SAFEMed — проект USAID для зміцнення фармацевтичного сектору

Як відомо, Агентство США з міжнародного розвитку (United States Agency for International Development — USAID) починаючи з 1992 р. надає Україні технічну та гуманітарну допомогу, яка серед іншого спрямовується й у сферу охорони здоров’я. Наразі USAID реалізує низку проектів у медичній галузі, у тому числі з метою підтримки реформи. Проект «Безпечні, доступні та ефективні ліки для українців» (SAFEMed) покликаний зміцнити систему медикаментозного забезпечення населення завдяки підвищенню її прозорості та економічно обґрунтованої вартості ліків. Раніше на сторінках нашого видання висвітлювалася перша зустріч зацікавлених сторін у рамках реалізації проекту SAFEMed, яка відбулася 29 березня 2018 р. Після першої зустрічі експерти проекту провели для українських фахівців низку тренінгів з оцінки медичних технологій та мультикритеріального аналізу. 26 червня 2018 р. відбулася друга зустріч зацікавлених сторін.
Довідка

Проект «Безпечні, доступні та ефективні ліки для українців» (SAFEMed)

Виконавець: Management Sciences for Health (MSH).

Період реалізації: 1 вересня 2017 — 30 серпня 2022 р.

Проект «Безпечні, доступні та ефективні ліки для українців» (SAFEMed) допомагатиме зміцненню фармацевтичної системи в України завдяки підвищенню її прозорості та забезпеченню економічно обґрунтованої вартості ліків. Проект SAFEMed сприятиме вдосконаленню систем фінансування й управління фармацевтичною галуззю, а також оптимізації ланцюгів постачання. Він має розвинути успіхи, досягнуті у ході реалізації проекту USAID «Системи вдосконаленого доступу до медичних препаратів і послуг» (SIAPS), та запропонувати сучасні технічні рішення, аби знизити рівень корупції у сферах фінансуванні фармацевтичної галузі та державних закупівель фармацевтичної продукції, а також забезпечити ефективнішу роботу механізмів постачання. Проект SAFEMed сприятиме децентралізації та інтеграції медичних послуг на національному та субнаціональному рівнях у багатьох секторах діяльності. Ще одне його завдання полягає у забезпеченні стабільного постачання за справедливими ринковими цінами основ­них препаратів і медичних товарів для лікування ВІЛ/СНІДу та проведення замісної підтримувальної терапії, лікування туберкульозу та гепатиту типу C. Шляхом реалізації цього проекту USAID забезпечить підтримку поточних заходів Уряду України та партнерів з боку громадянського суспільства зі здійснення перетворень у системі охорони здоров’я, аби вона відповідала потребам громадян України. Для досягнення цієї мети проект SAFEMed визначає наступні завдання: 1) зміцнити системи управління фармацевтичним сектором; 2) оптимізувати механізми його фінансування; 3) забезпечити кращу доступність і більше використання необхідних препаратів.

Учасників заходу привітала Уаніта Фолмс­бі, директор проекту SafeMed в Україні. Вона повідомила, що головна тема зустрічі — реімбурсація.

За словами доповідача, SAFEMed застосовує системний підхід до менеджменту у сфері фармацевтичного забезпечення населення країни. Проект тісно співпрацює з урядовими установами, у тому числі МОЗ України. Спікер повідомила, що наразі прийнято рішення щодо створення міжвідомчої робочої групи, яка визначатиме пріоритети у сфері фармацевтичного забезпечення населення Украї­ни. Робочу групу очолить віце-прем’єр-міністр України. До її складу входитимуть представники різних міністерств, зокрема МОЗ України, Міністерства економічного розвитку і торгівлі, інших відомств, а також народні депутати України, технічні спеціалісти та експерти з різних інституцій у галузі охорони здоров’я.

У. Фолмсбі нагадала, що USAID надає підтримку Експертному комітету з відбору основ­них лікарських засобів (далі — Експертний комітет). З метою забезпечення стабільності його роботи найближчим часом будуть підготовлені варіанти концепції щодо прийняття рішень стосовно включення препаратів до Національного переліку основних лікарських засобів (далі — Національний перелік) на основі оцінки медичних технологій.

Проект SAFEMed співпрацюватиме із заступником міністра з питань європейської інтеграції Ольгою Стефанишиною, зокрема, у напрямку створення центральної закупівельної організації.

Наразі ж SAFEMed зосередив увагу на питаннях реімбурсації. Йдеться про відбір лікарських засобів для включення у програму «Доступні ліки». Проект співпрацює з технічними спеціалістами, які можуть допомогти у цій сфері. Крім того, налагоджено взаємодію з Національною службою здоров’я України (далі — НСЗУ), яка починаючи з 2020 р. застосовуватиме механізм реімбурсації для забезпечення економічної доступності препаратів для амбулаторного лікування.

Олександр Бондар, старший юрист юридичної компанії «Правовий Альянс», зробив огляд юридичного супроводу реформ у фармацевтичній галузі. Він нагадав, що 3 червня 2016 р. створена робоча група з розробки Національної політики щодо лікарських засобів. Її основні завдання наступні:

  • забезпечення належного відбору основних лікарських засобів;
  • забезпечення доступності ліків;
  • належне фінансування системи забезпечення населення лікарськими засобами;
  • удосконалення системи постачання лікарських засобів;
  • удосконалення державного регулювання та забезпечення якості лікарських засобів;
  • підвищення рівня раціонального використання лікарських засобів;
  • підвищення інвестиційної привабливості фармацевтичного ринку України у сфері розробки та дослідження лікарських засобів.

Результатом роботи цієї групи є проект постанови КМУ «Про затвердження Державної стратегії щодо реалізації державної політики забезпечення населення лікарськими засобами на 2018–2025 роки».

Мета Національної політики щодо лікарських засобів (далі — Національна політика) — досягнення високих показників здоров’я населення; забезпечення населення якісними, ефективними та безпечними лікарськими засобами та їх раціональне застосування.

План заходів з реалізації Національної політики загалом містить 47 заходів. Оцінка процесу реалізації здійснюватиметься шляхом щорічного моніторингу. Поточний моніторинг та координацію виконання Державної стратегії покладено на МОЗ України.

Наразі проект постанови КМУ щодо реалізації державної політики забезпечення населення лікарськими засобами знаходиться на розгляді у в.о. міністра охорони здоров’я України. Очікується, що найближчим часом документ буде представлений на розгляд Уряду.

Важливий напрямок законодавчих змін стосується й публічних закупівель. Проект Закону України «Про внесення змін до статті 2 Закону України «Про публічні закупівлі» передбачає запровадження переговорної процедури для закупівлі лікарських засобів та медичних виробів як ефективного механізму своєчасного забезпечення пацієнтів лікарськими засобами та медичними виробами, досягнення значної економії бюджетних коштів. За словами доповідача, на сьогодні переговорна процедура не застосовується для закупівель фармацевтичної продукції з огляду на те, що регуляторні органи вважають її недостатньо прозорою. З іншого боку, європейська практика свідчить, що застосування переговорної процедури дозволяє економити час та кошти.

Проектом закону пропонується не поширювати дію закону «Про публічні закупівлі» на випадки, коли предметом закупівлі є:

  • послуги за договорами про медичне обслуговування населення, що надаються відповідно до закону;
  • лікарські засоби та медичні вироби, що закуповуються за бюджетні кошти шляхом проведення прямих переговорів з виробниками або їх уповноваженими представниками у порядку, встановленому КМУ.

Відповідно, МОЗ України пропонуватиме на розгляд Уряду проект постанови КМУ «Про затвердження Порядку закупівлі лікарських засобів та медичних виробів із застосуванням переговорної процедури закупівлі лікарських засобів та медичних виробів».

У контексті удосконалення механізму реімбурсації потрібні зміни до Бюджетного кодексу України. Наразі готується проект Закону України «Про внесення змін до ст. 57 Бюджетного кодексу України», яким пропонується встановити виняток з обов’язку повернення невикористаних коштів цільової субвенції на фінансування програми реімбурсації після закінчення бюджетного року. Це дозволить забезпечити безперервність фінансування програми та, як наслідок, безперервність лікування визначених груп населення.

Юрист звернув увагу ще на один напрямок змін, який стосується закупівель лікарських засобів за державні кошти. Йдеться про зміни до постанови КМУ від 25.03.2009 р. № 333.

Необхідність змін обумовлена низкою проб­лем, які виникли після набуття чинності положенням щодо його обов’язкового застосування під час регіональних закупівель.

Зокрема, на даний час проблематика постанови КМУ № 333 полягає в наступному:

  • неоднозначне тлумачення в регіонах щодо можливості паралельно здійснювати закупівлю препаратів, що включені та не включені до Національного переліку, до забезпечення 100% визначеної потреби;
  • неможливість закуповувати за бюджетні кош­ти екстемпоральні ліки через відсутність державної реєстрації;
  • необхідність забезпечити закупівлю препаратів за пілотним проектом для безперервної інсулінотерапії.

Відповідно, необхідно усунути розбіжності в тлумаченні та забезпечити можливість паралельно закуповувати препарати, що включені та не включені до Національного переліку, надати можливість закуповувати за державні кош­ти екстемпоральні ліки та подовжити період, протягом якого вимоги постанови не поширюватимуться на пілотний проект із запровадження державного регулювання цін на препарати інсуліну.

Доповідач також повідомив про розробку проекту постанови КМУ «Про створення міжвідомчої робочої групи із застосування мультикритеріального аналізу щодо питань забезпечення населення лікарськими засобами, що закуповуються за бюджетні кошти».

Враховуючи обмежене бюджетне фінансування, для належного забезпечення хворих ліками за кошти бюджету першочерговим питанням є максимально правильне визначення пріоритетності забезпечення населення лікарськими засобами. Для вирішення таких питань у розвинених країнах використовуються методи оцінки технологій у сфері охорони здоров’я (health technology assessment) самостійно або в поєднанні з мультикритеріальним аналізом прийняття рішень (multi-criteria decision analysis — MCDA) — комплексним аналітичним процесом, який дозволяє прозоро враховувати ряд критеріїв (якісних та кількісних) та зважувати їх з метою прийняття обґрунтованих рішень у сфері охорони здоров’я.

Завдання, які має вирішувати міжвідомча робоча група, наступні:

  • розробка критеріїв здійснення мультикритеріального аналізу щодо питань забезпечення населення лікарськими засобами, які закуповуються за бюджетні кошти, та надання їх на розгляд КМУ;
  • розробка переліку пріоритетних технологій у сфері охорони здоров’я в Україні та надання їх на розгляд КМУ;
  • підготовка рішення для розгляду МОЗ Украї­ни щодо пріоритетності забезпечення населення лікарськими засобами згідно з Національним переліком з урахуванням пріоритетних технологій у сфері охорони здоров’я України.

Як уже повідомляла У. Фолмсбі, міжвідомчу робочу групу очолюватиме віце-прем’єр-міністр України, а до складу увійдуть фахівці з різних міністерств та установ галузі охорони здоров’я, а також представники пацієнтських організацій.

Крім того, з метою врегулювання питання розгляду заявок щодо дороговартісних препаратів, у тому числі оригінальних, наразі розроб­ляється проект наказу МОЗ України «Про внесення змін до наказів Міністерства охорони здоров’я України від 11.02.2016 р. № 84 та від 07.10.2016 р. № 1050».

Іван Лобода, старший технічний радник проекту SAFEMed, поінформував учасників заходу щодо важливих кроків, які потрібно зробити для успішної реалізації урядової програми «Доступні ліки».

Крок 1 — зміни до Бюджетного кодексу України, про які вже згадував попередній доповідач. За словами І. Лободи, з метою забезпечення безперервного лікувального процесу пацієнтів, які користуються програмою «Доступні ліки», МОЗ України за технічної підтримки проекту SAFEMed підготувало зміни до Бюджетного кодексу України. Зміни спрямовані на вдосконалення механізму використання цільової субвенції для відшкодування вартості лікарських засобів.

Крок 2 — оновлення реєстру відшкодування. Наказом МОЗ України від 02.07.2018 р. № 1224 затверджено новий Реєстр граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби станом на 2 липня 2018 р. З 3 до 12 липня (включно) профільне міністерство прийматиме від фармвиробників та імпортерів лікарських засобів заяви на участь у програмі «Доступні ліки» препаратів за визначеними міжнародними непатентованими назвами. Остаточне затвердження реєстру очікується в перших числах серпня.

Крок 3 — команда з реімбурсації у МОЗ Украї­ни та НСЗУ. МОЗ України виступило з ініціативою щодо створення окремої команди, яка вирішуватиме питання реімбурсації. Починаючи з 2020 р., вона перейде до складу НСЗУ разом з електронним забезпеченням, яке супроводжує програму реімбурсації. Команда, яка складатиметься з двох економістів, аналітика та IT-спеціаліста, займатиметься формуванням реєстру, розрахунком бюджету, збиратиме дані в регіонах та надаватиме їх МОЗ, КМУ, Адміністрації Президента України, а також розроб­лятиме IT-рішення. «Якщо все піде за планом, то найближчим часом у МОЗ України буде 6 фахівців, які займатимуться реімбурсацією», — повідомив спікер.

Крок 4 — додаткові інструменти адміністрування. Йдеться про створення критеріїв та аналіз номенклатури державних закупівель, а також можливе переведення окремих молекул у програму «Доступні ліки».

Крок 5 — закупівлі та реімбурсація. За словами доповідача, наразі МОЗ України ставить за мету створення електронного редукціону для формування реєстру відшкодування. Планується створення системи «електронних кабінетів» з метою збору та візуалізації даних, які відображають хід реалізації програми відшкодування. Крім того, незабаром очікується старт пілотного проекту щодо запровадження електронного рецепта.

Іванна Мельник, директор торговельного майданчика E-tender, розповіла про IT-рішення для визначення розміру відшкодування вартості лікарських засобів, які застосовуються для амбулаторного лікування.

Спікер зауважила, що IT-рішення дозволяють спростити процедури та суттєво скоротити час на їх адміністрування. Якщо ж мова йде про такий соціально важливий процес, як реімбурсація, то тут важлива ще й ефективність.

Електронна система дозволить отримувати та аналізувати дані щодо формування цін на лікарські засоби на всіх етапах постачання. При цьому забезпечуватиметься прозорість формування кінцевої ціни продукту. Крім того, елект­ронна система дозволяє з будь-якої точки світу подати заявку на участь у програмі реімбурсації. Тобто забезпечується доступність для потенційних заявників.

Володимир Брусіловський, заступник начальника управління — начальник відділу формування та виконання Національної програми інформатизації управління Державного агентства з питань електронного урядування, розповів, яким чином здійснюватимуться моніторинг та візуалізація ключових показників ефективності програми «Доступні ліки» на рівні Уряду.

Державне агентство з питань електронного урядування України створене у 2014 р. Наразі його діяльність здійснюється у трьох наступних напрямках:

  • модернізація публічних послуг: електронні послуги, електронна ідентифікація, електрон­на демократія, відкриті дані;
  • управління розвитком е-урядування: базова ІТ-інфраструктура, ефективне управління;
  • модернізація публічного управління: елект­ронна взаємодія реєстрів, електронний документообіг, е-урядування базових галузей.

Щодо моніторингу та візуалізації даних доповідач зауважив, що центральна база даних наповнюватиметься з наступних джерел:

  • портали відкритих даних;
  • веб-краулер (пошуковий робот);
  • Rest API (сервіс для обміну даними);
  • підсистема опитувань порталу e.gov.ua;
  • csv та xlsx-файли;
  • ручне введення даних.

У центральній базі відбувається агрегація даних, а доступ до них мають вище керівництво краї­ни, генеральні директорати органів влади, інші особи, відповідальні за формування політики.

У другій частині зустрічі відбулося панельне обговорення проблематики впровадження електронного рецепта та перспективи цього проекту.

Нінель Кадирова, заступник директора проекту SAFEMed, модератор зустрічі, за­уважила, що протягом останніх 2 років питання щодо запровадження електронного рецепта активно обговорюється в експертному та урядовому середовищі, готується відповідна нормативно-правова база. Наразі Уряд вирішив впроваджувати електронний рецепт як пілотний проект, що розповсюджується на декілька областей України. За словами спікера, процес підготовки програмного забезпечення в окремих закладах охорони здоров’я вже розпочатий — менеджмент закладів звернувся до постачальників медичних інформаційних систем за необхідними програмними продуктами.

Фахівці, які наразі займаються запровадженням електронного рецепта в регіонах, повідом­ляють про певні труднощі процесу, обумовлені, у тому числі, відсутністю єдиних класифікаторів. Разом з тим центральний компонент eHealth уже потребує тестування.

Запровадження електронного рецепта — це одне зі стратегічних завдань у контексті реформи, реалізація якого сприятиме підвищенню ефективності роботи лікарів, аптечних закладів, якості медичних та фармацевтичних послуг, прозорості державних програм та систематизації даних.

Надія Поліванова, директор 4-го центру первинної медико-санітарної допомоги Дніпровського району м. Київ, розповіла про досвід запровадження електрон­ного рецепта на первинній ланці.

Впровадження почалося у 2017 р. Один з постачальників медичних інформаційних систем розробив необхідне програмне забезпечення та встановив його. Лікарі щоденно працювали з електронним рецептом разом з консультантами від постачальника, надавали коментарі щодо сервісу, й постачальник поступово удосконалював програмне забезпечення. На сьогодні електронний рецепт у закладі задовольняє потреби лікарів, зручний та зрозумілий для використання. На запровадження програмного забезпечення на навчання персоналу знадобилося півроку. Сервіс дозволяє обрати препарат за міжнародною непатентованою назвою, дозуванням, формою випуску тощо. З моменту запровадження електронного рецепта до теперішнього часу лікарі закладу виписали близько 5 тис. рецептів.

Електронний рецепт вирішує проблему нечитабельності призначень, скорочує час на виписування рецепта, дозволяє уникнути помилок та в режимі реального часу аналізувати призначення лікарів, обслуговування рецептів у аптечній мережі, з якою співпрацює центр первинної медико-санітарної допомоги.

Наразі лікарі закладу працюють з електрон­ним та паперовим рецептом, але мають надію, що в найближчому майбутньому вони зможуть повністю відмовитися від паперових рецептів.

Вадим Терентюк, заступник директора TOB «АЛТ Україна ЛТД», керівник напрямку інформатизації закладів охорони здоров’я, поділився досвідом інформатизації медичних закладів у м. Черкаси. Проект розпочався наприкінці 2015 р., тривав рік. Наприкінці грудня 2016 р. цей амбітний проект був реалізований. Протягом цього часу вдалося налагодити комп’ютерну мережу, налаштувати сервери, запустити програмне забезпечення та провести навчання персоналу. У результаті інформаційне забезпечення реалізоване у мережі закладів первинної ланки, яка обслуговує близько 200 тис. населення.

Разом з тим стосовно електронного рецепта спікер повідомив, що він реалізований у медичній інформаційній системі, але поки не має практичного застосування. Перемовини з представниками аптечних мереж Черкащини надали позитивні результати. За словами доповідача, аптечні заклади готові працювати з електронним рецептом, якщо будуть встановлені зрозумілі правила та технологічні умови.

Руслан Світлий, директор КП «Фармація», м. Київ, повідомив, що у складі мережі близько 160 торгових точок, з них близько 50 беруть участь у програмі «Доступні ліки». На думку фахівця, електронний рецепт дозволить збільшити кількість аптек, задіяних у програмі реімбурсації, за рахунок скорочення часу на обслуговування рецепта.

Денис Мацуй, генеральний директор ДП «Електронне здоров’я», зазначив, що наразі у системі eHealth є 3 важливих компоненти — реєстр лікарів, реєстр лікарень та декларації про вибір лікаря, до речі, таких декларацій вже більше 8 млн. Тобто існує фундамент для подальшої роботи.

На 2018 р. запланована розробка функціоналу медичних подій для первинної ланки. Реалізація дозволить отримувати дані щодо часу, витраченого лікарем на надання послуг пацієнту, лікарських призначень, діагнозу.

Крім того, у 2018 р. планується реалізувати проект, пов’язаний з реімбурсацією. Йдеться про базовий функціонал, необхідний для запуску електронної системи реімбурсації. Процес передбачає, що електронний рецепт на препарат, що підлягає відшкодуванню, потраплятиме до центрального компоненту через інформаційну систему аптеки.

У ході зустрічі зацікавлених сторін проекту SAFEMed до неї приєдналися Павло Ковтонюк, заступник міністра охорони здоров’я, та Олег Петренко, очільник НСЗУ. Спілкування почалося з обговорення наступного питання. Як відомо, після запуску роботи НСЗУ заклади охорони здоров’я, які перетворилися на підприємства, втратять можливість отримувати кош­ти через субвенцію, зокрема, й на фінансування програми «Доступні ліки».

З цього приводу Олег Петренко пояснив, що субвенція на реалізацію програми «Доступні ліки» надається місцевим адміністраціям. Така ситуація зберігатиметься до кінця 2019 р., як це передбачено Закон України від 19.10.2017 р. № 2168-VIII «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення».

П. Ковтонюк зазначив, що електронний рецепт має створити зручні умови для пацієнта. Власне, таку цінність необхідно створити. Запровадження електронного рецепта має дві складових — IT та безпосередньо організація процесу. Спочатку цей сервіс застосовуватиметься в рамках програми «Доступні ліки», а повною мірою він запрацює тоді, коли НСЗУ фінансуватиме програму відшкодування.

Цінність електронного рецепта для регулятора полягає в уніфікації лікарських призначень та даних, які він дозволяє отримувати. Реа­лізувати це можна за допомогою центрального компонента.

У ході дискусії О. Петренко зазначив, що наразі за рахунок коштів державного бюджету покривається лише близько 10% загального обсягу споживання лікарських засобів. Якщо говорити про запроваджені державні фінансові гарантії, то потрібно розуміти, що йдеться про систему медикаментозно забезпечення населення загалом, зокрема й про механізми, які дозволять державі керувати цим процесом.

Як відомо, лікарські засоби в Україні мають рецептурний та безрецептурний статус. Наразі перелік реімбурсованих лікарських засобів обмежений, але, безумовно, держава шукатиме ресурси для розширення обсягів фінансування споживання рецептурних препаратів.

Адмініструвати процес реімбурсації можна за допомогою центрального компонента eHealth та електронного рецепта. Але для цього необхідний уніфікований реєстр лікарських засобів, який застосовуватиметься всіма медичними інформаційними системами та сервісами. При цьому реєстр повинен містити всі зареєстровані в Україні препарати незалежно від їх статусу та приналежності до програми відшкодування, адже лікарі можуть виписувати й ліки, вартість яких не відшкодовується, у тому числі у вигляді електронного рецепта. Це що стосується амбулаторного лікування.

До того ж пацієнти отримують лікарські засоби у стаціонарах. НСЗУ з 2020 р. відшкодовуватиме вартість ліків при стаціонарному лікуванні відповідно до встановлених тарифів.

Також лікарські засоби закуповуються централізовано. Номенклатура таких закупівель піддаватиметься ревізії й частина з них потрапить у сегмент реімбурсації, а ще одна вагома частина підлягатиме оплаті за рахунок тарифу. Для централізованих закупівель залишиться невелика частка ліків, передбачених державними програмами.

За словами О. Петренка, досвід розвинених країн свідчить про те, що запровадження системи реімбурсації спочатку призводило до зменшення обсягів ринку у грошовому вираженні. Про це необхідно пам’ятати всім учасникам процесу медикаментозного забезпечення населення країни.

Ігор Крячок, директор ТОВ «МОРІОН», зазначив, що на сьогодні операторів аптечного ринку цікавить питання: як аптечному закладу укласти угоду з НСЗУ?

О. Петренко пояснив, що нині НСЗУ укладає угоди із закладами первинної ланки, щодо яких існують певні умови. Що стосується аптечних закладів, то бачення умов для укладення таких договорів має з’явитися найближчим часом. Очевидно, серед таких умов — наявність ліцензії, підключення до мережі Інтернет та наявність інформаційної системи, яка дозволятиме акцептувати електронний рецепт. Але доповідач вкот­ре нагадав, що до 31 грудня 2019 р. реімбурсація здійснюватиметься для визначеного Кабінетом Міністрів України переліку медичних станів у порядку, встановленому Урядом. З 1 січня 2020 р. запроваджується реімбурсація вартості лікарських засобів, передбачених програмою медичних гарантій.

На завершення зустрічі У. Фолмсбі подякувала учасникам за плідну роботу. Вона відзначила важливість таких зустрічей для пошуку правильних рішень у системі фармацевтичного менеджменту. Наступна зустріч зацікавлених сторін відбудеться восени 2018 р.

Олена Приходько,
фото Сергія Бека

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи