Эффективность и безопасность современных НПВП: мнения специалистов

В настоящее время в клиническую практику прочно вошли нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) нового поколения — специфические ингибиторы ЦОГ-2, которые обладают высоким профилем гастроинтестинальной безопасности. Однако недавно обнародованные компанией Merck, Sharpe & Dohme результаты исследования APPROVE свидетельствуют о высоком риске возникновения кардиоваскулярных осложнений (инфаркта миокарда и инсульта) при приеме одного из препаратов этого класса — Виокса (рофекоксиба). Полученные данные стали причиной отзыва этой компанией своего препарата-бестселлера с рынков всех стран мира и предметом широкой дискуссии среди медицинской общественности о возможностях дальнейшего клинического применения препаратов рофекоксиба. Следует отметить, что на  украинском фармацевтическом рынке эти лекарственные средства (ЛС) представлены генерическими препаратами. И хотя «последнее слово» в решении об их применении в Украине принадлежит регуляторным органам, отечественные ученые, безусловно, не могли остаться в стороне от обсуждения данной проблемы. Именно эта тема стала одной из главных на научно-практической конференции «Клинико-фармакологические аспекты эффективности и безопасности современных НПВП», состоявшейся 3 ноября 2004 г. в Днепропетровске и организованной Украинской ревматологической ассоциацией. В рамках форума специалисты здравоохранения — ревматологи, невропатологи, терапевты, врачи скорой помощи, травматологи, клинические фармакологи — получили возможность обсудить проблемы рационального клинического применения НПВП в терапии воспалительного и болевого синдрома различного генеза, а также обменяться практическим опытом их решения. Во время работы конференции также было проведено заседание расширенной рабочей группы Украинской ревматологической ассоциации, которая разработала и предложила проект рекомендаций по дальнейшему применению препаратов рофекоксиба в нашей стране. Предлагаем вниманию читателей обзор данного мероприятия.

Открывая работу конференции, член-корреспондент АМН Украины, профессор, президент Украинской ревматологической Ассоциации, директор Института кардиологии АМН Украины им. Н.Д. Стражеско Владимир Коваленко отметил, что актуальность проблемы рационального использования НПВП трудно переоценить, поскольку эти препараты одни из наиболее широко применяемых. Однако при их приеме, особенно длительном и бесконтрольном, возможно развитие ряда серьезных осложнений (в частности, эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта, нарушений функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы), что диктует необходимость взвешенного и осторожного подхода к их использованию. Одним из основных показаний к назначению НПВП являются заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани. В. Коваленко привел данные, свидетельствующие о высокой распространенности этой патологии в Украине: так, в 2003 г. количество пациентов с ревматоидным артритом составило 273, 7, остеоартрозом (ОА) — 2515,7 на 100 тыс. населения. При этом, как подчеркнул докладчик, только оптимальный комплексный подход, включающий применение ЛС различных фармакотерапевтических групп и немедикаментозных методов, может обеспечить эффективное лечение. Рациональное комбинирование базисной терапии с НПВП может существенно ограничить длительность их применения. При этом использование специфических ингибиторов ЦОГ-2, которые по сравнению с «классическими» неселективными НПВП реже вызывают побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта, печени и почек, особенно предпочтительно на начальном этапе терапии ревматологических больных. В этот период зачастую требуется комбинировать НПВП с глюкокортикостероидами, что также повышает вероятность развития медикаментозных осложнений. Незаменимы НПВП и в терапии ОА, так как позволяют быстро устранить основные проявления заболевания — болевой синдром и воспаление. Рациональной тактикой применения этих препаратов при ОА является терапия «по требованию» в комбинации с хондропротекторами, что зачастую позволяет снизить дозу НПВП и соответственно — вероятность развития осложнений.

Как известно, НПВП разделяют на селективные ингибиторы ЦОГ-1 (кислота ацетилсалициловая в низких дозах), неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, частично селективные ингибиторы ЦОГ-2, высокоселективные (специфические) ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы). В. Коваленко представил аналитический обзор современной информации об исследованиях, посвященных безопасности специфических ингибиторов ЦОГ-2. Наряду с высокой противовоспалительной эффективностью, эти препараты характеризуются также высоким профилем гастроинтестинальной безопасности, превосходящей таковую у неселективных и частично селективных ингибиторов ЦОГ-2. Для первых представителей класса коксибов — целекоксиба и рофекоксиба — это было убедительно подтверждено результатами ряда крупных международных многоцентровых двойных слепых рандомизированных исследований, проведенных в соответствии с критериями доказательной медицины (CLASS, SUCCESS, VIGOR). Однако в настоящее время далеко не все вопросы, касающиеся безопасности коксибов, можно считать решенными. Появляются новые данные, и ученые всего мира активно обсуждают различные аспекты клинического применения коксибов: вероятность развития при их приеме тромботических осложнений, возможность сочетанного приема с ацетилсалициловой кислотой и др. Кроме того, в последнее время активно изучается потенциальная возможность применения НПВП для предупреждения ряда онкологических заболеваний. Изучение этого на примере рофекоксиба в исследовании APPROVE, проводившемся с участием 2600 пациентов с полипозом толстого кишечника в анамнезе, показало, что его длительное применение эффективно подавляет рост опухолевых клеток, но вместе с тем повышается риск кардиоваскулярных осложнений через 18 мес после начала приема препарата. Несмотря на то, что компания Merck отозвала оригинальный препарат рофекоксиба, в ряде стран, в том числе и в Украине, зарегистрированы и продолжают использоваться его генерики. Поэтому, как подчеркнул В. Коваленко, очень важно обсудить имеющиеся данные о кардиоваскулярной безопасности рофекоксиба и выработать рекомендации отечественных специалистов в отношении его дальнейшего применения в клинической практике.

Вопрос о роли специфических ингибиторов ЦОГ-2 в терапии остеоартроза подробно осветил академик АМН Украины, профессор, ректор Днепропетровской медицинской академии (ДГМА) Георгий Дзяк. ОА занимает одно из ведущих мест в врачебной практике по частоте обращения пациентов за медицинской помощью. Понятие ОА объединяет группу заболеваний различной этиологии со сходным биологическим, морфологическим и клиническим исходом, при котором в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и субхондральная кость, связки, суставная капсула, синовиальная мембрана, периартикулярные мышцы. К факторам риска, способствующим развитию данной патологии, относят женский пол, дефект гена коллагена II типа, врожденные и приобретенные заболевания костей и суставов, пожилой и старческий возраст, избыточную массу тела, дефицит эстрогенов и витамина Д, перенесенные операции на суставах, избыточные профессиональные и спортивные нагрузки, травмы и др. Целью лечения ОА является уменьшение выраженности болевого синдрома, улучшение функции сустава, ограничение прогрессирования заболевания, улучшение качества жизни пациента. При этом устранение болевого синдрома особенно важно, поскольку хроническая боль приводит к нарушению физической и социальной активности, развитию дистрофии мышц, возникновению нарушений сна, депрессивных расстройств. Роль ЦОГ, являющейся одним из ключевых ферментов метаболизма арахидоновой кислоты, в формировании боли и воспаления хорошо изучена, и именно ингибирование ее индуцибельной изоформы — ЦОГ-2 — является залогом успешного их устранения (Dubois R.N. et al., 1998). В этом и заключается механизм действия НПВП. Первый НПВП — ацетилсалициловая кислота — был синтезирован еще в 1898 г. Впоследствии были разработаны и другие препараты этой группы — бутадион, ибупрофен, диклофенак, пироксикам. Дальнейшая «эволюция» НПВП шла по пути создания средств, преимущественно угнетающих ЦОГ-2, и в арсенале врачей появились специфические ингибиторы ЦОГ-2. Эти препараты были выведены на мировой рынок относительно недавно, и их свойства продолжают активно изучать. При выборе НПВП необходимо учитывать такие факторы: эффективность, безопасность, индивидуальные особенности организма пациента, наличие сопутствующей патологии, возможность комбинирования с другими лекарственными средствами, а также стоимость препарата. Как подчеркнул Г. Дзяк, современная противовоспалительная терапия — это баланс эффективности и безопасности, который должен обязательно соблюдаться.

В президиуме конференции (слева направо): Алексей Викторов, Игорь Зупанец, Владимир Коваленко, Георгий Дзяк

В президиуме конференции (слева направо): Алексей Викторов, Игорь Зупанец, Владимир Коваленко, Георгий Дзяк.

С докладом, посвященным современным направлениям и профилактике осложнений при лечении воспалительного синдрома, выступил профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии с фармацевтической опекой Национального фармацевтического университета Игорь Зупанец. Он отметил, что НПВП обладают широким спектром побочных эффектов, и в настоящее время продолжают активно изучать 3 их основные группы: НПВП-индуцированная гастропатия, медикаментозное повреждение суставного хряща и кардиоваскулярные осложнения. К факторам риска развития НПВП-индуцированной гастропатии относят возраст старше 60 лет, наличие заболеваний пищеварительного тракта в анамнезе, терапию глюкокортикостероидами, одновременное применение 2 и более НПВП, длительный (более 3 мес) прием НПВП. В настоящее время с целью профилактики гастропатий широко используют антисекреторные препараты (блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонного насоса). Действенным направлением профилактики НПВП-индуцированной гастропатии может стать и комбинирование НПВП с хондропротекторами. И. Зупанец поделился с присутствующими результатами проведенного им экспериментального исследования, в ходе которого была выявлена способность N-ацетилглюкозамина предотвращать развитие индуцированных приемом НПВП язвенно-подобных изменений слизистой оболочки кишечника. И, наконец, важным направлением профилактики НПВП-гастропатий остается назначение специфических ингибиторов ЦОГ-2, при применении которых риск развития побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта весьма низок. Затрагивая проблему развития НПВП-индуицированного ОА, И. Зупанец отметил, что при необходимости проведения длительной терапии предпочтительнее назначать хондронейтральные НПВП, к которым, в частности, относятся и специфические ингибиторы ЦОГ-2. На базе кафедры клинической фармакологии с фармацевтической опекой Национального фармацевтического университета были проведены экспериментальные исследования препарата Денебол (рофекоксиб) в дозе 25 мг на модели ОА у животных с применением биохимических методов исследования (определение гликозаминогликанов, хондроитинсульфата), световой и электронной микроскопии. Полученные результаты позволяют говорить о наличии у этого препарата хондропротекторных свойств. Безусловно, эти данные требуют клинического подтверждения, и такие исследования уже начаты на базе Института патологии позвоночника и суставов им. Н.М. Ситенко АМН Украины.

Значительный интерес медицинской общественности вызывает и вопрос о кардиоваскулярных осложнениях при приеме НПВП. Оценивая результаты исследования APPROVE, И. Зупанец обратил внимание на некоторые особенности его дизайна. В частности, он отметил, что в него были включены пациенты с полипозом толстого кишечника в анамнезе — заболеванием, не являющимся показанием к назначению рофекоксиба, а повышение риска кардиоваскулярных осложнений было зарегистрировано после ежедневного приема препарата на протяжении 18 мес.

Безопасности современных НПВП было посвящено и выступление профессора, заведующего отделом клинической фармакологии с лабораторией функциональной диагностики Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, заместителя заведующего сектором клинических испытаний лекарственных средств Государственного фармакологического центра МЗ Украины Алексея Викторова. Среди факторов, способствующих увеличению количества побочных эффектов, докладчик назвал сокращение сроков экспертной оценки и ускорение процесса регистрации новых препаратов, распространенность самолечения и некорректной рекламы, постоянное увеличение количества генериков, врачебные ошибки, а также фальсификация ЛС. По данным отдела фармаконадзора Государственного фармакологического центра (1996–2003 гг.), НПВП, наряду с антибактериальными препаратами, средствами для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и препаратами, влияющими на центральную нервную систему, относятся к числу ЛС, при применении которых побочные эффекты регистрируют наиболее часто. А. Викторов отметил, что о возможности развития при применении специфических ингибиторов ЦОГ-2 кардиоваскулярных осложнений было известно и до оглашения результатов исследования APPROVE.

Решение отечественных регуляторных органов по вопросу дальнейшего использования зарегистрированных в Украине препаратов рофекоксиба пока не принято, поэтому в настоящее время необходимо включить предостережение и ограничения по их применению в инструкции с целью снижения потенциального риска кардиоваскулярных осложнений.

Такие ограничения, прежде всего, должны касаться пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недостаточностью, нарушениями мозгового кровообращения, прогрессирующими формами атеросклероза, инфарктом миокарда в анамнезе, а также больных в возрасте 70 лет и старше. Кроме того, целесообразно ограничить разовую и суточную дозу препарата до 25 мг, а курс лечения — до 6 нед.

Большой интерес участников конференции вызвали также доклады профессора, заведующей кафедрой нервных болезней и нейрохирургии факультета последипломного образования ДГМА Людмилы Дзяк, доцента кафедры госпитальной терапии № 2 ДГМА Татьяны Симоновой, доцента кафедры ортопедии и травматологии ДГМА Анатолия Кондрашова, в которых были отражены различные аспекты использования НПВП, а также опыт успешного применения в клинической практике препарата Денебол.

Учитывая новые данные, касающиеся кардиоваскулярной безопасности рофекоксиба и отзыва с рынков всех стран мира его оригинального препарата, расширенная рабочая группа Ассоциации ревматологов Украины провела заседание по выработке дальнейшей тактики применения препаратов рофекоксиба в Украине.

Комментируя проект рекомендаций, глава рабочей группы Г. Дзяк подчеркнул, что, поскольку препараты рофекоксиба зарегистрированы в Украине и их долгосрочных исследований не проводилось, необходимо в случае дальнейшего использования провести крупномасштабные постмаркетинговые исследования (с участием не менее 500 пациентов) и внести соответствующие изменения в регистрационное досье и инструкцию по медицинскому применению. o

Елена Барсукова, фото автора

Правильно рекомендуем противопростудные препараты

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*


Последние новости и статьи