Проект Європейського Союзу «Фінансування та управління в сфері охорони здоров’я в Україні»: від «пілотних» регіонів до загальнодержавного рівня

Володимир Рудий, український директор проекту ЄС «Фінансування та управління у сфері охорони здоров’я в Україні»

— Володимире Мирославовичу, чому саме Попільнянський район Житомирської області та Золочівський — Харківської були обрані в якості «пілотних» для реалізації Проекту?

— Ці регіони обрано на конкурсній основі: була створена відповідна конкурсна комісія, до складу якої увійшли представники МОЗ України (воно є офіційним бенефіціаром технічної допомоги, що надається в рамках Проекту), представники делегації Європейської Комісії в Україні та бюро ВООЗ в Україні, а також експерти з команди Проекту. Запрошення взяти участь у конкурсі та відповідні анкети для визначення «пілотних» регіонів були розіслані комісією до всіх обласних державних адміністрацій та Ради міністрів Автономної Республіки Крим, відповідних управлінь охорони здоров’я. Про готовність взяти участь у конкурсі заявили 10 областей України. По одному з «сільських» районів у двох областях, що стали переможцями, ми вирішили відібрати тому, що саме вони є найбільш типовою базовою адміністративною структурою, яка відіграє найважливішу роль в організації системи медичного обслуговування. Тут представлено як первинний, так і вторинний рівні надання медичної допомоги, як сільське, так і міське населення. Окрім того, до уваги бралося й те, що в обох визначених переможцями районах вже є певний досвід щодо запровадження деяких прогресивних нововведень в напрямку реформування системи охорони здоров’я. Так, в Попільнянському районі Житомирської області наприкінці 80-х — початку 90-х років минулого століття проводилося випробування нового господарського механізму діяльності системи медичного обслуговування, одним із елементів якого були спроби запровадити в діяльність лікувально-профілактичних установ (ЛПУ) деякі принципи госпрозрахункового підходу, зорієнтувавши її на оцінку кінцевих результатів і якості роботи. У цьому районі, як і на Житомирщині в цілому, також накопичено певний досвід діяльності «лікарняних кас», що є одним з елементів солідарної участі населення у співфінансуванні системи медичної допомоги. У Золочівському районі Харківської області накопичено певний досвід організації первинної медичної допомоги на основі використання сільських амбулаторій сімейної медицини, яка, як відомо, є однією з важливих і визнаних у світі стратегій підвищення ефективності використання ресурсів системи медичного обслуговування. Не останню роль у відборі відіграла й оцінка ступеня готовності місцевої влади до серйозних організаційних, структурних перетворень, які необхідно забезпечити для запровадження нових моделей, що мають бути випробувані в процесі реалізації проекту. До певної міри також враховувалися й географічні відмінності цих районів, що має допомогти отримати більш достовірні дані щодо ефективності реалізації Проекту залежно від особливостей регіональної політики місцевих органів влади та ментальності населення. Отже, в цілому, на наш погляд, ці райони є досить типовими, що надалі має сприяти й можливому поширенню набутого у них позитивного досвіду в процесі реалізації Проекту, в тому числі й у загальнонаціональному масштабі.

— Розкажіть, будь ласка, про це докладніше.

— Ми розрізняємо кілька етапів та напрямків впровадження позитивного досвіду, набутого в процесі реалізації Проекту: створення умов для подальшого реформування системи охорони здоров’я в «пілотних» регіонах, отримання в них конструктивних надбань та розробка на їх основі рекомендацій щодо запровадження відповідних прогресивних змін як у практичну діяльність місцевих органів влади, самоврядування та підпорядкованих їм медичних закладів, так і в національне законодавство. Це має сприяти запровадженню позитивного досвіду спочатку в сусідніх регіонах, а потім — і на усій території України. Водночас ми маємо на меті навчити представників місцевих органів влади, управлінь охорони здоров’я та медичних працівників вільно орієнтуватись у чинних нормативно-правових актах. Адже навіть у межах чинного правового поля, зокрема — бюджетного законодавства та законодавства про місцеве самоврядування, можна зробити багато корисного для підвищення якості та економічної ефективності вітчизняної системи охорони здоров’я — були б тільки відповідні правова обізнаність та політична воля. Навіть за наявних правових умов можна говорити про можливість започаткування реформи вітчизняної системи охорони здоров’я «знизу», не очікуючи прийняття закону про обов’язкове державне медичне страхування.

— Які основні механізми реформування системи охорони здоров’я в «пілотних» регіонах планується реалізувати в ході експерименту? В чому їх суть та користь?

— Своєрідною«точкою відліку» має стати підвищення рівня фінансової та управлінської автономії закладів охорони здоров’я на місцях. На сьогодні фактично всі державні та комунальні медичні заклади мають статус бюджетних установ, які фінансуються на основі постатейного кошторису. Це вкрай обмежує їх у можливості прийняття гнучких господарських та управлінських рішень, спрямованих водночас як на підвищення якості медичних послуг, так і на покращання ефективності використання ресурсів. У них відсутні економічні мотивації як до першого, так і до другого, система їх фінансування ніяким чином не пов’язана з кінцевими результатами та якістю діяльності. Робота ЛПУ, жорстко регламентована постатейним кошторисом, позбавляє їх гнучкості у вирішенні багатьох питань щодо використання та перерозподілу коштів, визначення пріоритетності видатків, удосконалення штатної структури, поліпшення матеріально-технічної бази, підвищення рівня оплати праці медичного персоналу тощо. Тому першим кроком, який планується реалізувати в «пілотних» районах, є реорганізація всіх чи принаймні частини медичних закладів цих районів (але обов’язково включаючи центральну районну лікарню (ЦРЛ)) в комунальні некомерційні підприємства. Саме завдяки цьому можна очікувати підвищення рівня їх автономії та водночас уникнення додаткового податкового тиску, який мав би місце у разі перетворення у комерційні підприємства.

Наступний крок — це запровадження нової системи відшкодування вартості медичних послуг, що надаються медичними закладами пілотних районів. Суть її полягатиме у переході від нинішньої моделі фінансування за постатейним кошторисом до фінансування в рамках договорів про закупівлю медичних послуг за кошти відповідних місцевих бюджетів (сільських, районного). Таким чином, з однієї сторони, передбачається підвищити відповідальність органів влади за якість фінансування, а з іншої – відповідальність медичних закладів за якість тих послуг, які вони надаватимуть. Нова модель господарювання надасть медичним закладам більше можливостей для самостійного прийняття рішень: на що і в якій кількості потратити виділені кошти: на покращання матеріально-технічної бази лікарні, підвищення заробітної плати медичних працівників тощо, головне — щоб було забезпечено надання медичних послуг відповідної якості. При цьому якість праці медичних працівників, з кожним з яких також укладатиметься індивідуальний контракт, стане одним із вирішальних чинників, які впливатимуть на рівень їх заробітної платні. Отже, медичні заклади в цілому та кожен конкретний медичний працівник отримають економічні стимули, щоб лікувати краще, з уникненням необгрунтованих витрат. Як свідчить досвід інших європейських країн, такі підходи, навіть за умови дефіциту фінансових ресурсів, дозволяють зробити систему медичного обслуговування більш результативною, встановити контроль за витратами і водночас підвищити якість. І оскільки, будемо реалістами, найближчим часом суттєві додаткові фінансові надходження у сектор охорони здоров’я навряд чи можливі, саме ці та ряд інших стратегій контролю за витратами та раціоналізація використання наявних ресурсів набувають особливо важливого значення.

Крім того, ми пропонуємо сільським радам «пілотних» регіонів передати нині закріплені за ними бюджетні видатки на фінансування первинної допомоги (сільські лікарські амбулаторії, ФАПи тощо) на рівень районного бюджету з тим, щоб створити в районі більш потужне й краще кероване джерело фінансування, з якого фінансуватиметься як первинна, так і вторинна медична допомога населенню району. Тобто можна сказати, що мова йде фактично про імітацію створення на рівні району локального фонду державного медичного страхування і випробування на практиці основних підходів до фінансування медичних закладів в умовах страхування.

— Яким чином в «пілотних» регіонах залучені до Проекту місцеві органи влади? Яку вони виконують роль — пасивних спостерігачів чи активних учасників?

— Проведення подібних реформ неможливе без активної участі місцевих адміністрацій та органів місцевого самоврядування обраних «пілотних» районів. По-перше, для того, щоб змінити правовий статус закладів охорони здоров’я, потрібно прийняти відповідні рішення сільських та районної рад, районної державної адміністрації. По-друге, ми пропонуємо створити у складі районних державних адміністрацій «пілотних» районів районні відділи охорони здоров’я (далі — Відділи). Вони будуть виконувати функції замовника при укладанні зазначених вище договорів про закупівлю медичних послуг та контролю за якістю цих послуг, що надаватимуться лікувальними закладами сільського та районного рівнів. По-третє, як вже говорилося вище, необхідні рішення сільських рад щодо передачі закріплених за сільськими бюджетами видатків на первинну допомогу до районного бюджету. Отже, роль місцевої влади у забезпеченні успіху Проекту є визначальною.

— Виходячи із яких міркувань Відділи будуть визначати якісний та кількісний склад «замовлень» на медичні послуги населенню? Які будуть застосовуватись критерії для оцінки якості наданих ЛПУ району медичних послуг?

— Насамперед будуть враховані вимоги законодавства — затверджених Кабінетом Міністрів України програми подання населенню гарантованої державою безоплатної медичної допомоги та переліку платних медичних послуг, які можуть надаватись державними і комунальними ЛПУ. Також буде ретельно врахований накопичений позитивний досвід ЦРЛ з лікувально-діагностичної та профілактичної роботи: аналізуватимуться відповідні статистичні дані, будуть залучені до співпраці фахівці лікарні, враховуватиметься демографічна ситуація в районах. Ми будемо намагатися зробити все, щоб при укладенні контрактів та визначенні обсягів їх фінансування максимально були враховані реальні медичні потреби населення конкретних районів.

Контроль якості наданих медичних послуг здійснюватиметься згідно з відповідними наказами МОЗ України, якими затверджено тимчасові уніфіковані стандарти стаціонарної та амбулаторної допомоги. Окрім того, Відділи будуть брати до уваги рівні захворюваності та інші статистичні дані, які тим чи іншим чином характеризуватимуть якість роботи надавачів послуг, ефективність використання ресурсів ЛПУ.

— Яким чином втілення цих положень Проекту в «пілотних» регіонах може вплинути на ринок надання медичних послуг та кадрову політику ЛПУ?

— Однозначно, запровадження змін, які ми пропонуємо, має сприяти виникненню нормальної конкуренції як між медичними закладами, так і між окремим медичними працівниками, оскільки право укласти відповідні контракти матимуть кращі. І це буде позитивно впливати на якість медичних послуг. Зрозуміло, що на першому етапі, особливо у сільській місцевості про якусь конкуренцію між закладами говорити не можна. Зрештою, Закон України «Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти», на засадах якого ми плануємо працювати, за відсутності конкуренції допускає укладення бюджетних контрактів за процедурою закупівлі в одного постачальника. І на першому етапі, як ми плануємо, буде застосовуватися саме ця процедура. Однак, навіть такий підхід дозволить відпрацьовувати схему роботи ЛПУ в рамках договірних відносин, що вже само по собі є надзвичайно цінним, тим більше за умов необхідності запровадження в подальшому обов’язкового державного медичного страхування. Але навіть у сільській місцевості, з самого початку запровадження такої процедури фінансування, можна буде говорити про створення виробничої конкуренції між фахівцями закладу, що також є дуже важливим.

Разом з тим, за умови запровадження підходів, які пропагує Проект, у великих містах з великою кількістю медичних закладів різних форм власності, створення нормальних конкурентних відносин у змаганні за державні контракти є набагато простішим. На селі ж створення конкуренції в секторі медичного обслуговування в перспективі найбільш реальним є на рівні надання первинної допомоги, особливо за моделлю приватно практикуючих сімейних лікарів.

— Запровадження в ЛПУ нової форми господарювання може передбачати внесення змін до процедури оформлення та методики ведення документації, особливо — фінансової звітності. В чому полягатиме допомога фахівців Проекту у вирішенні цього питання?

— Працівники ЛПУ не будуть залишені сам на сам із цією проблемою. Проект передбачає здійснення їх відповідної професійної підготовки.

Крім того, одним з найважливіших елементів Проекту є створення нової системи ІТ-підтримки нової моделі господарювання, придбання та передача до ЛПУ «пілотних» регіонів відповідного комп’ютерного обладнання та програмного забезпечення.

Розпочати реалізацію положень Проекту в «пілотних» регіонах планується з 1 січня 2005 р.

— Судячи з того, що Ви розповіли, зміни в районних системах охорони здоров’я будуть досить значними. Як вони узгоджуються з чинним законодавством?

— Заплановані зміни організаційно-правової форми здійснення господарської діяльності державних та комунальних закладів охорони здоров’я є цілком легітимними. Вони можуть бути реалізовані відповідними органами місцевого самоврядування та місцевими державними адміністраціями в порядку, встановленому законом, без будь-яких додаткових дозволів та вказівок «зверху». Нами вже підписані відповідні договори про співпрацю з «пілотними» регіонами, і ми сподіваємося на те, що вони забезпечать прийняття залежних від них управлінських рішень з тим, щоб реальне випробування нових моделей розпочалося вже з нового 2005 фінансового року. n

Олександр Сіроштан, фото Ігоря Кривінського

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!