Осень жизни будет солнечнойЗаместительная гормональная терапия для блага украинских женщин

Почему проблема ЗГТ при климаксе так актуальна сегодня? По мнению профессора Ф. Нафтолина, в XX веке по сравнению с более ранними историческими периодами средняя продолжительность жизни увеличилась почти в 2 раза и в настоящее время составляет около 70 лет. Значительное увеличение продолжительности жизни повлияло на характер и структуру заболеваемости — в настоящее время преобладают заболевания, которые ранее встречались редко. Вследствие изменения возрастной структуры населения менопауза стала одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. Если в высокоразвитых странах средний возраст, в котором наступает менопауза, составляет 50 лет, то у украинских женщин, по данным профессора Т.Ф. Татарчук, менопауза наступает в среднем на 4 года раньше, что связано с влиянием неблагоприятных социально-экономических и экологических факторов. В Украине распространенность заболеваний, связанных с климаксом, в 2001 г. составила 78,02 на 10 тыс. человек населения, а заболеваемость — 51,99 на 10 тыс. человек населения.

Наступление менопаузы является естественным процессом, сущность которого заключается в физиологическом снижении и прекращении функции яичников вследствие истощения фолликулярного аппарата. Гормональные изменения в организме женщины часто сопровождаются нарушением состояния здоровья и ухудшением качества жизни. К наиболее распространенным климактерическим расстройствам относят «приливы», неустойчивость эмоциональной сферы, сухость кожи и др. Дефицит эстрогенов в организме женщины приводит к серьезным нарушениям здоровья, в частности к развитию атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, болезни Альцгеймера. Возрастные изменения гормонального фона также способствуют возникновению таких заболеваний, как сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы, снижению иммунного статуса и др.

ЗГТ, применяемая для лечения и профилактики климактерических расстройств вот уже на протяжении 60 лет является одним из наиболее изученных и широко распространенных методов лечения.

Выраженность ранних типичных симптомов климактерического синдрома, как правило, уменьшается уже к концу первого месяца применения ЗГТ, но максимальный стойкий эффект достигается через 3–4 месяца. В ходе большого числа контролируемых клинических испытаний была подтверждена выраженная клиническая эффективность ЗГТ при вазомоторных расстройствах. Большинство полученных результатов свидетельствует о том, что ЗГТ улучшает качество жизни (Daly E. еt al., 1993). По данным, приведенным профессором Б.М. Венцковским, в странах Европы среди причин назначения ЗГТ первое место занимают симптомы, существенно нарушающие качество жизни женщины: в 85% случаев — вазомоторные симптомы, в 14% — раздражительность и резкая смена настроения, еще в 14% — сухость слизистой оболочки урогенитального тракта, в 11% — ухудшение качества жизни, в 10% — бессонница, в 8% — профилактика остеопороза, в 4% — снижение либидо.

Участники пресс-конференции: д-р Манфред Пауль, Татьяна Татарчук, Фредерик Нафтолин, Светлана Скопиченко

Следует отметить, что назначение ЗГТ в период пре- и менопаузы также способствует профилактике таких серьезных заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт, остеопороз и др. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в странах, где ЗГТ применяют более 20 лет, свидетельствуют, что такое лечение способствует снижению частоты инфаркта миокарда на 30–50% (Сметник В.П., 2000).

Тем не менее, в настоящее время еще существует предубеждение в отношении ЗГТ у пациенток, а также, отчасти, у врачей. Профессор В.П. Сметник в своем докладе отметила, что, к сожалению, в нашей стране негативное отношение врачей к гормональной контрацепции автоматически переносится на ЗГТ. Несмотря на убедительные доказательства профилактической и терапевтической значимости, пациентки часто отказываются от длительной ЗГТ, что объясняется низким уровнем информированности как пациенток, так и врачей.

Создается впечатление, что, несмотря на интенсивную пропаганду ЗГТ, многие врачи и женщины смирились с неизбежностью климактерических расстройств, а страх перед онкологическими осложнениями делает невозможным преодоление этого стереотипа. Как отметил профессор Ф. Нафтолин, недостаток информации о необходимости длительной терапии приводит к тому, что, почувствовав себя лучше, многие прекращают лечение и таким образом лишают себя долговременной защиты от таких заболеваний, возникающих в период менопаузы, как ИБС, остеопороз, болезнь Альцгеймера и др.

Профессор Ф. Нафтолин в своем докладе привел результаты проспективного рандомизированного клинического исследования WHI (Инициатива ради здоровья женщины). Исследование длилось 8 лет, было обследовано более 150 тыс. женщин; целью исследования являлась оценка роли заместительной терапии эстрогенами и эстроген-гестагенной заместительной терапии в первичной профилактике сердечно-сосудистых и других заболеваний у женщин после наступления менопаузы.

Профессор Ф. Нафтолин, один из экспертов Совета по контролю результатов и безопасности исследования, отметил, что исследование WHI позволило получить очень ценные данные, но при этом породило немало противоречий. Недостаточно корректный дизайн исследования привел к получению неверных данных. Предполагалось, что возраст наблюдаемых составит 40–50 лет, но в действительности их возраст на момент исследования в различных группах наблюдения значительно превысил ожидаемые возрастные границы и составил в среднем 63,3 года. Средний возраст женщин, составивших исследуемую совокупность, скорее превратил WHI в исследование по изучению эффективности ЗГТ для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или лечения ряда заболеваний в поздний климактерический период.

Отсутствие четкого понимания задач исследования и неверного формирования целевой выборки обусловило появление преждевременных выводов еще до получения полной отчетности. Дальнейший анализ с поправкой на «общий риск» не выявил статистически достоверного повышения частоты сердечно-сосудистых заболеваний и инвазивного рака молочной железы в группе женщин, получавших эстроген-гестагенную ЗГТ, в сравнении с таковой в группе пациенток, получавших плацебо.

Эксперты, которые оценивали результаты исследования, сделали следующие выводы:

• не рекомендуется прием конъюгированных эстрогенов в комбинации с медроксипрогестерона ацетатом в целях профилактики ИБС;

• следует продолжить изучение эффективности и безопасности ЗГТ в рамках исследований, касающихся ИБС, так как нельзя исключить, что временное восполнение недостатка эстрогенов в организме в иных дозах и комбинациях может быть эффективным для лечения этой патологии;

• поскольку в исследовании WHI использовали ограниченное число препаратов, на основании его результатов нельзя судить об эффективности других режимов и комбинаций ЗГТ для профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний;

• выбирать режим ЗГТ необходимо с учетом индивидуальных особенностей пациентки.

В такой ситуации необходимо проведение информационной работы среди врачей и пациенток. Следует разъяснить пациенткам сущность менопаузы, механизм возникновения климактерических расстройств, а также необходимость ЗГТ для их профилактики. Как отметила профессор В.П. Сметник, важную роль в повышении доверия к ЗГТ играет индивидуальный подход к выбору терапии, который позволит минимизировать риски и побочные эффекты и таким образом упрочить приверженность пациенток к терапии. Так, у женщин, перенесших гистерэктомию, предпочтение следует отдавать монотерапии эстрогенами. Если же гистерэктомия проведена по поводу эндометриоза, то более предпочтительной является комбинированная терапия (эстрагены с прогестагенами) в непрерывном режиме с тем, чтобы избежать «менструальноподобной реакции» в оставшихся эндометриозных эктопиях.

Женщинам в период перименопаузы с интактной маткой назначают комбинированную 2- или 3-фазную ЗГТ, поскольку функция яичников еще сохраняется. Следует предупреждать женщин, что ежемесячная менструальноподобная реакция в период пременопаузы является своеобразной защитой эндометрия от гиперпластических процессов.

Женщинам в период постменопаузы (спустя 2 года после последней самостоятельной менструации) назначают комбинированную монофазную непрерывную ЗГТ во избежание нежелательной менструальноподобной реакции. Назначение в период постменопаузы 2- или 3-фазной ЗГТ патогенетически не обосновано. Необходимо разъяснять пациенткам, что в период постменопаузы нецелесообразно восстанавливать циклическое функционирование матки и молочных желез, более физиологичным является проведение непрерывной комбинированной ЗГТ. При наличии артериальной гипертензии, тяжелых заболеваний печени и поджелудочной железы, указаний в анамнезе на мигрень, тромбоз предпочтение следует отдавать использованию трансдермальных лекарственных форм (гели, пластыри).

При индивидуальном подборе ЗГТ необходимо учитывать состояние и реакцию молочных желез на терапию. Поскольку на фоне комбинированной ЗГТ могут возникать нагрубание и болезненность молочных желез (в 35–40% случаев), многие женщины прекращают лечение гормональными препаратами. Необходимо разъяснять, что это реакция преходящая. Таким образом, индивидуализация подбора ЗГТ является важным резервом повышения приверженности пациенток к длительной ЗГТ.

Т.Ф. Татарчук подчеркнула, что в арсенале врачей имеется достаточно широкий спектр препаратов для ЗГТ, что позволяет использовать индивидуальный подход к назначению эстрагенного и прогестагенного компонентов, выбору пути их введения и необходимой дозировки. В руках грамотного клинициста польза от применения ЗГТ преобладает над риском.

В последнее время все больше врачей понимают важность назначения ЗГТ для профилактики ранних и поздних осложнений климактерического синдрома. Профессор Б.М. Венцковский отметил, что в 2000–2001 гг. уже 62% врачей-гинекологов и 44% врачей общей практики считали назначение ЗГТ необходимым или полезным. Несомненно, применение ЗГТ требует рационального, индивидуального подхода, правильного учета показаний и противопоказаний. Только при выполнении этих условий польза от ЗГТ превышает риск. С. Скопиченко, выступая на пресс-конференции, отметила, что доступность информации о ЗГТ для врачей и особенно для пациенток — важный фактор в борьбе с предубеждениями. Доступна информация — уходит страх, подчеркнула она.

Таким образом, основная цель состоявшейся научно-практической конференции заключалась в том, чтобы донести до практических врачей информацию о важности ЗГТ. Для достижения этой благородной цели и объединили свои усилия представительства двух крупнейших фармацевтических компаний. Как отметил во время пресс-конференции доктор М. Пауль, представительства «Солвей Фарма» и «Шеринг ? АГ» поставили перед собой задачу — обеспечить пациенток качественными лекарственными препаратами для ЗГТ и таким образом способствовать улучшению их здоровья и качества жизни. Для решения этой задачи важно широко информировать практических врачей о возможностях терапии стероидными гормонами, необходимости и безопасности ЗГТ.

Денис Сухинин
Фото Евгения Кривши