Проблема государственной важности

Корреспондент «Еженедельника АПТЕКА» обратилась к директору Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского, главному пульмонологу и фтизиатру МЗ Украины, академику АМН Украины Юрию Фещенко с просьбой прокомментировать некоторые положения новых документов.

Юрий Фещенко Директор Института фтизиатрии и  пульмонологии им. Ф.Г. Яновского, главный пульмонолог и фтизиатр МЗ Украины, академик АМН Украины

— Прежде всего, хотелось бы отметить, что впервые в истории Украины утверждена широкомасштабная Национальная программа по борьбе с заболеваемостью туберкулезом. Это свидетельствует о том, что проблема распространения туберкулеза перестает быть сугубо медицинской, а ее решение является вопросом государственной важности. Программа разработана на основе современных подходов к профилактике и лечению туберкулеза, принятых во всем мире, в частности она ориентирована на стратегию ВОЗ с учетом экономических и социальных реалий нашей страны.

На сегодняшний день ни в одной европейской стране нет такой расширенной законодательной базы в отношении борьбы с туберкулезом, как в Украине. Только за последние 2 года были изданы 2 Указа Президента, принят закон Украины «О борьбе с заболеваемостью туберкулезом», 3 постановления Кабинета Министров, около 10 приказов Министерства здравоохранения, касающихся различных аспектов профилактики и лечения этого заболевания. Это свидетельствует о том, что органы законодательной и исполнительной власти уделяют данной проблеме самое пристальное внимание.

— Почему же ситуация ухудшается?

— К сожалению, существует ряд объективных причин, вызывающих распространение туберкулеза и не позволяющих бороться с этим заболеванием так оперативно и эффективно, как хотелось бы нам. Как известно, туберкулез — заболевание, которое напрямую зависит от образа жизни населения, качества питания. Сложное экономическое положение, пока еще существующее в нашей стране, большое количество безработных, низкие доходы значительной части населения — все это способствует ухудшению эпидемической ситуации в отношении туберкулеза.

Трудности начинаются уже на этапе выявления больных. Обязательному медицинскому обследованию подлежат только отдельные категории населения, которые проходят медицинский осмотр в связи с их профессиональной деятельностью. Это работники сферы общественного питания, воспитатели детских садов и др. Проходят специальное обследование и пациенты, у которых обнаружены какие-либо настораживающие симптомы. Есть граждане, которые сами выражают желание узнать о состоянии своего здоровья. Вместе с тем огромное количество людей не обращаются к специалистам. Часть из них относится к так называемым группам риска в отношении туберкулеза. Это бывшие заключенные, бомжи, алкоголики, наркоманы и т.д. Например, только по амнистии к 10-летию независимости Украины были освобождены около 2000 человек, у которых медицинской службой пенитенциарных учреждений был диагностирован туберкулез в активной форме. Если эти граждане добровольно не станут на учет в противотуберкулезных учреждениях, то выявлять их всех будет едва ли возможно. Как обезопасить окружающих от дополнительного источника инфекции? К сожалению, вопрос остается открытым.

— Насколько официальная статистика в отношении заболеваемости туберкулезом верно отражает реальную ситуацию?

— Можно утверждать, что истинное число больных туберкулезом примерно вдвое превышает количество официально зарегистрированных. В существующей эпидемиологической ситуации только всеобщее обследование населения могло бы дать истинную картину заболеваемости.

— Национальной программой предусмотрено выделение средств на закупку рентгенологической и флюорографической пленки и реактивов, а также обеспечение проведения профилактического флюорографического обследования населения один раз в 2 года. В то же время приходилось слышать, что этот метод исследования малоэффективен и слишком дорого стоит. Каково ваше мнение по данному вопросу?

— Давайте обратимся к статистике. Известно, что метод бактериоскопии позволяет выявить только 40% случаев заболевания туберкулезом, метод флюорографии — 30% больных, анализ посева мокроты — около 20% больных. В итоге уровень выявляемости составляет 90%, причем эти цифры отражают ситуацию, когда используют самую современную аппаратуру и реактивы самого высокого качества, то есть это идеальные показатели. Поэтому, на мой взгляд, только комплексное применение всех методов исследования является по-настоящему эффективным.

Стоимость одного флюорографического снимка, включая пленку, реактивы и трактовку, составляет около 2,5 грн. Не думаю, что эта сумма очень велика. Те, кто выступает против использования метода флюорографии, как правило, подсчитывают общую стоимость и делят ее на количество выявленных случаев туберкулеза. В этом случае сумма действительно получается значительная. Однако не следует забывать, что метод флюорографии применяется для выявления различных заболеваний и одно обследование позволяет разным специалистам оценить состояние внутренних органов пациента. Например, этот метод позволяет выявить большое количество патологий сердечно-сосудистой системы, пульмонологических заболеваний, злокачественных новообразований и др. Во всем цивилизованном мире этот метод исследования применяется в диагностике заболеваний органов дыхания и для выявления туберкулеза в частности.

— Как вы относитесь к амбулаторному лечению всех больных туберкулезом?

— На мой взгляд, лечение больного активной формой туберкулеза целесообразно проводить в стационарных условиях. Теоретически один такой пациент может выделить за сутки около 10 млрд микобактерий туберкулеза. Такого количества достаточно, чтобы заразить все население земного шара. К счастью, в жизни этого не происходит, однако риск заражения для окружающих все же достаточно высок.

— Какие схемы лечения туберкулеза применяются в отечественной фтизиатрии и что нового появилось в этой области за последние годы?

— Значительное событие в области лечения туберкулеза произошло в 1965 г., когда был открыт препарат рифампицин. С того времени каких-либо кардинальных изменений не происходило. В Украине применяются практически те же схемы лечения, что и во всем мире. Они разработаны в соответствии с рекомендациями ВОЗ с учетом опыта отечественной фтизиатрии. Хотелось бы отметить, что имена наших фтизиатров известны не только на территории бывшего СССР, но и за рубежом. Коллеги в странах Запада с уважением относятся к отечественной фтизиатрической школе.

Туберкулез всегда лечили комплексно, так называемым методом полихимиотерапии. Всем впервые выявленным больным туберкулезом назначают 4 или 5 препаратов одновременно, потому что каждый из известных противотуберкулезных препаратов эффективен только на определенном этапе развития микобактерии. В организме больного микобактерии находятся на разных этапах своего развития. Бессмысленно и даже вредно лечить больного туберкулезом 2–3 препаратами, поскольку в результате появляются устойчивые формы микобактерий и возникает резистентность к применявшимся препаратам. Резистентные, то есть устойчивые, к лекарственным препаратам формы туберкулеза являются одной из наиболее серьезных медико-практических проблем. Это является предметом обсуждения на международных конгрессах, причем не только фтизиатрической направленности.

Из-за резистентности возникают трудности и с применением комбинированных препаратов. Казалось бы, очень удобно, когда вместо 4 или 5 таблеток назначают одну. Однако, если у пациента существует устойчивость или непереносимость хотя бы одного компонента такого препарата, то его применение невозможно. Хотя в целом комбинированные препараты являются прогрессивными и в определенных случаях их применение оправдано.

— Насколько обеспечены больные туберкулезом препаратами и как определяют, какое количество лекарственных средств необходимо?

— В настоящее время все больные туберкулезом в Украине на 100% обеспечены препаратами первого ряда. Первый ряд включает изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин. Это основные препараты, которые назначают всем впервые выявленным больным туберкулезом. Препараты второго ряда назначают при непереносимости какого-либо из препаратов первого ряда или при наличии устойчивости к препаратам первого ряда.

Централизованные закупки, которые Министерство здравоохранения обеспечило в 2000 г., по объективным причинам завершились только в декабре, и по административным территориям препараты были распределены в январе текущего года. Поэтому в настоящее время все противотуберкулезные учреждения используют лекарственные средства, закупленные в прошлом году. В настоящее время закупки производятся за счет бюджета 2001 г. Пять препаратов уже закуплены и полностью оплачены. Если в прошлом году из препаратов второго ряда был закуплен только канамицин и один комбинированный противотуберкулезный препарат, то в этом году список расширился, в него включены такие препараты второго ряда, как этионамид, протионамид и так называемые препараты резерва — рифабутин, офлоксацин. Это обусловлено потребностью в препаратах и наличием финансирования: в 2000 г. на закупку противотуберкулезных препаратов из государственного бюджета было выделено 27,5 млн грн., а в 2001 г. — 36 млн грн. Хотелось бы отметить, что цены на рынке противотуберкулезных препаратов по сравнению с прошлым годом не изменились, а в некоторых случаях даже снизились.

Следует обратить внимание на то, что тендерная закупка препаратов осуществляется только при наличии технико-экономического обоснования. Оно включает следующие рубрики: цель и стратегия, кадровое обеспечение, критерии оценки, существующее и прогнозируемое количество больных различными формами туберкулеза, дозирование, продолжительность лечения и др. Цены в технико-экономическом обосновании ориентированы на среднемировые рекомендованные ВОЗ. Вместе с тем, дается поправка на оптовые цены, существующие в Украине. Без этого обоснования и его последующего критического обсуждения в Министерстве здравоохранения и Кабинете Министров средства просто не были бы выделены.

— В последнее время много говорится о достижениях в области генной инженерии. Связываете ли вы с этими открытиями надежды на кардинальное решение проблемы туберкулеза?

— Вы задали сложный вопрос. К генной инженерии следует подходить с осторожностью, поскольку это еще слишком «молодая» область знания. Прежде всего нужно соблюсти главный принцип медицины — не навреди. Лечение туберкулеза методом генной инженерии пока что представляется мне сомнительным. Как известно, природа не терпит пустоты. Когда говорят, что мы должны уничтожить микобактерию туберкулеза, то я считаю, что это неправильно. Опыт предыдущих поколений свидетельствует о том, что на смену тому, что уничтожено, приходит нечто еще более агрессивное, перед которым человек может оказаться бессилен. На мой взгляд, лучше знать врага в лицо и иметь против него хоть какое-то оружие.

Более перспективны, на мой взгляд, исследования в области вакцинации. За рубежом ведется работа по созданию эффективной вакцины против туберкулеза. В частности, под руководством профессора Голдгрейва разрабатывается новая вакцина с использованием тканей мумий, у которых рентгенологическим методом были выявлены перенесенные туберкулезные изменения. На мой взгляд, поиски в области создания новой вакцины могут быть весьма успешными — об этом свидетельствует накопленный опыт профилактики различных заболеваний с помощью вакцинации.

— А как вы оцениваете эффективность применения вакцины БЦЖ?

— Можно без преувеличения сказать, что она спасла миллионы человеческих жизней. В настоящее время применение вакцины БЦЖ является единственным методом первичной профилактики заболевания туберкулезом, потому что в период новорожденности человеческий организм не имеет защитных факторов против микобактерий туберкулеза. Качественно проведенная вакцинация БЦЖ (в это понятие входит соблюдение технологии вакцинации, использование вакцины с нужным количеством жизнеспособных бактерий) практически гарантирует, что даже если ребенок заболеет туберкулезом, то болезнь будет протекать в негенерализованной форме. Это подтверждается данными статистики. Например, среди детей, умерших в Украине от туберкулеза, 99% составляют дети, по тем или иным причинам не вакцинированные. В результате у них развился генерализованный туберкулез, в том числе с поражением мозговых оболочек.

Интересно, что в 50-е годы в Харькове была одна из самых передовых школ по изучению вакцины БЦЖ, куда приезжали учиться из Пастеровского института. Затем институт и производство были ликвидированы, и теперь мы закупаем вакцину БЦЖ за рубежом. А потребность в этой вакцине велика, поскольку высок уровень инфицирования детей. По критериям ВОЗ, вакцинация БЦЖ может не проводиться, если уровень инфицирования детей составляет от 0 до 2%. Если этот показатель составляет 2–5%, то вакцинацию рекомендуют проводить в возрасте 6–7 лет. В первые дни жизни обязательную вакцинацию проводят при уровне инфицирования детского населения выше 5%. По данным официальной статистики, в Украине уровень инфицирования детей составляет 20%. Как говорится, комментарии излишни.

В заключение хотелось бы выразить надежду, что принятие Национальной программы позволит изменить ситуацию к лучшему, поскольку реальное финансирование дает реальную возможность решить те проблемы, которые зависят от нас.

Виктория Матвеева
Фото Евгения Кривши