Эксперты ВОЗ: в СНГ детей подвергают чрезмерному, часто ненужному лечению

Снижение на 2/3 уровня смертности среди детей в возрасте младше 5 лет к 2015 г. является одной из целей тысячелетия (Millennium Goals), провозглашенных ООН. Для выявления проб­лем в организации стационарной помощи детям и выработки рекомендаций относительно их решения по инициативе представителей СНГ в ВОЗ проводили исследование, результаты которого были опубликованы 25 марта в журнале «The Lancet». Исследование основывалось на использовании опросников и непосредственной оценке экспертов, а его критерии — на стратегии ВОЗ/ЮНИСЕФ «Комплексное лечение при детских заболеваниях» (Integrated Mana­gement of Childhood Illness — IMCI), представляющей собой лечебно-профилактические подходы, направленные на улучшение и сохранение здоровья ребенка. Эти критерии приняты в СНГ, но применяются только в некоторых пилотных регионах. Объектами исследования стали стационары Рязанской области России, Алма-Атинской области Казахстана и Республики Молдова, в которых оказывали медицинскую помощь детям. Этим лечебным учреждениям были предоставлены опросники, непосредственную оценку по 17 стационарам давали три эксперта ВОЗ в сотрудничестве с главными специалистами из стран СНГ.

Больница, как известно, начинается с приемного покоя. Итак, свыше 90% детей, поступавших в стационар по направлению врача или самостоятельно, были приняты. При этом одна треть — половина пациентов в Казахстане и Молдове — согласно критериям IMCI адекватно и безопасно могли получать лечение в домашних условиях. Примерами таких ситуаций, когда действия врачей шли вразрез с положениями IMCI, является пневмония без втягивания нижних межреберных промежутков или других признаков тяжести заболевания, когда пациент может перорально принимать антибактериальные средства в амбулаторных условиях, а также водянистая диарея без тяжелой дегидратации, при которой требуется только пероральная регидратация и нет необходимости в дополнительном обследовании.

Эксперты обратили внимание на широкую распространенность гипердиагностики, особенно неврологических заболеваний. Многих новорожденных и детей с отклонениями в поведении, не выходящими за пределы нормы или незначительной их симптоматикой, например однократным эпизодом фебрильных судорог, обследовал невролог и установил диагноз «перинатальная энцефалопатия», «энцефалопатия» различных степеней, «внутричерепная гипертензия» или «миотонический синдром».


Установление таких диагнозов было причиной длительного пребывания в стационаре, последующего наблюдения и чрезмерных повторных курсов стационарного лечения, назначение которого не имело доказательной базы. Некоторые лечебные подходы были потенциально опасными: применение диазепама, фенобарбитала, диуретиков для снижения внутричерепного давления, вазодилататоров, предназначенных для улучшения мозгового кровообращения.

Многие другие заболевания систематически диагностировали без достаточных оснований, при этом назначали соответствующее лечение. У многих новорожденных устанавливали диагноз «врожденный сифилис» на основании результатов анализа крови матери и социальных условий (у брошенных детей). Обычно таким новорожденным назначали трехнедельный курс внутримышечных введений пенициллина.

Такая практика является причиной чрезмерной госпитализации, длительной разлуки с семьей, искусственного вскармливания и риска развития внутригоспитальных инфекций.

Хотя применяемые диагностические критерии, пишут эксперты ВОЗ, указаны в национальных классификациях, лечение в большинстве случаев назначается на основании собственного мнения врача. Например, в четырех случаях пневмонии детям, поступившим в одно и то же приемное отделение, назначены четыре разных антибактериальных средства. Существует огромное количество приказов (в Казахстане — более 200), регламентирующих оказание медицинской помощи. Однако содержание большинства из них не соответствует международным руководствам по клинической практике, при этом лечебные подходы предусматривают применение значительного количества препаратов, уже не применяющихся за рубежом. Согласно некоторым приказам (эксперты ВОЗ так и пишут — «pricazes»), при нетяжелых заболеваниях в обязательном порядке следует проводить повторные обследования, например бактериологическое исследование кала матери и ребенка при наличии у него водянистой диареи.

Многие дети получают большое количество неэффективных или сомнительно эффективных лечебных мер. В Казахстане среднее количество назначенных препаратов составляло 5. Пациенты с ОРЗ или неврологическими расстройствами принимали до 15 лекарственных средств одновременно. Это создавало угрозу потенциального вреда и требовало больших финансовых затрат и системы здравоохранения, и родителей, подчеркивают эксперты.

Назначали многие препараты, применения которых не существует в международной практике. Один пациент нередко получал различные препараты одного и того же класса, например антигистаминные, что может привести к кумуляции побочных эффектов. Назначение некоторых препаратов было потенциально опасным у тяжелобольных детей, в частности при отсутствии мониторинга биохимических показателей крови и артериального давления (внутривенное введение инсулина, диуретиков и сосудорасширяющих средств у детей с инфекциями дыхательных путей и сепсисом). Многие врачи серьезно сомневаются в адекватности применения такой терапии, но следуют ей в соответствии с протоколами. Протокол лечения при перинатальной асфиксии и энцефалопатии новорожденных в Казахстане, например, включает 18 пунктов, в том числе диуретики, сосудорасширяющие средства, растительные препараты, витамины и седативные средства.

Некоторые другие широко применяемые виды лечения, включая «электротерапию», «ультрафиолетовое облучение» миндалин, антибактериальные препараты широкого спектра действия при диарее и инфекциях дыхательных путей, имеют очень слабую доказательную базу.

Внутривенный и внутримышечный пути введения препаратов превалируют даже при доступности лекарственных форм для перорального применения. Многим детям с нетяжелыми заболеваниями проводили внутривенные инфузии.

Мы коротко представили наблюдения и заключения, изложенные экспертами ВОЗ. Может показаться, что их замечания были только критическими. Однако некоторые моменты были оценены положительно: например, преданность врачей своему делу, желание помочь пациентам, гордость своей профессией. Кроме того, в отличие от других менее развитых стран, в СНГ создана разветвленная сеть лечебно-профилактических учреждений и работает достаточное количество специалистов. При этом в СНГ эксперты ВОЗ, вероятно, увидели и узнали много странного и необычного. Чего стоит только написание слова «pricaz», вызывающего, видимо, особое отношение у зарубежных гостей. Не могли не удивить их и такие отечественные чудеса, как «электротерапия» (пояснение в скобках: электроды, генерирующие тепло, прикладываются непосредственно к телу) и «ультрафиолетовое облучение» миндалин, «подушки с кислородом» под низким давлением, который через резиновый шланг и воронку поступает к новорожденному. Конечно, для западных стран это экзотика, нам тоже гордиться этим не приходится, но хуже всего, пожалуй, то, что требует особых методов оценки, — уровень специальных знаний нашего медицинского персонала.n

Евгения Артеменко, Дарья Полякова
по материалам www.thelancet.com

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті