Препарати тиреоїдних гормонівЯкі з них коли і як застосовувати?

Результати аналізу основних показників діяльності ендокринологічної служби України у 2002 р. свідчать про те, що провідними є захворювання щитоподібної залози та цукровий діабет. Серед патології щитоподібної залози 1-ше місце посідає дифузний нетоксичний зоб (колоїдний чи простий), 2-ге — вузлові форми зоба, далі — гіпотиреоз, дифузний токсичний зоб, аутоімунний тиреоїдит, інші форми тиреоїдиту [1]. Доведено, що дифузний та вузлові форми зоба — наслідки довготривалої стимуляції щитоподібної залози у разі підвищення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) або прояв хронічної недостатності йоду [3]. На сьогоднішній день вузловий зоб є причиною 2/3 усіх оперативних втручань на щитоподібній залозі, щороку в Україні їх виконується близько 12 тис. [3]. Як відомо, в нашій країні є ендемічні зони щодо дефіциту йоду, а частота виявлення вузлового зоба залежить від ступеня дефіциту йоду [4]. Розвиток ендемічного зоба зумовлений екологічним забрудненням, що порушує перетворення тироксину (Т4) на трийодтиронін (Т3), зокрема, фтор і пестициди спричинюють синдром «низького Т3» [1]. Порушення балансу мікроелементів в організмі можливо також виявляє струмогенний ефект [1]. Під час обстеження щитоподібної залози методом пальпації у 25–27% населення України виявляють її збільшення, у 4–6% — вузлові форми зоба, проте під час ультразвукового дослідження (УЗД) вузловий зоб виявляють у 30–50% населення [3]. Незважаючи на це, в Україні й досі відсутні загальноприйняті схеми і стандарти лікування дифузного нетоксичного та вузлових форм зоба, під час визначення лікувальної тактики не враховуються принципові механізми розвитку захворювання. Результати аналізу літератури із цього питання свідчать, що серед консервативних методів лікування таких форм захворювань щитоподібної залози головним є застосування тиреоїдних гормонів. Препарати тиреоїдних гормонів широко використовуються в багатьох країнах світу і, зокрема, в Україні. На сьогоднішній день в арсеналі наших лікарів багато препаратів тиреоїдних гормонів (табл. 1).

Таблиця 1

Характеристика препаратів тиреоїдних гормонів

Назва препарату

Вміст гормону/мкг в одній таблетці

L-ТИРОКСИН-ФАРМАК L-Тироксин Берлін-Хемі Еутирокс
Тиро-4
Трийодтиронін БХ N Тиреотом*
Тиреотом Форте*
Новотирал
Йодтирокс
Тиреокомб*

Т4/25; 50; 100
Т4/25; 50; 100
Т4/50; 100; 150
Т4/100; 200
Т3/20*; 50
Т4/40 + Т3/10
Т4/120 + Т3/30
Т4/100 + Т3/20
Т4/100 + KJ**/100
Т4/70 + Т3/10 + КJ**/150

* Термін реєстрації в Україні закінчився;

** KJ – калій йодид (вказано вміст йоду);

Т4 – тироксин у вигляді левотироксину натрію;

Т3 – трийодтиронін у вигляді ліотироніну натрію.

У країні з перехідною економікою і дефіцитом бюджетних коштів на охорону здоров’я гостро стоять проблеми доступності основних лікарських засобів (ЛЗ), їх якості та ефективності. Розробляти оптимальні підходи до консервативної терапії захворювань щитоподібної залози потрібно з урахуванням прогнозу для кожного хворого [5].

ВАТ «Фармак» — вітчизняний лідер у галузі виробництва ЛЗ, що застосовуються для лікування пацієнтів з ендокринними захворюваннями. В арсеналі лікарів з’явився препарат L-ТИРОКСИН-ФАРМАК (левотироксин натрій), до складу якого входить активний фармацевтичний інгредієнт компанії «Peptido GmbH». Технологію синтезу субстанції левотироксину та випуску готової лікарської форми — таблеток — розробили науковці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України спільно з Центральною лабораторією дослідних та експериментальних робіт ВАТ «Фармак». Доведено ефективність і безпеку цієї лікарської форми левотироксину [2].

Мета дослідження — визначення оптимальних схем консервативного лікування пацієнтів з різними захворюваннями щитоподібної залози та ефективності препарату L-ТИРОКСИН-ФАРМАК.

Протягом 2001–2002 рр. обстежено і велося спостереження за:

•?250 хворими на дифузний нетоксичний зоб, з яких 100 раніше отримували тиреоїдні препарати різних фірм-виробників і були переведені на L-ТИРОКСИН-ФАРМАК; 100 хворим вперше призначили L-ТИРОКСИН-ФАРМАК, 50 — комбіновану терапію L-ТИРОКСИНОМ-ФАРМАК і йодидом калію (1 таблетка містить 100 мкг йоду);

•?105 хворими з вузловими формами зоба (солітарний вузол): 58 — було переведено на L-ТИРОКСИН-ФАРМАК, 47 — вперше призначали L-ТИРОКСИН-ФАРМАК, із них 17 отримували комбіновану терапію препаратами йоду;

•?42 хворими на гіпотиреоз, яких було переведено на L-ТИРОКСИН-ФАРМАК або які отримували цей препарат до того, як звернулися в клініку;

•?17 хворими на аутоімунний тиреоїдит, які перебували в еутиреоїдному стані їм L-ТИРОКСИН-ФАРМАК призначали вперше;

•?9 хворими на дифузно-токсичний зоб L-ТИРОКСИН-ФАРМАК призначали в комбінації з тиреостатиками.

Тривалість спостереження становила 12–14 міс. Усім хворим проводили загальне клінічне обстеження, що включало пальпацію та УЗД щитоподібної залози за допомогою датчика 7,5 мГц; частині хворих — тонкоголкову пункційну біопсію щитоподібної залози з цитологічним дослідженням пунктату; в усіх хворих визначали рівень ТТГ в крові; із частини — вільного Т4 та рівня титру антитіл до тиреоїдної пероксидази. Розмір щитоподібної залози та вузлів оцінювали у динаміці за допомогою УЗД кожні 4–6 міс.

Лікування тиреоїдними препаратами спрямоване на гальмування секреції ТТГ, який стимулює проліферацію тиреоцитів і накопичення колоїду у фолікулах щитоподібної залози.

У багатьох наукових працях доведено, що завдяки терапії левотироксином щитоподібна залоза у хворих на еутиреоїдний зоб зменшується [1]. Питання відносно оптимальної дози препарату та доцільності проведення супресивної терапії левотироксином залишається дискутабельним. Враховуючи власний досвід, ми призначали L-ТИРОКСИН-ФАРМАК у дозі 150 мкг/добу хворим на дифузний еутиреоїдний зоб, у яких рівень ТТГ становив більше ніж 1 мМО/л. Як засвідчили результати досліджень, у разі переведення хворих на L-ТИРОКСИН-ФАРМАК зниження ефективності лікування не виявлено. Спостерігалося подальше зменшення щитоподібної залози, потреба підвищувати дозу препарату не виникала. У 20% хворих на дифузний нетоксичний зоб, яким уперше призначали L-ТИРОКСИН-ФАРМАК, виявляли зменшення щитоподібної залози через 4 міс лікування, у 32% — через 6 міс, у 33% — через 1 рік. Рівень ТТГ в крові в середньому знижувався до 0,4–0,6 мМО/л. Кореляції між зниженням рівня ТТГ в крові і зменшенням щитоподібної залози не виявлено. Це свідчить про те, що рівень ТТГ не є критерієм ефективності лікування дифузного нетоксичного зоба.

Недоліками лікування тиреоїдними гормонами можуть бути: зниження вмісту інтратиреоїдного йоду, наслідком чого може бути повторне збільшення щитоподібної залози після відміни терапії; розвиток медикаментозного тиреотоксикозу, ускладнень з боку серцево-судинної системи та зменшення маси тіла. Включення препаратів йоду до лікування дифузного нетоксичного зоба обгрунтовується необхідністю відшкодування втрати інтратиреоїдного йоду, що виникає на фоні монотерапії левотироксином. Ефект відміни рідше відбувається після відміни комбінованого лікування левотироксином та йодом або йодидом калію [6]. У багатьох клінічних дослідженнях найчастіше використовують комбінацію левотироксину (100 мкг) та йодиду калію (100 мкг йоду). Враховуючи те, що рівень забезпеченості йодом у Вінницькому регіоні невідомий, ми призначали йодид калію у загальноприйнятих дозах (100 мкг/добу).

Застосування комбінації L-ТИРОКСИНУ-ФАРМАК (100 мкг/добу) та йодиду калію (100 мкг йоду) для лікування дифузного нетоксичного зоба сприяло зменшенню щитоподібної залози у 37% хворих через 12 міс від початку терапії. Було встановлено, що при комбінованій терапії порівняно з монотерапією левотироксином зниження рівня ТТГ в крові менш виражене, збільшення щитоподібної залози більш суттєве, у разі тимчасового припинення лікування ефект відміни не спостерігається. Показанням до призначення комбінованої терапії має бути синдром йоддефіцитного зоба. У разі підозри про наявність тиреоїдної автономії використання такої терапії обмежується, щоб запобігти йодіндукованому тиреотоксикозу.

У разі переведення хворих, які раніше приймали інші тиреоїдні препарати, на L-ТИРОКСИН-ФАРМАК погіршення не виявлено, жодного випадку побічних проявів не зафіксовано. Протягом періоду спостереження зменшення вузла відбулося у 17,4% хворих. Серед пацієнтів, у яких лікування було ефективним та неефективним, різниці дози препарату, тривалості його прийому та рівня тиреоїдних гормонів у крові не виявлено. Результати спостережень свідчать про ефективність тиреоїдних препаратів лише в незначної частини хворих в еутиреоїдному стані із солітарним вузлом. Лікування дало позитивні наслідки у хворих молодого і середнього віку з вузлами розміром до 2 см без виражених дегенеративних змін тканини щитоподібної залози на фоні зниження вмісту ТТГ в крові. Результати наших досліджень не відрізняються від даних літератури [8]. Вважають, що 6–12 міс лікування достатньо для оцінки впливу препарату на розміри вузла [7]. Якщо вузол зменшився (за даними УЗД на 5 мм і більше), лікування можна припинити, а через 3–6 міс повторно оцінити розміри вузла. У разі збільшення вузла лікування L-ТИРОКСИНОМ-ФАРМАК треба поновити, якщо вузол не зменшується, подальша терапія тиреоїдними препаратами буде неефективною. Вузли з вираженими кістозними змінами під впливом застосування тиреоїдних гормонів, як правило, не зменшуються і використовувати ці ЛЗ у таких випадках недоцільно. Розвиток непереносимості левотироксину можливий за наявності автономно функціонуючих вузлів щитоподібної залози [9]. Тому перед призначенням левотироксину потрібно визначити концентрацію ТТГ в сироватці, оскільки низький рівень його свідчить про наявність автономного вузла або аденоми.

Дозу левотироксину потрібно підбирати індивідуально, щоб запобігти розвитку субклінічного тиреотоксикозу. Пригнічувати секрецію ТТГ до рівня, нижчого за межу норми, можна рекомендувати лише у разі диференційованого раку щитоподібної залози. Звичайним орієнтиром у виборі дози має бути рівень ТТГ, близький до нижньої межі норми, за умови доброї переносимості препарату та відсутності побічних ефектів з боку серцево-судинної системи.

42 хворих на гіпотиреоз отримували L-ТИРОКСИН-ФАРМАК. Орієнтовані підходи до лікування пацієнтів, які отримували замісну терапію L-ТИРОКСИНОМ-ФАРМАК, залежно від результатів клінічного обстеження і визначення рівня гормонів у крові викладено в табл. 2.

Таблиця 2

Тактика лікування хворих на гіпотиреоз L-ТИРОКСИНОМ-ФАРМАК

Рівень гормону в крові

Клінічні симптоми

Тактика лікування

ТТГ

Т4

Т3

У межах норми

Нормальний або підвищений

Нормальний

Відсутні ознаки гіпотиреозу

Залишити попередню дозу

Нормальний

Нормальний або підвищений

Нормальний

Відсутні ознаки гіпотиреозу (слабість, збільшення маси тіла)

Підвищити дозу на 25-50 мкг/добу, до пригнічення ТТГ з обов’язково збереженим нормальним рівнем Т3

Знижений

Нормальний або підвищений

Нормальний

Відсутні ознаки гіпертиреозу

Залишити попередню дозу

Знижений

Нормальний або підвищений

Нормальний

Відсутні ознаки гіпертиреозу, порушення серцевого ритму

Знизити дозу на 25-50 мкг/добу до нормалізації рівня ТТГ

Знижений

Нормальний або підвищений

Нормальний або підвищений

Наявні або відсутні ознаки гіпертиреозу

Знизити дозу на 25-50 мкг/добу до нормалізації рівня Т3

Оптимальна початкова доза L-ТИРОКСИНУ-ФАРМАК — 50 мкг/добу, через 3–4 тиж її підвищували до 100 мкг/добу. Визначення рівня ТТГ і Т4 через 2 міс після зміни дози препарату дало можливість орієнтуватися в подальшому виборі дози. У пацієнтів похилого віку, особливо з ішемічною хворобою серця, початкова доза L-ТИРОКСИНУ-ФАРМАК становила 25 мкг/добу, поступово її підвищували на 25 мкг/добу кожні 3–4 тиж. У цих випадках від повної замісної дози краще відмовитися. При тотальній струмектомії повна замісна доза тироксину в середньому становить 100–150 мкг/добу і може призначатися з першого дня.

17 хворих на фоні аутоімунного тиреоїдиту отримували L-ТИРОКСИН-ФАРМАК. Зменшення щитоподібної залози не спостерігалося, рівень антитіл до тиреоїдної пероксидази знизився несуттєво.

9 хворих на дифузно-токсичний зоб отримували комбіновану терапію тіамазолом та L-ТИРОКСИНОМ-ФАРМАК. Схема «блокуй та заміщуй» має деякі переваги. У разі регулярного прийому тіамазолу в одній і тій же дозі тиреотоксикоз може періодично переходити у фазу декомпенсації. Призначення тіамазолу у відносно вищій дозі надійно «блокує» залозу, а медикаментозний гіпотиреоз компенсується левотироксином. Середні дози препаратів, які отримували досліджувані хворі, становили 5–10 мг/добу тіамазолу та 25–50 мкг/добу L-ТИРОКСИНУ-ФАРМАК. У зв’язку з коротким терміном дослідження спостерігати результати тривалості ремісії дифузного токсичного зоба у цих хворих не вдалося.

На підставі нашого досвіду застосування препарату L-ТИРОКСИН-ФАРМАК можна зробити такі висновки:

•?препарат L-ТИРОКСИН-ФАРМАК — ефективний у лікуванні пацієнтів із захворюваннями щитоподібної залози;

•?застосування препарату L-ТИРОКСИН-ФАРМАК обгрунтоване для лікування пацієнтів із дифузними та вузловими нетоксичними формами зоба і виявляє позитивний клінічний ефект;

•?схему лікування зоба L-ТИРОКСИНОМ-ФАРМАК у кожному конкретному випадку необхідно адаптувати (залежно від віку хворого, розмірів щитоподібної залози, рівня ТТГ в крові); тривалість лікування не повинна перевищувати 12 міс;

•?призначення йодиду калію у профілактичних дозах запобігає збільшенню щитоподібної залози після відміни тиреоїдних гормонів.

М.В. Власенко, Л.В. Кравцова, Вінницький Національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, Вінницький обласний клінічний ендокринологічний диспансер

ЛІТЕРАТУРА

1. Велданова М.В. Эутиреоидный зоб: диагностика, лечение и профилактика // Проблемы эндокринологии. — 2001. — № 3. — С. 1–12.

2. Жебровська Ф.І. «Фармак» — лідер вітчизняного виробництва ліків для фармакотерапії ендокринних захворювань // Клін. ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2002. — Т. 1, № 1. — С. 22–23.

3. Ларін О.С. Стандартизація підходів до лікування вузлового зобу на основі патогенетично доцільних та ефективних методів — вимога часу у сучасній ендокринології // Клін. ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2002. — Т.1, № 1. — С. 6–7.

4. Олійник В.А. Ендемічний зоб // Лікування і діагностика. — 1997. — № 1.— С. 38–40.

5. Трошина Е.А., Мазурина Н.В. L-тироксин и йодид калия в лечении узлового коллоидного зоба // Пробл. эндокринологии. — 2002. — Т. 48, № 2. — С. 27–33.

6. Einenkel D., Bauch K.H., Benker G. Treatment of juvenile goiter with levothyroxine, iodide or a combination of both: the value of ultrasound grey — scale analysis // Acta Endocrinol. — 1992. — Vol. 127, № 4. — P. 301–306.

7. Cooper D.S. Thyroxine suppressive therapy for benign nodular disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1995. — Vol. 80.— P. 331–334.

8. Mainini T., Martinelli I., Morandi G et al. Levothyroxine suppressive therapy for solitary thyroid nodule // J. Endocrinol. Invest. — 1995. — Vol.18. — P. 796–799.

9. Tumino S., Fornito C., Landani A. et al. Transition from cold to hot thyroid nodules // Thyroid. — 1997. — Vol. 7, № 6. — P. 897–900.

?

L-ТИРОКСИН-ФАРМАК® — ефективність у хворих на рак щитовидної залози

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті