Супрун Элина Владиславовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков
Пиминов Александр Фомич — доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой общей фармации и безопасности лекарств, директор Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков
Кожухова Татьяна Васильевна — кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков
Быть можно дельным человеком
И думать о красе ногтей
Из романа в стихах «Евгений Онегин» А.С. Пушкина
Одним из самых распространенных инфекционных заболеваний ногтей является онихомикоз — грибковая инфекция ногтевой пластинки, ногтевого ложа или того и другого вместе. Во всех странах мира это одно из наиболее распространенных заболеваний кожи и ее придатков. Доля грибковой инфекции составляет около 50% всей патологии ногтевого аппарата. По данным разных авторов, частота выявляемости онихомикоза в популяции колеблется от 3 до 26%. По данным ВОЗ, онихомикозом болеет каждый пятый житель нашей планеты, при этом именно на долю онихомикоза приходятся основные трудопотери по временной нетрудоспособности среди инфекционных поражений кожи. Такая высокая распространенность грибковой инфекции ногтей позволяет рассматривать онихомикоз как одну из актуальнейших проблем всемирного здравоохранения.
Распространение онихомикозов в значительной степени зависит от климатических и социальных условий, возраста, пола, профессии, сопутствующих заболеваний и других факторов. Климат . Грибковые инфекции ногтей стоп чаще отмечают в странах с умеренным и холодным климатом, где люди носят плотную и тесную обувь, создающую благоприятные условия для развития инфекции, а также в тропических и субтропических странах, чему способствуют высокая температура окружающей среды и высокая влажность. Поэтому небезосновательно мнение, что в течение жизни грибковые инфекции ногтей и стоп возникают почти у каждого человека, носящего обувь. Возраст . Грибковые заболевания ногтей редко выявляют в детском возрасте. В основном это дети с тяжелыми соматическими заболеваниями. Онихомикозы отмечают преимущественно у лиц среднего возраста и пожилых, однако за последние годы их распространенность увеличилась среди детей и подростков. Считается, что заболеваемость онихомикозом повышается с возрастом в 2,5 раза через каждые 10 лет и возрастает с 3% у детей и подростков до 50% у лиц пожилого возраста. Этому способствуют снижение скорости роста ногтевых пластин, нарушение трофики ногтевого ложа, ангиопатии. Также увеличение числа пациентов с онихомикозом с возрастом пациентов связывают со снижением иммунитета, возникающим под воздействием ухудшающейся экологии и гигиены окружающей среды, широким применением в лечении висцеральной патологии антибиотиков, иммуносупрессантов, отрицательно влияющих на естественную резистентность макроорганизма к микотической инфекции. Пол . Мужчины болеют онихомикозом в 1,5–3 раза чаще, чем женщины, однако женщины чаще обращаются к врачу. Профессия . Онихомикозы чаще регистрируют у жителей крупных промышленных мегаполисов, чем у таковых сельской местности. Род деятельности имеет большое значение в эпидемиологии онихомикозов: так, чаще грибковое поражение выявляют у шахтеров, рабочих металлургического производства, технического персонала атомных электростанций, что обусловлено разнообразными вредными факторами данных видов производства (запыленность, загазованность, высокая температура, ионизирующее излучение и т.п.). В группу «стратегического риска» инфицирования грибами входят также работники бань, душевых, прачечных, обслуживающий персонал лечебных учреждений (массажисты, ортопеды и др.), домов отдыха, а также пациенты с гипергидрозом стоп, родственники пациентов с онихомикозом или микозом стоп, лица в возрасте старше 50–60 лет. Необходимо выделить спортсменов, в частности пловцов («стопа спортсмена», «стопа атлета») и военнослужащих. Сопутствующие заболевания . Основными предрасполагающими к онихомикозу факторами являются периферические ангиопатии (венозная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз), ожирение, различные деформации стопы, сахарный диабет, при котором заболеваемость повышается до 30%. Также способствуют развитию грибкового поражения различные иммунодефицитные состояния. Так, у больных СПИДом кожа и ногти обсеменены грибковой флорой в 5 раз чаще, чем у лиц без ВИЧ-инфекции. Высок риск развития онихомикоза у больных, принимающих кортикостероидные препараты, цитостатики и антибиотики. Из сопутствующих заболеваний у пациентов с онихомикозами превалируют болезни кровеносной системы, органов пищеварения, заболевания нервной, костно-мышечной систем, что значительно осложняет выбор адекватной антимикотической терапии.
Этиология. Онихомикоз (греч. ὄνυξ — ноготь, μύκης — гриб, ὦσις — нарушение состояния) — инфекционное поражение ногтевой пластинки, вызываемое патогенными или условно-патогенными грибами. Впервые грибковую этиологию поражения ногтей выявил G. Meissner в 1853 г., а термин «онихомикоз» первым предложил использовать R. Virchow в 1854 г. В настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку. Возбудителями онихомикоза могут быть мицелиальные (плесневые) и дрожжевые грибы. Роль многих грибов как возможных возбудителей онихомикоза в настоящее время до конца не установлена, однако бесспорным является тот факт, что основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты, удельный вес которых составляет около 80–90% случаев онихомикоза. Поэтому возбудителей онихомикозов принято делить на 3 группы: дерматофиты как главные возбудители онихомикоза; дрожжи; другие недерматофитные плесневые грибы.
Среди дерматофитов наиболее часто ногтевые пластинки поражают следующие виды грибов: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes и Epidermophyton floccosum. Они распространены преимущественно в странах с умеренным климатом. Наиболее часто возбудителем микоза стоп является дерматомицет Trichophyton rubrum, который при микологических исследованиях высевается у 75–95% больных. В последние годы в научной литературе широко обсуждается роль условно-патогенных грибов рода Candida и плесневых грибов в этиологии микозов стоп. Их выделяют в качестве единственных возбудителей в 1,5–6% случаев и связывают это с повышением частоты иммунодефицитных состояний среди населения. Однако чаще они высеваются у пациентов с так называемой микст-инфекцией при дерматофитно-дрожжевых микозах. Ассоциированные дрожжевые и плесневые грибы обычно самостоятельно не вызывают патологического процесса, однако, участвуя в нем, усиливают сенсибилизацию организма и обусловливают его осложнения. Источниками заражения микозами стоп являются больные, миконосители и предметы, инфицированные ними. Патогенность материала, полученного с пораженных участков кожи и ногтевых пластинок, была доказана экспериментально еще в начале XX в. Грибы отличаются значительной устойчивостью: сохраняются годами, легко переносят холод и высушивание, способны размножаться в теплой и влажной среде. При воздействии этилового спирта они погибают только через 2 ч.
Патогенез. Считается, что ногтевая пластинка у здорового человека практически неуязвима для микотической инфекции. Внедрению гриба обычно предшествуют травма ногтя, нарушение естественной резистентности организма, связанной с иммунодефицитами и дисфункцией систем жизнеобеспечения, приводящих к нейротрофическим изменениям ногтевого ложа. Возбудитель обычно проникает в ноготь, ногтевое ложе и матрикс из очага инфекции на коже из-под дистального, бокового, реже проксимального валика. За счет тканевой реакции эпидермиса развиваются подногтевой гиперкератоз, утолщение ногтя, явления онихолизиса, разрушение ногтевой пластинки, проксимальное распространение микотического процесса вплоть до матрикса. Это происходит тем скорее, чем медленнее растет ноготь. Как было отмечено выше, основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты. Основная особенность дерматофитов — выраженная аэрофилия, в связи с чем они, как правило, поражают поверхностные слои кожи, эпидермис и его придатки. Для этих грибов характерна кератиназная активность, то есть способность вырабатывать ряд ферментов, которые перерабатывают кератин рогового слоя и используют его в качестве пищевого субстрата. Также дерматомицеты обладают широким набором протеолитических ферментов, которые позволяют им проникать в кожу и ногти. При наличии благоприятных условий патогенный гриб внедряется и начинает размножаться в коже, давая начало инфекционному процессу. Период внедрения гриба обычно незаметен для больного и окружающих. Проникнув в кожу, гриб прорастает в виде сплетений нитей ветвистого мицелия. В более старых очагах нити мицелия преобразуются в прямоугольные или округлые хламидоспоры — формы выживания, покрытые двухконтурной оболочкой. Как правило, дерматофиты поражают вначале кожу стоп, а затем распространяются на ногти.
Грибы проникают в ноготь 3 путями:
- через подногтевую выемку или гипонихий из-под дистального края ногтевой пластинки;
- через дорсальную часть ногтевой пластинки;
- через проксимальный ногтевой валик.
Проникновению гриба в ногтевую пластину способствуют следующие факторы:
- нарушение структуры ногтя,
- механические травмы ногтевых пластин,
- неудачно выполненный маникюр или педикюр,
- сопутствующая соматическая патология (эндокринопатии, онкология, заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной системы, болезни крови и др.),
- прием лекарственных средств (цитостатики, гормональные препараты и др.),
- химические факторы (постоянный контакт с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими средствами);
- ношение тесной, узкой обуви из синтетических материалов (создание влажной и теплой среды, обусловливающей рост и размножение грибов);
- индивидуальные особенности потоотделения (при преобладании симпатического типа вегетативной системы);
- различные деформации и анатомические особенности стопы (плоскостопие, узость межпальцевых промежутков и связанная с этим плохая аэрация стопы);
- скорость отрастания ногтевых пластинок.
Достаточно интересным является доказанный в настоящее время факт развития микозов стоп у чрезмерно чистоплотных людей. При частом использовании моющих средств pH кожи изменяется в щелочную сторону из-за смывания защитного кислого слоя гидролипидной мантии. Развивается так называемый синдром истощения кожи, сопровождающийся сухостью и поверхностными трещинами, что значительно повышает возможность заражения. Следует также учитывать, что грибы в большом количестве находятся в структурах пораженных ногтей и чешуйках, отпадающих с зараженных участков кожи. «Грибковый донор» при посещении сауны, душа, плавательного бассейна, спортзала ходит босиком, повсюду оставляя инфицированные грибом чешуйки.
К защитным фактором макроорганизма от грибковой инфекции относятся: физиологическое шелушение, водно-липидная мантия, pH пота, трансферрин — сывороточный ингибирующий фактор, макроглобулины, ингибирующие синтез кератиназы, состояние клеточного и гуморального иммунитета.
Для клинической картины онихомикоза характерны: изменения цвета и прозрачности ногтевых пластин с преобладанием серо-желтых цветов и оттенков; изменение толщины ногтевых пластин за счет явлений подногтевого гиперкератоза вследствие гиперпролиферации онихобластов в ответ на грибковую инвазию; явления онихолизиса за счет отслойки ногтевой пластины от ногтевого ложа; наличие полостных образований (каналы, туннели и дерматофиты) в пораженных ногтевых пластинах.
Современной особенностью клинического течения микотических поражений является то, что у большинства пациентов они не характеризуются остро и/или ярко выраженными проявлениями и не сопровождаются значительными субъективными ощущениями. Шелушение, сухость и даже гиперкератоз расцениваются ими как возрастные изменения либо проявления сомато-, эндокринопатий или гиповитаминоза. Больные продолжают вести привычный образ жизни и посещают места общественного пользования, распространяя грибковую инфекцию. Иногда время от развития заболевания до установления диагноза занимает несколько лет. Более того, не все пациенты с микозами, особенно с онихомикозом стоп, проводят назначенное врачом адекватное лечение, мотивируя это различными причинами: длительность терапии, ее значительная стоимость, минимальный косметический дефект, отсутствие субъективных ощущений и, следовательно, влияния на качество жизни.
«Горячая линия» изучения качества жизни больных с онихомикозом показала, что подавляющее число обследованных испытывали значительные физические и психологические проблемы в связи с заболеванием. У 89% отмечали затруднения в уходе за ногтями, у 73% — болезненность при ходьбе, у 75% — неудобства при ношении обуви. Чувства раздражения и огорчения от вида своих ногтей испытывали 98% больных, 95% считали, что могут заразить окружающих и испытывали неудобство, разуваясь при посторонних. Большие изменения качества жизни выявлены у женщин.
Диагностика. Онихомикоз обычно проявляется утолщением, расщеплением, огрублением ногтя и изменением его цвета. Но это же бывает с ногтевой пластинкой и при других заболеваниях (псориаз, красный плоский лишай, экзема и другая дерматологическая, висцеральная патология и генодерматозы). Поэтому для установления истинной причины изменения ногтевой пластинки, установления этиологии и проведения дифференциальной диагностики онихомикоза необходимы параклинические лабораторные исследования — микроскопические, микологические (бактериологические), а иногда иммунологические, гистологические и генетические.
Лечение онихомикозов представляет сложную проблему. Необходимо объяснить пациенту, что лечение будет длительным и потребует от него максимум усилий. Современным принципом лечения онихомикоза считается применение препаратов, направленных на уничтожение или торможение размножения этиологического агента — патогенного гриба в пораженных ногтях. Наиболее целесообразный подход в лечении этого заболевания — этиотропная, патогенетически обоснованная терапия с учетом степени тяжести онихомикоза, зависящей от клинической формы, выраженности подногтевого гиперкератоза, степени вовлечения в процесс ногтя, скорости его роста, возраста, пола и сопутствующей висцеральной патологии у больного. Успешно проведенная терапия онихомикоза не застраховывает больного от возможности реинфицирования. В зависимости от пути воздействия на патогенный агент выделяют следующие виды этиотропного лечения:
- местное (наружное) — когда противогрибковый препарат наносится непосредственно на пораженный ноготь;
- системное — в случае назначения противогрибкового препарата внутрь, когда он попадает в ткани ногтя с током крови;
- комбинированное — сочетание системного и местного лечения.
Выбор той или иной тактики лечения определяется клинической характеристикой онихомикоза: клинической формой, распространенностью поражения ногтя и выраженностью подногтевого гиперкератоза.
Для системной терапии онихомикозов применяют тербинафин и итраконазол. Препараты высокоэффективны, способны накапливаться и сохраняться в ногтевых пластинах даже после отмены. Однако, несмотря на это, курс терапии онихомикоза системными препаратами весьма продолжителен по времени. Кроме того, применение системной терапии часто ограничено риском развития побочных эффектов, а иногда токсических явлений, связанных с длительным многомесячным приемом препаратов. Поэтому беременным и кормящим матерям, лицам с заболеваниями печени или лекарственной аллергией системная терапия не показана. Неудачи в лечении и частые рецидивы развиваются, как правило, при тяжелых формах онихомикоза, при многолетнем течении заболевания, а также при выраженном подногтевом гиперкератозе и онихолизисе или при вовлечении в процесс матрикса. Немаловажную роль в развитии рецидивов онихомикоза многие ученые связывают с дерматофитомой — полостным образованием в ногте, где длительное время могут находиться жизнеспособные формы возбудителя, при этом системные антимикотические средства практически не проникают внутрь этой полости, что может приводить к развитию рецидивов.
Наружная терапия применяется при легких начальных формах онихомикоза, при поверхностном и дистально-латеральном типе с вовлечением в процесс не более 1/3 ногтевой пластины. Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата, что имеет ряд преимуществ по сравнению с системной терапией. Одно из них обусловлено тем, что при местном нанесении препарат не всасывается в системный кровоток. Отсутствие побочных и токсических эффектов, отмечаемых при применении системных препаратов, обеспечивает безопасность лечения. В качестве еще одного преимущества можно отметить широкий спектр большинства местных противогрибковых препаратов вследствие того, что их концентрация превосходит концентрацию системных средств на 3–4 порядка.
Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя — гриба, расположенного в ногтевом ложе и тем более в матриксе. Поврежденные грибом ногти часто представляют собой толстые гиперкератические массы с тоннелями и «карманами», в которых содержатся колонии грибов. Чтобы увеличить доступ препарата к зараженному ногтевому ложу при явлениях гиперкератоза, прибегают к вспомогательным средствам — механическое воздействие (спиливание поврежденной части ногтя одноразовой пилкой, хирургическое удаление ногтя) или воздействие химическими веществами (кератолитиками, например, наложение уреапласта) с последующей чисткой ногтевого ложа. Поэтому в большинстве случаев местное лечение онихомикозов проводится в 2 этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя, а затем наносят противогрибковые препараты. Для достижения эффекта в лечении грибкового поражения ногтей требуется настойчивость врача и соблюдение пациентом схем лечения. Местная терапия требует ежедневного нанесения противогрибковых средств на протяжении всего времени, пока не отрастет здоровая ногтевая пластинка.
Профилактические мероприятия при онихомикозе сводятся к тому, чтобы не допустить развития инфекции у еще не болевших (первичная профилактика), а у болевших и получивших лечение — предотвратить ее рецидив или повторное возникновение (вторичная профилактика). Соответственно уровню профилактических мероприятий выделяют личную (индивидуальную) профилактику, направленную на отдельных лиц, и общественную, ставящую целью предотвратить распространение инфекции среди групп населения.
Меры первичной личной профилактики включают личную гигиену, уход за ногтями, устранение или компенсацию факторов риска, профилактическое использование местных антимикотиков при посещении мест общего пользования, а также своевременное выявление и излечение микоза стоп. Первичная общественная профилактика во многом обеспечивается санитарно-гигиеническим просвещением населения — не только рекомендациями о том, как избежать заражения, но и объяснением необходимости лечения для уже болеющих онихомикозом, то есть своевременным выявлением и санацией источника инфекции на уровне популяции. И в этом вопросе неоценима роль специалистов медицины и фармации — квалифицированная консультация, аргументированный выбор метода и понятные рекомендации по его применению помогут многим пациентам, в том числе получившим неудачный опыт лечения и рецидивы.
В контексте индивидуальной профилактики, а также в качестве удачного дополнения к комплексной терапии пациента с онихомикозом обращает на себя внимание местное профилактическое и вспомогательное средство при грибковых поражениях ногтей в виде карандаша-маркера Эксилор. Данный косметический продукт обладает высокой способностью проникать через ткани ногтя и свойством накапливаться в ногтевой пластине в высокой концентрации, прост и удобен в применении.
Эксилор подавляет и останавливает развитие гриба в ногтевой ткани. Эти свойства обеспечиваются за счет основных компонентов Эксилора. Важным элементом противогрибковой активности считается влияние на рН ногтевой пластины, так как все грибы чрезвычайно чувствительны к кислой среде. Так, в работах S. и оров (2011) показано, что в норме рН ногтя составляет около 5, причем на этот показатель влияют такие факторы, как мытье рук и стирка. При онихомикозе показатель рН ногтей достигает 7. Компонент Эксилора — уксусная кислота проникает на всю толщину ногтя, создавая кислую среду, губительную для гриба, а гидролиз этиллактата с образованием этанола и молочной кислоты приводит к еще более выраженному и быстрому снижению рН. За счет чего же Эксилор так быстро снижает рН ногтевой пластины ( подкисляет ), тем самым создавая среду, неприемлемую для развития грибковой инфекции? Ответ на этот вопрос разработчики тщательно продумали, предусмотрев высокую скорость пенетрации . Полиэтиленгликоль и диметилизосорбит способствуют улучшению проникновения компонентов в глубокие слои ногтевой пластины, то есть обеспечивают максимальную пенетрацию. Так, пенетрационный агент диметилизосорбит в пенетрационном тесте на срезе копыта лошади показал наилучшие результаты (доказано: через 20 минут жидкость проникает вглубь копыта, не оставляя следов на поверхности).Таким образом, гибель возбудителя обеспечивается за счет повышения кислотности среды при условии быстрого, максимально полного и устойчивого проникновения компонентов Эксилора вглубь ногтевой пластины.
Эксилор показан лицам с микозами различной локализации для предотвращения распространения грибка на ногти, рекомендуется его использование на протяжении всего курса проводимой терапии дважды в сутки. Также лицам, которые бывают непосредственно в местах, где существует высокий риск подхватить грибок: пляжи, бассейны, гостиницы, спортивные залы, салоны, предоставляющие услуги маникюра и педикюра, где пилочки и всякий инструмент используется многократно, сауны и др. В таких случаях не следует себе отказывать в удовольствии и прелестях жизни, просто во время посещений, рекомендуется использование Эксилора, наносив на ногти непосредственно перед или после процедуры/посещения. Если у пациента в анамнезе есть заболевания микозами, ему как никому другому, показаны превентивные меры против онихомикоза, так как иммунитет у лиц данной категории сомнителен.
Таким образом, лицам, принадлежащим к вышеуказанному контингенту, целесообразно использовать Эксилор, который при своевременном применении способен предотвратить развитие и распространение онихомикозов. Характеристики Эксилора были описаны и достоверно подтверждены европейскими исследованиями, продемонстрировавшими высокие результаты подавления грибка и хорошую переносимость при местном его применении (Веселов А.В., Хонрает К., 2013).
Большим преимуществом карандаша-маркера является возможность нанесения на всю ногтевую пластинку, не добиваясь ее удаления, способность быстро, в течение 1–2 мин, высыхать на поверхности ногтевой пластинки, образуя невидимую, но надежную защитную пленку. После нанесения Эксилор быстро проникает в ноготь и иногда под ногтем может возникнуть ощущение щекотания — это означает, что препарат работает. Из карандаша-маркера компоненты проникают в ногтевую пластину и диффундируют из нее до ногтевого ложа, быстро достигая скоплений возбудителей уже после первой аппликации. Регулярное использование карандаша-маркера Эксилор контролирует микросреду ногтевой ткани, а окисляя ноготь и ногтевое ложе, делает их невосприимчивыми к дальнейшему развитию микоцелия.
Эксилор следует наносить 2 раза в сутки во время лечения грибковой инфекции кожи для предупреждения распространения грибковой инфекции на ногти. С целью профилактики — для поддержания здорового состояния ногтей — Эксилор наносят после каждого посещения мест группы риска (1 нанесение на 1 ноготь). В первую очередь, это лица, посещающие сауны и бассейны, бывающие в командировках, родственники пациентов с грибковыми заболеваниями, отдыхающие на курортах и в домах отдыха, спортсмены, работники отдельных отраслей промышленности, пользующиеся душевыми кабинами и др. Использование карандаша-маркера Эксилор для нанесения на пораженные ногтевые пластины приостанавливает процесс переноса мицелиальных клеток на окружающих лиц.
Использование Эксилора не отнимет много времени у пациента и не требует специальных условий, а именно: достаточно покрыть ноготь и его свободный край и подождать пока влажный след на поверхности ногтевой пластинки исчезнет, как правило, эта процедура, отнимет 1-2 минуты. Хватит Эксилора примерно на 400 нанесений, так что стоимость его можно считать вполне оправданной.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что в последнее время заболеваемость онихомикозом имеет тенденцию к непрекращающемуся росту. Этому способствует увеличение в возрастной структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста, которые являются резервуаром и постоянным источником распространения инфекции, особенно при внутрисемейном пути ее передачи. У пациентов среднего и старшего возраста перманентное травмирование кожи и ногтей, стоп при плоскостопии и мозолях, натоптышах (hallux valgus), остеоартрозах приводит к внедрению патогенных грибов при посещении столь популярных сегодня бассейнов, бань, саун, спортивных клубов, фитнес-центров.
У детей и подростков заражению микозом способствует постоянная травматизация и повышенное потоотделение при занятиях спортом и сухость кожи при атопическом статусе. Однако вне зависимости от возрастной категории проблему лечения и профилактики онихомикоза помогают эффективнее решать современные косметические продукты для местного применения, в том числе карандаш-маркер Эксилор.
NB! Эксилор не является лекарственным средством. Выше представлена информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников.
КМ 4-13-ЭКС-ОТС-0814
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим