Закат эры блокаторов b-адренорецепторов?

Живя в эпоху глобализации, мы можем свободно черпать информацию из тех же источников, что и специалисты в других странах. В частности, новые руководства по клинической практике, некоторые из которых кардинально меняют подходы к оказанию медицинской помощи, становятся доступными нам одновременно с англичанами, немцами и т.д. Другое дело, что такой способ повышения качества медицинской помощи еще не прижился у нас в стране, отечественные рекомендации по лечению тех или иных заболеваний не имеют такого веса и сферы применения, как зарубежные руководства. Но при создании национальных руководств в любой из стран обобщаются, преимущественно, одни и те же сведения — результаты клинических испытаний. В дополнение к этому учитывают фармакоэкономические аспекты, но в наше время они тоже имеют мало локальных особенностей. Поэтому ценность зарубежных руководств как источников информации очень существенна.

НАЧИНАЙТЕ С ДИУРЕТИКОВ ЛИБО ИАПФ

В Великобритании почти 2 млн пациентов с артериальной гипертензией (АГ) принимают блокаторы b– адренорецепторов. Очень многие из них постепенно откажутся от приема препаратов этой группы после опубликования 28 июня 2006 г. нового дополненного и усовершенствованного руководства по проблеме АГ, разработанного Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи (The National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE), Национальным центром по совместной работе по проблемам хронических состояний (National Collaborating Centre for Chronic Conditions) и Британским обществом гипертензии (British Hypertension Society). Новая редакция дополняет рекомендации по фармакотерапии гипертензии, содержавшиеся в изданном в августе 2004 г. первом руководстве NICE по этой проблеме. Основанное на всестороннем анализе недавно опубликованных данных, руководство описывает золотой стандарт для оптимальной фармакотерапии АГ.

Установлено, что в Англии и Уэльсе 40% взрослого населения —люди с АГ. В 2001 г. Служба здравоохранения Великобритании (National Health Service) профинансировала 90 млн назначений антигипертензивных препаратов, стоимость которых составила почти 15% общего годового объема средств для закупки препаратов для оказания первичной медицинской помощи. Тем не менее АГ не всегда лечат адекватно, указывается в руководстве. При составлении нового руководства учтены профиль безопасности и экономическая обоснованность применения основных классов препаратов, отличия в эффективности и безопасности терапии среди разных возрастных и этнических групп. Дополненное руководство включает приведенные ниже положения (рисунок):

Алгоритм лечения АГ
Алгоритм лечения АГ
  • у пациентов старше 55 лет, а также представителей негроидной расы независимо от возраста в качестве терапии первого выбора для начала лечения рекомендуется применять антагонисты кальция (АК) либо тиазидные диуретики (ТД) — равноценные альтернативы, выбор между которыми должен осуществляться врачом и пациентом на основании факторов риска и предпочтений последнего;

  • у пациентов в возрасте до 55 лет терапию следует начинать с ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или антагонистов рецепторов ангиотензина-II (ААII) (при непереносимости ИАПФ);

  • если в качестве начальной терапии применяют АК или ТД и требуется назначение еще одного препарата, добавляют ИАПФ (или ААII при его непереносимости). Наоборот, если лечение начато с ИАПФ или ААII, то необходимо прибегнуть к АК или ТД;

  • если требуется терапия тремя препаратами, целесообразна комбинация ТД, АК и ИАПФ (или ААII при непереносимости последнего).

ОГРАНИЧИТЬ НАЗНАЧЕНИЕ БЛОКАТОРОВ b-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

Решение не рекомендовать блокаторы b-адренорецепторов в качестве терапии первой линии основано на доказательной базе, свидетельствующей, что они зарекомендовали себя не так хорошо, как другие препараты, в частности, при применении у людей пожилого возраста, а также на доказательствах того, что наиболее часто применяемые блокаторы b-адренорецепторов в обычных дозах несут неприемлемый риск развития сахарного диабета II типа. Согласно результатам сравнительных исследований, эти препараты менее эффективны в снижении частоты серьезных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инсульта.

В клинических наблюдениях чаще всего использовали атенолол, поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы однозначно утверждать, свойственны ли вышеназванные недостатки именно этому препарату либо всем представителям группы. Однако, при исключении исследований, в которых применялся атенолол, из общей массы испытаний, доказательств, свидетельствующих в пользу применения блокаторов b-адренорецепторов, было меньше, чем препаратов других классов. Поэтому их дальнейшее применение продолжает считаться оправданным только в некоторых клинических ситуациях, например, у молодых пациентов при непереносимости ИАПФ и ААII, при исходной симпатикотонии, у женщин детородного возраста. При необходимости во втором препарате у них предпочтительнее использование АК, нежели ТД, с целью снижения риска развития сахарного диабета II. Не следует ограничивать период применения блокаторов b-адренорецепторов: если с их помощью достигнута стабилизация артериального давления (АД), то нет необходимости заменять их препаратами других групп — достаточно, чтобы пациент находился под постоянным наблюдением. Также не следует отказываться от блокаторов b-адренорецепторов у пациентов с другими показаниями к их применению, такими как инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия.

ЕСЛИ ТРИ ПРЕПАРАТА НЕДОСТАТОЧНО ЭФФЕКТИВНЫ

Руководство по клинической практике содержит также рекомендации относительно лечения при неэффективности терапии тремя препаратами первой линии в обычной дозировке. Так, если АД остается высоким, несмотря на проводимое лечение, полезной стратегией может быть повышение дозы ТД или назначение еще одного диуретика другой группы (спиронолактон или амилорид), хотя при этом потребуется более тщательный контроль функции почек и электролитов крови. Альтернативный подход — назначение селективного блокатора b-адренорецепторов или блокатора b-адренорецепторов. Если при назначении четырех препаратов не достигнут контроль АД (его уровень выше 140/90 мм рт. ст.), врач должен обратиться к эксперту.

Наконец, кого лечить? Медикаментозная терапия снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Ее следует назначать:

  • пациентам с персистирующим повышением АД от 160/100 мм рт. ст.;

  • пациентам с повышенным сердечно-сосудистым риском (10-летний риск развития сердечно-сосудистых заболеваний >20%, установленный диагноз сердечно-сосудистых заболеваний или поражение органов-мишеней) с персистирующим повышением АД более чем 140/90 мм рт. ст.

Руководство по лечению гипертензии не планировали пересматривать ранее 2009 г., и, как отметил профессор Питер Литтлджонс (Peter Littlejohns), для NICE пересмотр руководств ранее запланированной даты является необычным, однако сейчас, поскольку появились важные новые данные, было принято решение рассмотреть их, сделав частью нового частичного пересмотра. Профеcсор Грехем МакГрегор (Graham MacGregor), глава Ассоциации по артериальному давлению (Blood Pressure Association), отметил: «Это большой шаг вперед. Несколько миллионов людей принимают блокаторы b-адренорецепторов, но ни один из них не должен прекращать их прием без рекомендации врача».

А ЧТО У НАС?

Следует отметить, что известные нам отечественные рекомендации по профилактике и лечению АГ не дают столь же определенных и четких указаний относительно выбора препарата, а только предоставляют информацию для такого выбора. Но в интересах пациента, на наш взгляд, иметь четкую отправную точку, начиная с которой все последующие действия врач должен четко обосновывать. В таком случае останется меньше места для недобросовестности и ошибок.

Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті