РОФЕКОКСИБ: быть или не быть?

17–18 марта 2005 г. в Киеве проходил Пленум правления Ассоциации ревматологов Украины. Среди вопросов, которые рассматривались на пленуме, а также на заседании Украинской ревматологической школы, состоявшемся 18–19 марта, наибольший резонанс вызвали проблемы предупреждения осложнений и снижения риска при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в ревматологии. Безопасность применения лекарственных средств из класса коксибов находится в центре внимания не только экспертов Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМЕА) и Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) США (см. «Еженедельник АПТЕКА» № 12 (483) от 28 марта 2005 г.), но и отечественных специалистов. Корреспондент «Еженедельника АПТЕКА» встретился с участниками пленума — авторитетными украинскими учеными, чтобы узнать их мнение о сложившейся ситуации относительно препаратов этого класса.

Игорь Зупанец

Игорь Зупанец, заведующий кафедрой клинической фармакологии с фармацевтической опекой Национального фармацевтического университета, профессор:

— Я занимаюсь вопросами применения НПВП уже длительное время. Когда появилась информация об отзыве препарата VIOXX (рофекоксиб) с фармацевтического рынка, я сразу высказал мнение, что препараты со схожей формулой имеют одинаковую фармакодинамику, поэтому логично предположить, что кардиоваскулярные побочные действия также будут вызывать и другие препараты класса коксибов. Этой же точки зрения придерживались и многие специалисты, участвовавшие в работе научно-практической конференции «Клинико-фармакологические аспекты эффективности и безопасности современных НПВП», состоявшейся 3 ноября 2004 г. в Днепропетровске (см. «Еженедельник АПТЕКА» №46 (467) от 29 ноября 2004 г.). Следует отметить, что информация о кардиоваскулярных осложнениях стала появляться даже раньше, чем было прервано исследование APPROVE, ставшее поводом для отзыва VIOXX с фармацевтического рынка. И сообщения о побочных эффектах касались не только рофекоксиба, но и других лекарственных средств этого класса, причем эффективность и безопасность применения рофекоксиба не отличается от таковых при использовании других коксибов. И рекомендации экспертов FDA служат подтверждением этому: рофекоксиб не был изъят по заключению регуляторных органов США. Однако стоит напомнить, что в США и Европе уже одобрен новый специфический ингибитор ЦОГ-2 — ARCOXIA (эторикоксиб) производства компании «Мерк» (Merck), который вызывает те же побочные эффекты, что и все коксибы. Хотелось бы отметить, что некоторые препараты класса коксибов имеют ряд преимуществ перед другими НПВП. Врачи знают о такой проблеме, как НПВП-индуцированный остеоартроз (ОА), которая связана с длительным применением препаратов, ингибирующих биосинтез гликозаминогликанов: индометацина, ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты и др. Чтобы изучить влияние коксибов на метаболизм суставного хряща, на нашей кафедре были проведены экспериментальные исследования препарата ДЕНЕБОЛ (рофекоксиб) в дозе, эквивалентной 25 мг/сут у человека, на модели ОА у животных с применением биохимических методов исследования, световой и электронной микроскопии. Полученные результаты позволяют говорить о наличии у этого препарата хондропротекторных свойств. Сейчас проходят исследования для подтверждения этих данных в клинических условиях.

Абсолютно безопасных препаратов нет, и это знают все врачи. Поэтому не стоит отказываться от таких достаточно эффективных препаратов, как коксибы. Просто необходимо помнить о тех осложнениях, которые могут возникнуть при их применении, и назначать их взвешенно. Если учитывать возраст пациентов, индивидуально подбирать дозу препарата и длительность терапии, то можно с уверенностью говорить о безопасности рофекоксиба в клинической практике.

Алексей Викторов

Алексей Викторов, заведующий отделом клинической фармакологии с лабораторией функциональной диагностики Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, профессор:

— История применения НПВП насчитывает уже не один десяток лет. Врачи помнят появление многих достаточно эффективных препаратов этой группы. К тому же широкое применение НПВП значительно повысило качество жизни больных ревматологического профиля и пациентов с ОА. Они стали практически незаменимыми в терапии этой категории больных, так как позволяют быстро устранить основные проявления заболевания — болевой синдром и воспаление. Но по мере накопления опыта практического применения у всех из них были выявлены те или иные побочные действия. Применение «классических» неселективных НПВП обусловливает гастропатии, поражения печени, почек и др. В поисках решения этих проблем ученые пришли к открытию селективных ингибиторов ЦОГ-2. Да, применение этих препаратов значительно снизило риск развития побочных действий особенно со стороны пищеварительного тракта. Однако истинное «лицо» препарата можно увидеть только при массовом его применении. Сейчас накоплен значительный клинический опыт использования коксибов — специфических ингибиторов ЦОГ-2, и мы можем сказать, что платой за их высокую селективность стало снижение кардиоваскулярной безопасности. Однако необходимо отметить, что об этих побочных эффектах стали громко говорить после исследования APPROVE, которое стало поводом для отзыва компанией «Мерк» препарата VIOXX. Это исследование проводилось с участием пациентов с полипозом толстого кишечника и длилось 18 мес после начала приема препарата. То есть препарат применялся длительно и у специфической категории пациентов — с онкологической патологией. Несмотря на то, что компания «Мерк» отозвала оригинальный препарат рофекоксиба, в Украине зарегистрированы и продолжают использоваться его генерики. Звучат отдельные мнения о запрете коксибов. Я не стал бы призывать к столь скоропалительным решениям. Ведь эти препараты — один из этапов прогресса в терапии воспалительных заболеваний. Рофекоксиб имеет право на жизнь. Поэтому очень важно обсудить имеющиеся данные о кардиоваскулярной безопасности рофекоксиба и выработать тактику его дальнейшего применения в клинической практике. Современная противовоспалительная терапия — это баланс эффективности и безопасности (польза/риск), который должен неуклонно поддерживаться. Я считаю, что производители коксибов должны инициировать дополнительное изучение своих препаратов в Украине, предварительно внеся изменения в инструкцию для медицинского применения, ограничив возраст пациентов, установив дозовый режим, противопоказания и факторы риска: инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, прогрессирующий атеросклероз и др., чтобы уточнить профиль безопасности этих ЛС. Так, компания «Мили Хелскере Лтд.» планирует постмаркетинговые исследования, направленные на изучение побочных эффектов препарата ДЕНЕБОЛ, которые будут проходить в ряде клинических центров с участием около 300 пациентов. Отбор больных будет проводиться только по жестким показаниям к применению этого ЛС. По моему мнению, компания «Мили Хелскере Лтд.» показывает хороший пример другим производителям коксибов. Это не только проявление доброй воли, но и принятый в международной практике подход при применении ЛС, который будет способствовать эффективной и безопасной фармакотерапии, направленной на улучшение качества жизни пациентов. o

Олег Мазуренко,
фото Игоря Кривинского

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!