Повышение эффективности антибактериальной терапии у больных хроническим бронхитом в фазе обострения

Инфекции нижних дыхательных путей, в частности хронический бронхит (ХБ), остаются одной из важных проблем современной медицины. В структуре заболеваний органов дыхания среди жителей Украины ХБ составляет 76,4%. По данным Института фтизиатрии и  пульмонологии им.Ф.Г. Яновского АМН Украины за 2001 г., заболеваемость ХБ в Украине составила 241 случай на 100 тыс. населения, что на 2,1% больше по  сравнению с аналогичным показателем 2000 г. Кроме того, повышается распространенность ХБ — за 2 года на 2% (Состояние пульмонологической службы Украины в 2000–2001 гг., http://www.ifp.kiev.ua). При обострении ХБ врачи часто прибегают к назначению антибактериальных препаратов. Несмотря на  большой арсенал современных антибиотиков, перед врачом всегда стоит проблема выбора оптимального препарата. Одной из групп антибактериальных препаратов, хорошо зарекомендовавших себя в лечении обострений ХБ, являются макролиды. Для оптимизации антибактериальной терапии и повышения ее эффективности часто используют сочетанную терапию — назначение антибиотика и муколитика. В  данной публикации обобщен опыт применения макролидов, в частности азитромицина, у больных с  обострением ХБ, а также показана эффективность сочетанной терапии.

Хронический необструктивный бронхит — заболевание, обусловленное длительным воздействием на дыхательные пути неспецифических раздражителей (табачный дым, аллергены, загрязнители атмосферного воздуха и др.). Течение заболевания сопровождается гиперсекрецией слизи и воспалительно-дегенеративными изменениями в бронхах и легочной ткани. Характерным признаком ХБ является кашель, продолжающийся, по крайней мере, 3 мес в год на протяжении двух последующих лет. Наличие хронического кашля и его продолжительность — основные признаки, используемые для установления диагноза ХБ. При этом необходимо исключить другую патологию, которая также может сопровождаться продуктивным кашлем (туберкулез, застойная сердечная недостаточность, опухоль и т.д.).

p_373_2_200103_Pliva_korob2.jpg (11461 bytes)

Известно, что обострение ХБ сопровождается усилением кашля, одышкой, увеличением количества отделяемой мокроты и изменением ее качественного состава. У 50% пациентов причиной обострения ХБ являются инфекции (Авдеев С.Н. и соавт., 2000; Страчунский Л.С. и соавт., 2000), при этом бактериальная этиология обострения отмечается у 50–70% больных (Harnett J. et al., 2002). Присоединение инфекции нередко сопровождается повышением температуры тела и появлением гнойной мокроты.

Среди возбудителей, вызывающих обострение ХБ, основными являются: гемофильная палочка (Hemophilus influenzae) — в 49% случаев, пневмококк (Streptococcus pneumoniae) — в 19% и моракселла (Moraxella catarrhalis) — в 14% (Southard J. et al., 1999). Около 30% случаев обострения ХБ обусловлены вирусами гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальными, риновирусами и др. (Страчунский Л.С. и соавт., 2000; Miravilles M. et al., 1999).

По мнению многих зарубежных авторов, главным в лечении пациентов с ХБ в фазе обострения является снижение тяжести, сокращение длительности и частоты обострений (Saint S. et al., 2001). Считается доказанным, что для данной категории больных, особенно при обострении бактериальной этиологии, сопровождаемом повышением температуры тела, усилением одышки, увеличением количества гнойной мокроты, применение антибиотиков способствует быстрому устранению симптомов и восстановлению функции легких (Niederman M.S., 2000). Следовательно, с позиций доказательной медицины, антибактериальная терапия при инфекционных обострениях ХБ является обоснованной и клинически оправданной (Дворецкий Л.И., 2002).

«Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что азитромицин является, по крайней мере, таким же эффективным антибиотиком, как и другие макролиды и  бета-лактамы у пациентов с ХБ в фазе обострения» (Harnett J. et al., 2002).

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать:

  • возраст больного;

  • выраженность синдрома бронхиальной обструкции;

  • частоту возникновения обострений;

  • наличие сопутствующих заболеваний;

  • сопутствующее применение глюкокортикостероидов.

Следует также учитывать активность антибиотика в отношении основных возбудителей, вызывающих обострение ХБ, его способность достигать бактерицидных концентраций в очаге инфекции, т.е. в мокроте и слизистой оболочке бронхов, комплаентность пациентов и оптимальное соотношение стоимость/эффективность (Southard J. et al., 1999).

В связи с тем, что в большинстве случаев обострение ХБ нетяжелое, предпочтение нужно отдавать антибиотикам для перорального применения. Продолжительность антибактериальной терапии, как правило, не менее 7–10 дней (Дворецкий Л.И., 2002). Исключением является азитромицин, который можно применять у данной категории больных 3- или 5-дневным курсом (Нонников Б.Е., 1995).

Многочисленную группу больных с ХБ составляют пациенты в возрасте до 65 лет, без сопутствующих заболеваний, с нечастыми обострениями (менее 4 раз в год) и умеренно выраженной бронхообструкцией. Для купирования обострения у данной категории больных препаратами выбора являются антибиотики группы бета-лактамов (амоксициллин) и макролиды (азитромицин, кларитромицин). Возможно также применение доксициклина (Страчунский Л.С. и соавт., 2000).

p_373_2_200103_Pliva_korob1.jpg (14235 bytes)

У больных в возрасте старше 65 лет, с сопутствующей патологией, частыми обострениями ХБ (более 4 раз в год) и выраженной бронхообструкцией препаратами выбора являются так называемые защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота), цефалоспорины ІІ–ІІІ поколения и фторхинолоны (Страчунский Л.С. и соавт., 2000).

У детей ХБ развивается довольно редко. Острый бронхит у детей, в отличие от взрослых, может быть вызван пневмококком, микоплазмами, хламидиями. При выборе антибиотика для применения у детей предпочтение следует отдавать амоксициллину или современным макролидам — азитромицину и кларитромицину (Страчунский Л.С. и соавт., 2000).

На недавно состоявшейся 6-й Международной конференции по применению антибиотиков группы макролидов, азалидов, стрептограминов, кетолидов и оксазолидинонов в клинической практике (ICMAS-KO 6, январь 2002 г., Болонья (Италия), были представлены результаты 10-летнего опыта применения макролидного антибиотика азитромицина у больных с ХБ (Barsic B. et al., 2002). Метаанализ охватывал только результаты рандомизированных контролируемых клинических испытаний, проведенных с 1990 по 2000 г. Препаратами сравнения были амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, цефаклор, кларитромицин, диритромицин и рокситромицин, т.е. наряду с азитромицином наиболее часто применяемые антибиотики у больных с ХБ.

«…азитромицин можно применять у пациентов с ХБ в фазе обострения коротким 3- или 5-дневным курсом лечения» (Нонников Б.В., 1995).

Азитромицин в качестве препарата сравнения был выбран не случайно. Благодаря оригинальным фармакокинетическим свойствам препарата — способность накапливаться и длительное время находиться в очаге инфекции, продолжительный период полувыведения — его можно принимать 1 раз в сутки короткими курсами (в течение 3 или 5 дней). Это позволяет осуществлять полноценные курсы антибактериальной терапии, повышать комплаентность пациентов и свести к минимуму частоту развития побочных эффектов, присущих практически всем антибактериальным препаратам. Высокие концентрации азитромицина сохраняются в тканях респираторного тракта в течение 5–7 дней после окончания его приема, т.е. действие препарата продолжается в течение всего периода обострения даже в случае прекращения больным его приема. Более того, из всех макролидов азитромицин наиболее активен в отношении гемофильной палочки — основного возбудителя обострений ХБ. Он активен также в отношении пенициллинорезистентных штаммов пневмококка и M. catarhalis, продуцирующих бета-лактамазы (Drugs for Hemophilus influenzae and Moraxella catarhalis infections, http://antimicrobial.entlink.net).

Результаты метаанализа свидетельствуют о том, что азитромицин оказался эффективным у 92,3% пациентов с ХБ, а препараты сравнения — у 90,1%. Частота эрадикации возбудителя достигла 82,4% у пациентов, получавших азитромицин, и 80,6% — получавших другие антибиотики. В связи с развитием побочных эффектов прекратили прием азитромицина только 0,8% пациентов, других антибиотиков — 3,2%.

«Хорошая переносимость азитромицина позволяет свести к минимуму частоту развития побочных эффектов» (Harnett J. et al., 2002).

Результаты проведенного анализа позволили ученым сделать вывод о том, что азитромицин является таким же эффективным, как и другие антибиотики (макролиды и бета-лактамы), при лечении пациентов с ХБ в фазе обострения (Harnett J. et al., 1998).

При лечении азитромицином (в течение 3–5 дней), по сравнению с другими антибиотиками (7–10 дней), количество принимаемых таблеток меньше, что особенно важно для пациентов с частыми обострениями ХБ. Хорошая переносимость азитромицина сводит к минимуму частоту развития побочных эффектов (Harnett J. et al., 2002).

Вторая группа препаратов, наиболее часто применяемых при обострении ХБ, — муколитики, в частности амброксола гидрохлорид. Опыт использования амброксола насчитывает уже более 20 лет. За этот период препарат зарекомендовал себя как эффективное и безопасное средство при лечении пациентов с ХБ в фазе обострения как в качестве монотерапии (Cegla U.H., 1988; Barattini D.F. et al., 1989), так и в сочетании с антибиотиками (Peralta J. et al., 1987; Fraschini F.E. et al., 1988). Улучшение реологических свойств мокроты, ее отхождения, снижение интенсивности кашля, повышение активности антибиотиков — вот неполный перечень положительных свойств амброксола, которые были подтверждены в ряде клинических испытаний, в том числе и у пациентов с ХБ (Olivieri D. et al., 1987; Barattini D.F. et al., 1989).

«…сочетанное применение амброксола и антибиотиков группы макролидов и  бета-лактамов приводит к статистически достоверному повышению концентрации антибиотиков в бронхиальном секрете и легочной ткани». (Franchini F. et al., 1988).

Применение амброксола у пациентов с ХБ способствует снижению частоты обострений (Olivieri D. et al., 1987) и сокращению периода нетрудоспособности, связанной с обострением (Cegla U.H., 1988). Данные о безопасности длительного (6 мес) использования амброксола у пациентов с ХБ приведены D. Olivieri и соавторами (1987), D.F. Barattini и соавторами (1989).

Первое сообщение о том, что сочетанное применение антибиотиков и амброксола может повышать эффективность антибактериальной терапии, было сделано Wiemeyer J.C.M. et al. еще в 1981 г. после проведения ряда экспериментальных исследований. Впоследствии эти данные успешно подтверждены у пациентов с острыми и хроническими инфекциями органов дыхания (Principi N. et al., 1986; Germouty J. et al., 1987; Peralta D. et al., 1987; Fraschini F. et al., 1988; Neria J.P. et al., 1992). При сочетанном применении макролидных и бета-лактамных антибиотиков и амброксола улучшалось отхождение мокроты, быстро снижалась температура тела и уменьшалась интенсивность кашля по сравнению с пациентами, принимавшими только антибиотики (Germouty J. et al., 1987, Fernandes-Bonetti P., 1993).

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что сочетанное применение амброксола и антибиотиков группы бета-лактамов и макролидов способствует повышению концентрации антибактериальных препаратов в очаге инфекции, легочной ткани и бронхиальном секрете без повышения частоты развития побочных эффектов (Franchini F. et al., 1998). Это в свою очередь приводит к ускоренному выздоровлению пациентов. Благодаря муколитическим свойствам амброксол способствует эффективному разжижению мокроты и стимулирует ее отхождение, что является дополнительным фактором, способствующим удалению микроорганизмов из очага инфекции.

«…у пациентов с ХБ в фазе обострения сочетанное применение амброксола и  антибиотиков приводит статистически достоверному уменьшению количества бронхиального секрета, его вязкости и  интенсивности кашля по сравнению с группой пациентов, принимавших только антибактериальные препараты» (Germouty J. et al., 1987).

Таким образом, результаты многочисленных клинических испытаний по сочетанному применению различных антибиотиков и амброксола свидетельствуют о высокой эффективности такой терапии. Доказанная эффективность азитромицина и амброксола при обострении ХБ может быть хорошей предпосылкой для их сочетанного применения.

Рациональное сочетание СУМАМЕДА и Лазолвана сокращает срок лечения и  ускоряет выздоровление пациентов с обострением ХБ.

С.П. Ломоносов,
кандидат медицинских наук, г. Киев

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Інші статті розділу


Останні новини та статті