Антибиотики ОАО «Киевмедпрепарат»Опыт клинического применения

«Еженедельник АПТЕКА» продолжает цикл публикаций, посвященных проблеме эффективности отечественных антибиотиков, в частности антибактериальных препаратов ОАО «Киевмедпрепарат» (КМП). Сегодня о клинической эффективности антибиотиков, антибиотикорезистентности, целесообразности назначения тех или иных антибактериальных препаратов и о современных подходах к антибактериальной терапии при инфекционных заболеваниях корреспондент «Еженедельника АПТЕКА» беседует с доктором медицинских наук, профессором, президентом Украинской ассоциации за рациональное использование антибиотиков, заведующим кафедрой терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования Игорем Березняковым.

p_373_2_200103_Bereznakov.jpg (11887 bytes)

Игорь Березняков, доктор медицинских наук, профессор, президент Украинской ассоциации за рациональное использование антибиотиков, заведующий кафедрой терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования

Антибактериальные препараты, являясь уникальным классом медикаментов, принципиально отличаются от большинства лекарственных средств, применяемых в медицине. Если действие препаратов любой другой фармакотерапевтической группы направлено на конкретный компонент клетки человеческого организма (как правило, рецептор), то мишенями для действия антибиотиков являются микроорганизмы. Антибиотики обладают способностью уничтожать, тормозить рост и размножение всех чувствительных к ним микроорганизмов — не только возбудителей заболевания, но и условно-патогенной флоры. Серьезной проблемой, препятствующей успешной антибактериальной терапии, является возникновение устойчивости (резистентности) микроорганизмов к антибиотикам. Это закономерная защитная реакция бактерий на изменения внешней среды. Широкое распространение устойчивых (антибиотикорезистентных) штаммов микроорганизмов привело к тому, что в конце 80-х годов возникла довольно серьезная проблема повсеместного возникновения устойчивости микроорганизмов к основным классам антибиотиков. Столкнувшись с проблемой антибиотикорезистентности, мировая медицинская и фармацевтическая общественность вынуждена принимать меры, направленные на более рациональное использование существующих препаратов, с одной стороны, и создание новых антибиотиков — с другой. Ученые всего мира вместе с фармацевтическими компаниями разрабатывают и внедряют в клиническую практику новые препараты, к которым устойчивость еще не развилась. Это позволит, если не обратить вспять, то хотя бы затормозить дальнейшее распространение резистентных штаммов микроорганизмов.

— Как решается проблема антибиотикорезистентности в Украине?

— К сожалению, в нашей стране отсутствуют достоверные данные относительно устойчивости микроорганизмов к тем или иным антибиотикам, прежде всего потому, что до сих пор нет лабораторий, которые работали бы в соответствии с признанными во всем мире стандартами. Сразу необходимо отметить, что единого стандарта по выделению и идентификации микроорганизмов в мире не существует. В большинстве случаев ориентируются на методики, разработанные Национальным центром по клиническим и лабораторным стандартам США, однако в отношении целого ряда микроорганизмов применимы критерии, разработанные во Франции и Великобритании. К сожалению, данные, которые получают у нас в стране, не представляется возможным сравнивать с данными зарубежных исследований.

В Украине чувствительность возбудителя к антибиотику, как правило, определяют с помощью специальных дисков, которые помещаются на твердые питательные среды с культурами микроорганизмов — возбудителей, выделенных от больного. Диски предоставляются либо фармацевтическими компаниями, либо приобретаются за рубежом, чаще всего в России. К сожалению, в большинстве случаев трудно говорить даже о сопоставимости результатов исследований антибиотикорезистентности, проводимых в различных клиниках нашей страны, так как зачастую не соблюдаются требования к технологии производства этих дисков, условиям их хранения или методике проведения самого исследования. Поэтому на сегодняшний день в какой-то степени можно ориентироваться на данные, полученные в России, где проведены три крупномасштабных исследования по определению чувствительности к антибиотикам возбудителей внутрибольничной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии; два исследования чувствительности кишечной палочки к антибактериальным препаратам (кишечная палочка относится к основным внебольничным возбудителям инфекций мочевыводящих путей); исследования по определению антибиотикорезистентности возбудителей классических инфекционных болезней — сальмонелл, шигелл, стафилококков, гемофильной палочки и др.

— Каковы основные критерии эффективности антибактериальных препаратов?

— В мировой практике сложилась традиция учитывать два обстоятельства: клиническую эффективность антибактериальной терапии, то есть излечение или улучшение состояния пациента, и микробиологическую эффективность, которая подразумевает уничтожение или эрадикацию возбудителя.

— Чем обусловлены неудачи антибактериальной терапии?

— Как правило, неэффективность лечения объясняется приобретенной или развивающейся в процессе лечения устойчивостью возбудителя к определенным антибиотикам. Например, на сегодняшний день доказано, что рифампицин нельзя применять в качестве монотерапии, так как устойчивость возбудителя к этому препарату развивается в течение 4–5 дней. Неэффективность лечения также может быть обусловлена неадекватностью дозирования, несоблюдением интервала времени между введением очередных доз антибактериального препарата.

Кроме того, она может быть вызвана «недостижимостью» микроорганизмов для антибактериальных препаратов. Например, при инфекционном эндокардите поражаются прежде всего клапаны сердца и возбудитель заболевания находится в плотных слоях фибрина и тромбоцитарных отложений — фибринозно-тромбоцитарных бляшках. Таким больным показано назначение антибактериальных средств в высоких дозах, которые превышают дозы этих же препаратов, используемых в антибиотикотерапии иных заболеваний.

Наконец, отсутствие клинического эффекта может быть обусловлено не только тем, что препарат «не работает». Когда оценивают такой показатель, как смертность, учитывают как общую, так и атрибутивную смертность, то есть смертность, вследствие конкретной патологии. Так, у лиц, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии после тяжелой травмы, вследствие продолжительной искусственной вентиляции легких может развиться вентиляционная пневмония. В этом случае причиной смерти чаще всего является не пневмония как таковая, а полученные повреждения и/или потеря крови, несовместимые с жизнью.

Врач, выбирая препарат, дозу, режим введения, определяя длительность лечения, должен учитывать многие факторы: характеристику возбудителя и клиническое течение заболевания, фармакологические свойства антибактериального средства. Среди факторов, связанных с возбудителями, наибольшее значение имеют локальные эпидемиологические данные об удельном весе различных микроорганизмов в этиологии конкретного заболевания, сведения о распространенности и механизмах развития их устойчивости к антибиотикам. Назначая антибактериальную терапию, необходимо учитывать возраст пациента, массу и площадь поверхности тела, наличие иммунодефицита, нейтропении, сопутствующих заболеваний. Антибактериальную терапию необходимо проводить также с учетом условий возникновения, локализации, клинических проявлений, тяжести течения болезни и методов ее лечения. Большое значение имеют такие характеристики препарата, как лекарственная форма, способность проникать в органы и ткани, изменение активности в зависимости от pH, путь введения, побочные эффекты, стоимость, доступность, взаимодействие с другими лекарственными средствами, рекомендуемая длительность применения, кратность применения, эффективность при определенном инфекционном заболевании и локализации очага инфекции, постантибиотическое действие и др. Только учитывая все эти факторы, можно повысить результативность антибактериальной терапии, сократить расходы на лечение и продлить, если можно так выразиться, клиническую полезность антибиотиков.

— Какую роль выполняют антибиотики, в частности антибактериальные препараты производства КМП, в лечении инфекционных заболеваний?

— Прежде всего, необходимо отметить, что именно благодаря ОАО «Киевмедпрепарат» современные цефалоспорины стали доступны для населения Украины. Более того, КМП первым в СНГ сумел освоить выпуск одновременно четырех основных цефалоспоринов III поколения. Поэтому реальный вклад этой фармацевтической компании в развитие фармации в Украине, а также в улучшение возможностей и качества оказания медицинской помощи трудно переоценить.

Новым шагом в развитии фармацевтического рынка Украины стало создание и выведение на рынок так называемых ингибиторозащищенных пенициллинов, в частности ампициллина с сульбактамом производства ОАО «Киевмедпрепарат» (АМПИСУЛЬБИН-КМП), что позволило продлить клиническое использование достаточно известного и хорошо зарекомендовавшего себя антибиотика — ампициллина. Как мы уже говорили, микроорганизмы выработали множество механизмов, позволяющих им выживать в условиях постоянного или периодического воздействия антибактериальными препаратами. В частности b-лактамные антибиотики, тот же ампициллин, эффективны в отношении широкого спектра микроорганизмов. И один из наиболее распространенных механизмов устойчивости возбудителей заболевания к b-лактамным антибиотикам заключается в том, что бактерии вырабатывают специфические ферменты, которые разрушают структуру препарата и таким образом инактивируют его. Эти ферменты получили название b-лактамаз. Одним из путей продления использования b-лактамных антибиотиков в клинической практике является комбинация эффективного антибактериального препарата со специфическим ингибитором b-лактамаз, который сам по себе практически не оказывает антибактериального действия. Вступая во взаимодействие с b-лактамазами бактерий, специфический ингибитор инактивирует их, возбудитель теряет способность «бороться» и проявляется антибактериальное действие ампициллина в отношении данного микроорганизма. Внедрение в клиническую практику препаратов этого класса позволило продлить клиническую жизнь и значительно расширить спектр действия таких антибактериальных препаратов, как ампициллин и амоксициллин.

В нашей стране долгое время диагноз пневмонии автоматически означал госпитализацию больного. В 90-е годы подход к определению места лечения больного (амбулаторно или в стационаре) кардинальным образом изменился. Большинство пациентов с пневмонией могут лечиться дома и, следовательно, принимать антибиотики перорально. Однако АМПИСУЛЬБИН-КМП сохраняет свое значение в терапии больных, нуждающихся в госпитализации. В 2000 г. были опубликованы новые рекомендации по ведению больных с внебольничной пневмонией, разработанные Американским обществом инфекционных болезней (IDSA) и Канадским обществом инфекционных болезней/Канадским торакальным обществом (CIDS/CTS) («Еженедельник АПТЕКА», № 50 (371) от 28 декабря 2002 г.). По мнению экспертов IDSA (Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., File T.M., Musher D.M., Fine M.J. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults.), ампициллин/сульбактам в комбинации с макролидами является альтернативой комбинации цефалоспорина III поколения с макролидом или монотерапии «респираторными» фторхинолонами больных, госпитализированных в отделения общего профиля. Канадские специалисты в подобной ситуации отдают предпочтение «респираторным» фторхинолонам (Mandell L.A, Marrie T.J., Grossman R.F., Chow A.W., Hyland R.H., and the Canadian Community-Acquared Pneumonia Working Group. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: An evidence-based update by the Canadian infectious diseases society and the Canadian thoracic society.). Если же требуется госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии и нет оснований подозревать у него этиологическую роль синегнойной палочки, рекомендуется назначать ампициллин/сульбактам или цефалоспорин в комбинации с «респираторным» фторхинолоном или макролидом. В данном случае мнение экспертов IDSA и CIDS/CTS полностью совпадает.

В целом, большинство антибиотиков, широко применяемых в практике украинских клиницистов, производит отечественная промышленность, может быть, за исключением самых новых классов антибактериальных препаратов — «респираторных» фторхинолонов, карбапенемов, гликопептидов и др. А львиную долю современных эффективных антибиотиков выпускает компания ОАО «Киевмедпрепарат».

— Каков опыт применения других антибактериальных средств производства КМП в вашей практике?

— По существу, основным препаратом, который мы применяем для лечения больных с пневмонией в стационаре, является ЦЕФТРИАКСОН-КМП. Современные стандарты лечения больных с пневмонией в условиях стационара предусматривают назначение b-лактамного антибиотика в комбинации с макролидом. Как правило, предпочтение отдают ЦЕФТРИАКСОНУ-КМП, а макролиды могут быть самые разные.

В 2000 г. на базе терапевтического, хирургического, урологического и неврологического отделений Харьковской клинической больницы № 25 и на базе Харьковского онкологического диспансера было проведено клиническое исследование эффективности применения комбинации ЦЕФТАЗИДИМА-КМП и ОКСАЦИЛЛИНА-КМП при внутрибольничной (госпитальной) пневмонии. Результаты этого исследования неоднократно обсуждались на различных симпозиумах и конференциях, а отчет о проведенной работе опубликован в первом номере журнала «Клиническая антибиотикотерапия» за 2001 г. В целом, как свидетельствуют результаты исследования, применение данной комбинированной антибактериальной терапии способствует достоверному улучшению состояния пациентов с госпитальной пневмонией различной степени тяжести. Однако цефтазидим — относительно дорогой препарат и технология производства не позволяет сделать его более дешевым. Такая ситуация отмечается как в Украине, так и за рубежом.

Хорошо зарекомендовал себя такой цефалоспорин III поколения, как ЦЕФОПЕРАЗОН-КМП. Основным преимуществом ЦЕФТАЗИДИМА-КМП и ЦЕФОПЕРАЗОНА-КМП является высокая активность в отношении синегнойной палочки. Причем спектр активности ЦЕФОПЕРАЗОНА-КМП несколько более сбалансирован и он активен как в отношении синегнойной палочки, так и в отношении пневмококков и стрептококков. При эмпирическом подходе к лечению внутрибольничных инфекций назначение ЦЕФОПЕРАЗОНА-КМП выглядит более предпочтительным, чем более дорогостоящего ЦЕФТАЗИДИМА-КМП. Если в нашей клинике диагностируется внутрибольничная пневмония, то до получения результатов микробиологического исследования применяют ЦЕФОПЕРАЗОН-КМП в комбинации с ОКСАЦИЛЛИНОМ-КМП. Такая схема лечения оказалась клинически эффективной и привлекательна с фармакоэкономической точки зрения

Максим Плошенко
Фото автора


*Продолжение. Начало см. «Еженедельник АПТЕКА», 49 (370) от 16 декабря 2002 г.

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Інші статті розділу


Останні новини та статті