Возможно, интенсивное снижение гликемии опасно для лиц пожилого возраста, и фармацевты тестируют новое руководство

После более чем 10-летнего периода «лечения до цели» и «финансирования на основе результатов» в практике британских семейных врачей наблюдается тенденция к смягчению критериев компенсации сахарного диабета 2-го типа у пациентов пожилого возраста.

Так, новое руководство по диабету 2-го типа*, которое впервые в Великобритании включает конкретные рекомендации по лечению ослабленных людей пожилого возраста, апробируется фармацевтами, работающими на юго-западе Англии. Руководство одобрено Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи (National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE) и было включено в контракты на текущий год с общемедицинскими (General Medical Services – GMS) практиками, чтобы семейные врачи были материально заинтересованы в принятии новых принципов при уходе за этой группой пациентов.

Гибкий подход к установлению цели лечения

Как указано в руководстве, среди специалистов растет понимание того, что интенсивное снижение уровня глюкозы при диабете 2-го типа имеет ограниченные преимущества и может быть фактически опасным для лиц пожилого возраста. Авторы утверждают, что хотя в рекомендациях таких организаций, как NICE, признается необходимость индивидуального подхода, рекомендуемый показатель гликозилированного гемоглобина (HbA 1c, равный 7–7,5%), «слишком обременителен для ослабленных пожилых людей».

Виктория Русзала (Victoria Ruszala), специалист по диабетической фармацевтике в одной из местных организаций Национальной службы здравоохранения (National Health Service – NHS), отметила, что данное руководство является в Великобритании первым, рекомендующим гибкий подход к лечению людей пожилого возраста с диабетом 2-го типа, аналогично рекомендациям Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association). “Здесь важна мера гибкости, – руководство формализует то, что люди делали годами, это не новое лечение, но оно формализует уже существующее», – отметила она.

Так, общепринятая модель терапии основана на клинических исследованиях с участием преимущественно молодых или «физиологически молодых» людей. Напротив, ослабленных пациентов пожилого возраста систематически исключают из клинических исследований на основании произвольного возрастного ограничения, наличия множественных сопутствующих заболеваний, полипрагмазии, когнитивных нарушений или сниженной ожидаемой продолжительности жизни. Только 1,4% клинических исследований, посвященных сахарному диабету, специально включали людей пожилого возраста (Cruz-Jentoft A.J. et al., 2013).

В то же время между ослабленными пациентами пожилого возраста и участвующими в клинических исследованиях «физиологически молодыми пожилыми людьми» существуют значительные физиологические различия. Так, старение связано с нарушением функции почек и печени, снижением эффектов инкретина. Традиционные осложнения сахарного диабета (такие как ретинопатия, нефропатия, ишемическая болезнь сердца и инсульт) все еще могут возникать у людей пожилого возраста, но на эти состояния приходится менее половины связанных с сахарным диабетом нарушений в этой возрастной группе (Maggi S. et al., 2004). Преждевременное снижение когнитивных функций, повышенная слабость и саркопения (потеря мышечной массы) признаны важными новыми осложнениями сахарного диабета у таких пациентов.

Вероятность, а главное, опасность эпизодов гипогликемии у слабых людей пожилого возраста выше по сравнению с остальными. Например, в большом обсервационном когортном исследовании 16 667 лиц пожилого возраста с диабетом один гипогликемический эпизод был связан с повышением на 26% риска когнитивных нарушений даже после учета различных факторов (Whitmer R.A. et al., 2006). У индивидуума, испытавшего три или более тяжелых гипогликемии, отмечали почти вдвое более высокий риск деменции в будущем. Гипогликемии также связаны с повышением на 45–70% риска переломов, связанных с падением, у лиц в возрасте старше 65 лет (Johnston S.S. et al., 2012), а также с повышенным риском сердечно-сосудистых событий и сердечно-сосудистой смертности (ORIGIN TRIAL Investigators, 2013).

Существуют доказательства того, что HbA 1c может быть неспецифически выше у людей пожилого возраста из-за хрупкости эритроцитов (Heller S.R., 2018), а гипогликемия, вместо классических дрожи, сердцебиения, потливости, проявляется головокружением, нарушением равновесия, спутанностью сознания, что может трактоваться как нарушение мозгового кровообращения.

Что должен делать фармацевт?

Предупрежден – значит, вооружен. Понятно, что загруженность фармацевта зачастую не позволяет детально вникать в случай, но минимально необходимый тест – это «встал и пошел» (Up&Go), в ходе которого определяют время, необходимое человеку, чтобы подняться со стула, пройти три метра, развернуться, вернуться к креслу и сесть. При оценке результатов теста можно пользоваться данными метаанализа, согласно которым здоровые люди в возрасте 60–69 лет выполняли его в среднем за 8,1 с, 70–79 лет – за 9,2 с, 80–99 лет – 11,3 с (Bohannon R.W., 2006).

Прогноз у ослабленного пациента обычно таков, что польза интенсивной сахароснижающей терапии вряд ли будет реализована в течение ожидаемой продолжительности жизни, поэтому желательно пересмотреть и отменить любое лечение, которое не способствует улучшению качества жизни лиц пожилого возраста с сахарным диабетом. В отношении порога активной деинтенсификации терапии у таких людей отмечено, что на основании имеющихся данных вряд ли можно поддерживать сохранение режима сахароснижающей терапии при уровне HbA1c ниже 8%. Было показано, хотя и в обсервационном исследовании, что функциональные результаты в течение 2 лет у лиц пожилого возраста лучше при уровне HbA1c >8,0%, чем при значениях 7,0–7,9%. Поэтому из-за повышенного риска побочных эффектов любого вмешательства авторы рекомендовали бы прекратить пероральную сахароснижающую терапию у любого сильно ослабленного человека с HbA1c <8% (таблица). Однако поскольку хроническая гипергликемия имеет неблагоприятные физиологические последствия, нарушающие качество жизни (осмотический диурез ведет к дегидратации, нарушению зрения и снижению интеллектуальных способностей), целевые показатели HbA1c должны быть <8,5% даже у очень ослабленных пациентов.

Таблица. Рекомендуемые подходы к деинтенсификации сахароснижающей терапии у ослабленных пациентов (Strain W.D. et al., 2019)

Выбор агентов для достижения этих целей ограничен. В то время как логичным выбором является метформин, учитывая связанную с ним низкую частоту гипогликемии и хороший профиль в отношении сердечно-сосудистой системы, до 50% очень ослабленных лиц пожилого возраста будут иметь противопоказания к применению, главным образом из-за сниженной скорости клубочковой фильтрации. В дополнение к риску гипогликемии на фоне препаратов сульфонилмочевины их полезность для ослабленных лиц пожилого возраста ограничена из-за развивающейся нефункциональности В-клеток. В то же время ингибиторы DPP-4 доказали свою безопасность даже у очень ослабленных пациентов и имеют аналогичную эффективность как у лиц пожилого возраста, так и у молодых, они могут быть подходящим вариантом для тех, кто находится в пределах 11 ммоль/моль (1%) от своего целевого показателя.

Например, тиазолидиндионы, хоть и препятствуют развитию остеопороза, у людей пожилого возраста нередко вызывают периферические отеки, приводящие к снижению двигательной активности; полиурия и кандидоз при использовании ингибиторов SGLT2 могут представлять собой уже отмечаемые у больного симптомы, уменьшение массы тела на фоне инкретиномиметиков (аналогов ингибиторов дипептидил пептидазы-4 (DPP-4) и аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1)) может усиливать саркопению и мышечную слабость.

В результате использование инсулина становится логическим шагом интенсификации лечения. Выбор режима может варьировать от комбинации инсулина с пероральными сахароснижающими средствами до комбинированных инсулинов и, очень редко, – базисно-болюсного режима. Большинству ослабленных пациентов будет достаточно ежедневной инъекции инсулина средней продолжительности действия утром, при которой пик действия придется на самый обильный прием пищи (обед). При этом ночью введенный инсулин практически не будет действовать, что минимизирует вероятность ночной гипогликемии, но может повысить риск никтурии с опасностью недержания мочи и кандидоза. При идентифицируемой ночной потребности в инсулине для ослабленных людей предпочтительным будет инсулин длительного действия один раз в сутки, а не средней – два раза. Так что принцип «не навреди» (рrimum non nocere) – главенствующий при всех вмешательствах с потенциальным влиянием на качество жизни у больных пожилого возраста.

По материалам www.pharmaceutical-journal.com; spiral.imperial.ac.uk; www.ncbi.nlm.nih.gov

*Strain W.D., Hope S.V., Green A., Kar P., Valabhji J., Sinclair A.J. Type 2 diabetes mellitus in older people: a brief statement of key principles of modern day management including the assessment of frailty. A national collaborative stakeholder initiative. Diabet Med. 2018 Jul; 35(7): 838–845. doi: 10.1111/dme.13644. Epub. 2018 May 6.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!