические особенности. Если в младшем детском возрасте доминирующей является пищевая аллергия, то в возрасте 5–7 лет наблюдается формирование эпидемиологически значимой сенсибилизации к эпидермальным аллергенам.

АД отличают хроническое течение, мучительный приступообразный или постоянный зуд, утяжеляет ситуацию осознание больным и его родственниками невозможности окончательно избавиться от этого серьезного заболевания, а создание сложностей питания и быта приводит к ощутимым социальным проблемам для пациента и его семьи [3, 4].

В первой фазе течения АД — развивающейся в раннем детстве, в 60–80% случаев отмечается высокая чувствительность к пище и аллергенам окружающей среды, выражающаяся в развитии истинного АД (внешняя фаза). При этой форме антигенпрезентирующие клетки демонстрируют высокое сродство к рецепторам иммуноглобулина Е, играющего наибольшую роль в контроле за воспалением. Следовательно, больные АД могут использовать предупредительные меры. Наконец, наиболее вероятны молекулярная мимикрия и IgE-реакция к собственным протеинам, которые часто выявляют у детей и взрослых с АД.

При АД инициация иммунного ответа происходит на фоне измененной дифференцировки Т-хелперов, которая проявляется в увеличении их числа и повышении активности. Системные нарушения иммунорегуляции могут быть причиной дисбаланса Th1/Th2 при АД. Так, превалированию активации Th2 над активацией Th1 способствует трансформирующий фактор роста и тканевой регулятор. Сниженный иммунный ответ также может быть результатом перенесения места первичной активации Т-клеток с регионального лимфатического узла в кожу.

Генетическая склонность АД реализуется в виде сильной сухости кожи со снижением барьерной функции рогового слоя. Пожалуй, эта особенность кожи больных АД является ведущим звеном патогенеза и требует врачебного внимания к ее состоянию. Нарушение кожного барьера сопровождается значительной трансэпидермальной потерей воды и, соответственно, снижением гидратации поверхности кожи. Керамид, обычная составляющая всех сфинголипидов, играет важную роль в удержании воды. Следует отметить, что природа сухости кожи у лиц пожилого возраста и у больных АД существенно отличается. Сухость кожи у лиц пожилого возраста формируется по причине повышения уровня керамидазы (существенного фермента в деградации керамида), и именно этот механизм не отмечают при сухой коже атопических больных. В то же время в эпидермисе больных АД, по сравнению с эпидермисом больных контактным дерматитом и эпидермисом здорового индивидуума, повышена активность диаклеазы сфингомиэлина. Это ведет к усиленному метаболизму сфингомиэлина, в результате возникает недостаточность керамидов, приводящая к разрушению барьерной функции кожи и расстройству функции удержания воды в роговом слое. Нарушенная барьерная функция эпидермиса у больных АД также связана и с дефицитом филаггрина. Мутация филаггрина при атопической экземе реализует риск сенсибилизации, повышение уровня IgE, вызывает ассоциации с респираторными атопиями. Однако филаггрин не определяется в слизистой оболочке бронхов и выявляется не при изолированной астме, а при ее ассоциации с АД.

Несостоятельность эпидермального барьера кожи при АД приводит к чувствительности к таким факторам окружающей среды, как микроорганизмы, раздражители, аллергены. Чрезмерная чувствительность к аллергенам при нарушенном барьере кожи по сравнению с нормальной кожей приводит к снижению экспрессии IL-2 и IFN-y, но не IL-4 (хлоридпикрил как аллерген) или усиливает экспрессию IL-4, но не IL-2 и IFN-y (клещевая пыль как аллерген). При их совместном действии разрушение эпидермального барьера при АД не только обусловливает сухость кожи путем трансэпидермальной потери воды, но также активно приводит к индукции Th2-доминантного иммунного ответа через дефект поверхности кожи, что предполагает поступление аллергенов из окружающей среды.

Функциональная несостоятельность кожи больных АД начинается с частичной утраты возможностей эпидермального барьера, а продолжается на распознающих рецепторах. В очагах АД отмечали низкие уровни антимикробных пептидов. Таким образом, после дефекта эпидермального барьера формируется дефект распознавания патогенов и несостоятельность реализации их подавления. Следует предположить, что четкое распознавание этих дефектов и их редукция обеспечат противостояние инфекции кожи. Зуд, являющийся обязательным симптомом АД, вызывается взаимодействием целого ряда различных агентов со множеством рецепторов на свободных нервных окончаниях.

Установлено, что быстрое четкое повышение концентрации внутриклеточного кальция находится в зависимости от содержания свободных жирных кислот (линолевой и линоленовой кислот). Низкие концентрации свободных жирных кислот способствуют продолжительному увеличению уровня свободного внутриклеточного кальция за несколько минут. В межклеточном пространстве и в клетках кожи происходит электролитный обмен, обеспечивающий нормальную жизнедеятельность этих клеток. Активный транспорт ионов Na+ и K+ осуществляет регуляцию объема клетки, электрическую возбудимость нервных и мышечных волокон, участвует в транспорте сахаров и аминокислот, обеспечивает увеличение в коже воды и натрия, и одновременно — уменьшение калия. Калий выходит за пределы клеток, попадает в межклеточное пространство, а за этим следует повышение концентрации калия в крови. В регуляции гомеостаза кожного барьера важную роль играют кальциевые и калиевые потоки. В норме кальций в высокой концентрации локализуется в зернистом слое, а калий — преимущественно в шиповатом. При кожных заболеваниях, сопровождающихся нарушением барьерной функции, ионный профиль кожи изменяется. Механическое повреждение кожи может привести к потере Са2+ в клетках, вызвать стресс. Са2+ и другие ионы, содержащиеся в коже, могут играть несомненную роль в качестве проводников, сигнализирующих об изменениях, происходящих в коже [1].

Неотделимой частью комплексной терапии атопического дерматита является наружная терапия. Иногда именно она, без системных препаратов, значительно уменьшает выраженность течения атопического дерматита. Целью наружной терапии, как правило, являются устранение признаков воспаления кожи, сухости, вторичной инфицированности кожи, улучшение барьерных функций кожи. Наружная терапия обеспечивает не только смягчение кожи, но и элиминирует биологически активные и деструктивные вещества, улучшает микроциркуляцию и метаболизм в очагах поражения. Важным требованием к способам наружной терапии АД является и устранение вторичного инфицирования кожи. Таким образом, наружная терапия АД должна реализовывать следующие принципы:

  • гигиена кожи с целью предупреждения ее инфицирования;
  • регулярное использование увлажняющих кожу средств;
  • локальные противовоспалительные средства (прежде всего — топические кортикостероиды на первом этапе) с целью контроля за обострением.

В Украине группой экспертов разработаны стандарты диагностики и лечения АД. Эти отечес­твенные материалы составлялись после детального ознакомления с основными утвержденными в мире и Европе стандартами и с учетом позиции дерматовенерологов Украины. Терапия заболевания состоит из элиминационного режима и ухода за кожей, местного лечения, системного лечения, дополнительного и альтернативного лечения. Местное лечение представлено использованием топических кортикостероидов, топических ингибиторов кальциневрина, антибактериальных средств. Как свидетельствует протокол лечения АД, лечебные формы для наружной терапии необходимо применять дифференцированно — в зависимости от остроты и динамики воспаления кожи. Топическая терапия АД должна устранять воспаление, восстановливать барьерную функцию кожи. Новым направлением терапии АД на сегодня является разработка средств, влияющих на ионный потенциал эпидермиса, соответственно, нормализующих электролитный баланс. Врач должен уметь использовать в терапии пациентов с АД различные активные и индифферентные средства наружной терапии. При значительно выраженной экзацербации, естественно, используют топические кортикостероиды, их применяют непродолжительное время, а затем закрепляют полученный эффект назначением ингибитора кальциневрина, тем самым удлиняя ремиссию.

В последнее время в предлагаемых в различных зарубежных протоколах принципы лечения АД преимущественно строятся на оправданной и грамотной наружной терапии этого хроничес­кого заболевания. Так, при выделении первой линии терапии предлагаются следующие направления: смягчающие средства (на 1-м месте), топические кортикостероиды, антигистаминные препараты и топические иммуномодуляторы. В последнем «Руководстве Британской ассоциации дерматологов первичного звена» выделен раздел «Использование смягчающих кремов». В нем провозглашается:

1) смягчающие средства должны назначаться в большом количестве — 600 г в неделю для взрослых и 250 г в неделю для детей;

2) интенсивное использование смягчающих средств уменьшит потребность в топичес­ких стероидах;

3) общее правило — количество увлажняющих средств должно превышать количество стероидов в 10 раз.

Важной составляющей лечения при АД является постоянный уход за кожей. Регулярное использование ванн, смягчающих средств позволяет значительно уменьшить такие проявления заболевания, как сухость, зуд, шелушение, что приостановит прогрессирование заболевания, продлит периоды ремиссии [5].

В 2009 г. сертификационным органом TUV Rheinland была одобрена новая методика терапии иммуноассоциированных заболеваний кожи, основанная на биофизическом воздействии. Действие крема Дермалекс Атопик базируется на этой методике, а его состав адаптирован для пациентов с атопическим дерматитом. Исследуемый продукт, Дермалекс Атопик, оказывает первичное биофизическое воздействие, которое обеспечивает: а) увлажняющий эффект; б) создание отрицательного электрического потенциала кожи; в) ионную среду, стимулирующую процессы репарации кожного барьера; г) создание слоя, который защищает кожу от потери влаги и повреждения бактериальными токсинами и антигенами. Активация собственных процессов репарации кожного барьера и устранение клинических проявлений (зуд, эритема, инфильтрация, папулы) осуществляется при применении кремов Дермалекс посредством нескольких механизмов [6]. Алюмосиликаты путем ионного обмена и генерации свободных электронов создают на поверхности кожи отрицательный электрический заряд (Negativ Electric Potencial — NEC). Воздействие NEC стимулирует активную регенерацию эпидермального барьера, усиливает выброс липидов ламеллярными тельцами клеток зернистого слоя и нейтрализует действие свободных радикалов. Отрицателый заряд также обеспечивает доставку Mg2+ и Ca2+ к клеткам нижних слоев эпидермиса. Ионы Mg2+ регулируют пролиферацию кератиноцитов и фибробластов, ингибируют презентацию антигена макрофагом, прерывая воспалительный каскад. Ионы Ca усиливают экзоцитоз ламеллярных гранул, стабилизируют мембраны тучных клеток, снижают гиперчувствительность нервных волокон и усиливают терминальную дифференциацию рогового слоя. Пассивное построение кожного барьера и, соответственно, предупреждение сухости, обострений, вторичного инфицирования, увлажнение и удержание воды в коже обеспечивают алюмосиликатный барьер (защита от повреждения полярными молекулами, подобными бактериальным энзимам, антигенам и катионам) и система керамидов (керамиды 1, 3, 6, холестерол, свободные жирные кислоты, фитосфиногозин). Эффективность крема Дермалекс Атопик при атопическом дерматите легкой и средней степени тяжести в течение 4 нед доказана многоцентровыми клиническими исследованиями. При знакомстве с составом крема Дермалекс, представленным алюмосиликатом с реальной возможностью вмешательства в электролитный баланс эпидермиса, можно утверждать обоснованность его назначения в качес­тве наружной терапии при АД [7, 8].

Лидия Калюжная,
профессор кафедры дерматовенерологии Национальной
медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика

ЛИТЕРАТУРА

1. Allen B.R. (2001) Review of atopic dermatitis literature // Atopy Reports: Atopic Dermatitis and Related Disorders. № 1 (1): 7–9.
2. Bieber T., Leung D. (2009) Atopic dermatitis. 2nd ed. Informa Healthcare. 466 p.
3. Biro T., Ko M.C., Wei E.T. et al. (2005) How best to fight that nasty itch — from new insights into the neuroimmunological, neuroendocrine, and and neurophysiological bases of pruritus to novel therapeutic approaches. Exp. Dermatol. № 14: 225–240.
4. Choi E.H., Brown B.E., Crumrine D. et al. (2005) Mechanisms by which psychologic stress alters cutaneous permeability barrier homeostasis and stratum corneum integrity. J. Invest. Dermatol. № 124: 587–595.
5. Cork M.J., Danby S.J., Gasilopoulos Y. (2009) Epidermal barier dysfunction in atopic dermatitis. J. Invest. Dermat.; 1298: 1892–1908.
6. Buzasi J., Hauptman D., Nagy K. (2011) Открытое многоцентровое клиническое исследование эффективности крема Дермалекс/dermalex Atopic Eczema (Atopfin) у детей, страдающих от атопического дерматита. Український журнал дерматології, венерології та косметології. № 2 (41): 45–51.
7. Болотная Л.А. (2012) Новые подходы к наружной терапии хронической экземы. Український журнал дерматології, венерології та косметології. № 2 (45): 78–82.
8. Проценко Т.В., Проценко О.А., Черновол А.С., Костюкова А.Г. (2012) Эффективность крема «Дермалекс» у детей с атопическим дерматитом. Український журнал дерматології, венерології та косметології. № 1 (44): 5–9.

Інші статті розділу


Останні новини та статті