Открыла мероприятие Елена Митченко, профессор, заведующая отделом дислипидемий Национального научного центра (ННЦ) «Институт кардиологии им. М.Д. Стражеско» НАМН Украины, посвятив доклад многофакторной профилактике метаболического синдрома. Она отметила, что значительное число врачей, уделяя внимание мероприятиям первичной профилактики, направленной на предупреждение воздействия факторов риска и возникновения новых случаев сердечно-сосудистых заболеваний, забывают об их вторичной профилактике у пациентов с уже диагностированной ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ), атеросклерозом. С этой целью чрезвычайно важна оценка наличия у пациента метаболического синдрома, который включает такие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний как ожирение, АГ, инсулинорезистентность, дислипидемия. Комплексное воздействие на данные факторы риска содержит рекомендации по модификации образа жизни, что предполагает диетотерапию, отказ от вредных привычек, увеличение физических нагрузок, медикаментозную терапию.
Наиболее значимым фактором развития кардиоваскулярной патологии сегодня является АГ, поэтому необходимо уделять внимание поддержке целевого уровня артериального давления (АД) (140/90 мм рт. ст. — в общей популяции, 130/80 мм рт. ст. — у пациентов высокого кардиоваскулярного риска). Назначение ранней адекватной терапии, особенно у пациентов с СД, с использованием современных антигипертензивных препаратов, снижает риск развития кардиоваскулярных событий. По мнению докладчика, наиболее показаны ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Важным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений является дислипидемия, которая кроме гиперхолестеринемии, характеризуется гипертриглицеридемией, снижением уровня холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышением ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
По инициативе ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины и Украинской ассоциации кардиологов при спонсорской поддержке компании «Pfizer» (США) было выполнено многоцентровое исследование по выявлению гиперхолестеринемии среди пациентов на первичном приеме у кардиолога. По результатам данного исследования гиперхолестеринемия обнаружена у 65,2% обследованных, из них в 19 липидных центрах — у 63,6% и на базе ННЦ «Институт кардиологии им. М.Д. Стражеско» — у 69,3% пациентов.
В 2001 г. сформулирован континуум для пациентов с риском развития ишемических событий, согласно которому целевой уровень общего ХС у пациентов с множественными факторами риска и субклиническим атеросклерозом не должен превышать 5 ммоль/л, ХС ЛПНП — 3 ммоль/л. Пациентам с клиническими проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний, а также с СД, рекомендуемый уровень общего ХС <4,5 ммоль/л, а ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л. Однако в 2007 г. для последней группы были приняты более жесткие целевые уровни общего ХС <4,0 ммоль/л, ХС ЛПНП <2,0 ммоль/л.
Рассматривая влияние СД на течение сердечно-сосудистых заболеваний, докладчик отметила, что для большинства пациентов с СД и ИБС не характерны типичные приступы стенокардии. На протяжении многих лет заболевание протекает бессимптомно из-за диабетической полинейропатии с повышением порога болевой чувствительности. Такие пациенты зачастую впервые встречаются с кардиологом уже в реанимационной палате. Это также связано и с отсутствием настороженности врачей в отношение больных с СД, которые являются группой высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Завершая доклад, Е. Митченко призвала присутствующих одновременно воздействовать на широкий спектр факторов сердечно-сосудистого риска, ведь известно, что они не просто суммируются, а взаимопотенцируют друг друга.
Вадим Корпачев, заведующий отделом клинической фармакологии и фармакотерапии эндокринологических заболеваний Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины, отметил, что проблема метаболического синдрома широко обсуждается не только кардиологами, но и эндокринологами всего мира. Метаболические изменения возникают задолго до развития сердечно-сосудистых событий, поэтому лечение пациента с кардиоваскулярной патологией и метаболическим синдромом может быть эффективным только при условии тесного сотрудничества кардиологов и эндокринологов.
На сегодня существует множество определений метаболического синдрома, а для его оценки используют различные критерии. Международная диабетическая федерация (International Diabetes Federation —IDF) рекомендовала наличие абдоминального ожирения в качестве основного критерия метаболического синдрома, которое соответствует окружности талии 94 см у мужчин и 80 см — у женщин европеоидной расы (для представителей других рас групп следует использовать этнически специфичные величины), в сочетании с двумя из четырех следующих факторов: повышенным уровнем триглицеридов (>1,7 ммоль/л); сниженным уровнем ХС ЛПВП(<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин); повышенным АД: (систолическое АД 130 или диастолическое АД 85 мм рт.ст.); повышенным уровнем глюкозы в плазме крови натощак (>5,6 ммоль/л) или ранее диагностированным СД II типа.
По мнению докладчика, в основе развития метаболического синдрома и СД лежит инсулинорезистентность, обусловливающая гиперинсулинемию. Она во многих случаях диагностируется за 10–20 лет до развития СД II типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Мехман Мамедов, руководитель отдела прогнозирования и коррекции сердечно-сосудистого риска Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Росмедтехнологий (Москва), обратил внимание присутствующих, что согласительная группа IDF выделила ряд параметров, связанных с метаболическим синдромом, которые следует включать в исследования (так называемый «Платиновый стандарт») с целью определения потенциального значения этих дополнительных критериев для прогнозирования развития ИБС и СД II типа. К ним относятся: определение общего и центрального распределения подкожной жировой клетчатки, биомаркеров жировой ткани лептина и адипонектина, содержания жира в печени, аполипопротеина В и мелких частиц ХС ЛПНП в сыворотке, проведение теста толерантности к глюкозе, определение уровня инсулина/проинсулина натощак, оценка дисфункции эндотелия, выявление микроальбуминурии, определение провоспалительных факторов сыворотки (С-реактивный белок, фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-6) и оценка состояния свертывающей системы крови.
Анатолий Руденко, член-корреспондент НАН Украины, профессор, заведующий отделом ишемической болезни сердца Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.Н. Амосова НАМН Украины, рассмотрел вопросы кардиохирургического лечения пациентов с СД и ИБС. У таких больных поражение коронарных сосудов — не локальный, а диффузный и распространенный процесс, который в результате приводит к необходимости оперативного вмешательства. Однако послеоперационные результаты у пациентов с СД традиционно хуже, чем без него. Часто наблюдается развитие повторных стенозов коронарных артерий, гнойно-септических послеоперационных осложнений, а также почечной и сердечной недостаточности. Это объясняет у таких больных более высокие показатели послеоперационной смертности, чем у пациентов с ИБС без сопутствующего СД. Наиболее эффективно проведение аортокоронарного шунтирования, однако для достижения долгосрочных результатов в практику необходимо внедрение протокола ведения пациента с ИБС и СД в периоперационный период. Он предусматривает строгий контроль уровня гликемии, который не должен превышать 80–110 мг/дл. С 2008 г. специалистами ННЦ «Институт кардиологии им. М.Д. Стражеско» НАМН Украины и Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.Н. Амосова НАМН Украины осуществляется совместное ведение таких больных. Перед хирургическим вмешательством пациенту в терапевтическом стационаре несколько дней проводится оптимизация уровня глюкозы крови с помощью лекарственных средств, после чего проводится аортокоронарное шунтирование с последующей пожизненной медикаментозной терапией. Выполнение данного протокола последние 2 года, а также внедрение методики проведения операций на работающем сердце без применения аппарата искусственного кровообращения позволило снизить госпитальную летальность до 0%.
Борис Маньковский, профессор, заведующий кафедрой диабетологии НМАПО им. П.Л. Шупика, рассмотрел эндокринологические аспекты метаболического синдрома. Сегодня СД представляет собой самостоятельный фактор риска развития инфаркта миокарда как эквивалент ИБС. С позиций доказательной медицины подходы к лечению больных СД в целях профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний следующие: коррекция гипергликемии с достижением уровня гликозилированного гемоглобина 6,5%; коррекция АГ с достижением целевого уровня АД у больных СД 130/80 мм рт. ст. и ниже; коррекция дислипидемии с поддержанием в крови уровня ХС ЛПНП <2,0 ммоль/л, триглицеридов <1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП >1,0 ммоль/л; а также назначение препаратов, обладающих органопротекторными свойствами (ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II).
На конференции также был представлен доклад Татьяны Колесник, доцента кафедры госпитальной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии, посвященный кардиометаболическому риску и путям его преодоления. Николай Бойко, профессор, президент Украинской ассоциации андрологии и сексуальной медицины, рассмотрел андрологические аспекты метаболического синдрома. С докладами выступили Валентин Шумаков, профессор, заведующий отделом инфаркта миокарда, и Юрий Романов, старший научный сотрудник отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. М.Д. Стражеско» НАМН Украины.
Состоявшееся мероприятие подтвердило большой интерес специалистов к вопросам метаболического синдрома: в работе конференции приняли участие более 200 человек. Практические врачи получили возможность не только услышать о современных достижениях медицины от ведущих ученых с позиций доказательной медицины, но и познакомиться с новинками фармрынка на выставке, организованной в холле Дома кино.
Коментарі