Нові надбання вітчизняної ревматології

Президент Асоціації ревматологів України, член-кореспондент АМН України, професор Володимир Коваленко у своїй доповіді відзначив, що не тільки в нашій країні, а й у всьому світі недостатньо уваги приділяють проблемам ранньої діагностики, своєчасного лікування, вибору обгрунтованих, заснованих на принципах доказової медицини, методів лікування та запобігання ускладнень ревматичних захворювань (РЗ). Ревматична патологія налічує понад 100 хвороб і синдромів, які зумовлюють значне медико-соціальне та економічне навантаження на суспільство. Так, у структурі первинної інвалідизації ревматичні хвороби займають друге місце після хвороб органів кровообігу, а тимчасова непрацездатність через РЗ останніми роками поступається тільки гострим респіраторним хворобам, травмам та отруєнням. Основними завданнями ревматологічної служби України є розроблення стратегії поліпшення здоров’я, якості життя осіб з патологією суглобів і м’язів, а також попередження інвалідності та тимчасової втрати працездатності. Для вирішення зазначених проблем потрібно, насамперед, удосконалити методи ранньої діагностики РЗ суглобів та забезпечити поетапність надання кваліфікованої медичної допомоги.

Також було наголошено на необхідності більш активної співпраці та інтеграції зусиль спеціалістів різних галузей: ревматології, кардіології, ортопедії, травматології, судинної патології тощо для вироблення спільних підходів щодо ревматичних захворювань. З осені минулого року, коли учасники Об’єднаного пленуму ревматологів і ортопедів-травматологів України розробили Консенсус з питань термінології, номенклатури, класифікації, програм і стандартів лікування хвороб суглобів, робоча група Асоціації ревматологів та Асоціації ортопедів-травматологів України працювала над створенням оновлених рекомендацій щодо класифікації, діагностики та лікування ревматичних хвороб на основі Консенсусу. В основу цих рекомендацій покладено дані доказової медицини. З урахуванням рекомендацій буде підготовлений Наказ МОЗ щодо регламентації роботи ревматологічної служби.

Питанням стратифікації факторів ризику, діагностики та лікування ревматичних хвороб були присвячені доповіді члена-кореспондента АМН України, професора Володимира Коваленка, професора Нелі Шуби та інших вчених. В усьому світі РЗ суглобів — одна з найбільш поширених патологій сучасного суспільства. В Україні ревматичні хвороби суглобів за поширенням займають третє місце після патології органів кровообігу і травлення й у 2002 р. становили 10,5% (понад 4 млн хворих). У показниках окремих регіонів щодо поширення ревматичних хвороб суглобів виявляють велику розбіжність, що свідчить про недосконалість методів діагностики, особливо на ранніх стадіях захворювання, внаслідок чого лікування — несвоєчасне і недостатнє, а показники тимчасової та стійкої втрати працездатності підвищуються. Основні проблеми сучасної ревматологічної та ортопедо-травматологічної служб — низьке виявлення та пізня діагностика хвороб опорно-рухового апарату, відсутність чіткої координації та розподілу повноважень щодо діагностики і лікування РЗ, наявність розбіжностей у термінології та номенклатурі.

Ревматоїдний артрит (РА) — аутоімунне захворювання з невідомою етіологією. Впровадження концепції раннього виявлення та раннього застосування базисної патогенетичної терапії у хворих на РА є нагальною потребою охорони здоров’я. На всіх етапах надання медичної допомоги пацієнтам з РА необхідно більше уваги приділяти прогнозуванню та попередженню розвитку ускладнень, що позитивно впливає на якість життя хворих. Ортопедичне лікування (артропластика, ендопротезування тощо) пацієнтів з РА використовується недостатньо, тому слід ширше інформувати лікарів про його можливості, адже його застосування зменшить системне медикаментозне навантаження на організм пацієнтів. Проведення ортопедичного лікування, заходів з реабілітації та покращання якості життя таких хворих звичайно потребує фінансового забезпечення та державної підтримки.

Остеоартроз (ОА) — первинно незапальне захворювання суглобів з різними механізмами етіопатогенезу. ОА вирізняється значною поширеністю серед дорослого населення (близько 10–20% за даними епідеміологічних досліджень, проведених у різних країнах світу). Слід відзначити, що у вітчизняних класифікаціях зберігається термін «остеоартроз», тоді як у європейських — йому відповідає термін «остеоартрит». Захворюваність і поширення ОА в Україні значно нижчі світових показників, що свідчить про низький рівень виявлення цього захворювання. Фактори ризику ОА добре відомі, тому необхідно активно виявляти їх під час медичних оглядів, інформувати населення про ОА та можливості його запобігання. Запізніла діагностика створює значні труднощі у лікуванні: так, лише у 1% пацієнтів захворювання виявляється на першій стадії, у 18% — на другій, а у решти 81% — на третій стадії, коли наявні незворотні зміни і можливе тільки оперативне втручання. Лікування за допомогою внутрішньосуглобового введення кортикостероїдів є поширеним, але не завжди обгрунтованим методом. Необхідне раціональне використання хондропротекторів, нестероїдних протизапальних препаратів, запровадження методів місцевої терапії. Можливості оперативного лікування в Україні обмежені: попри 20-річну історію ендопротезування суглобів у нашій країні, недостатня кількість ендопротезів, закуплених за бюджетні кошти, та їх висока вартість не дають можливості сьогодні виконувати операції всім, хто їх потребує.

Низький рівень виявлення таких досить поширених захворювань суглобів, як сольові та серонегативні артропатії, недостатня обізнаність лікарів первинної ланки відносно цих патологій призводять до запізнілої діагностики і погіршення прогнозу у таких хворих.

СУЧАСНІ НАПРЯМКИ ФАРМАКОТЕРАПІЇ РЕВМАТИЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

В. Коваленко презентує нові рекомендації

У рамках роботи школи відбулися дискусія «Хондропротектори та остеоартроз: реальність модифікації перебігу і морфологічної стабілізації» та семінар «Гостре ревматичне запалення: оптимальний вибір фармакотерапії». У дискусіях взяли участь професори Володимир Коваленко, Георгій Дзяк, Олег Яременко, Олексій Вікторов та інші вчені. Згідно з рекомендаціями Європейської протиревматичної ліги (EULAR), оптимальна терапія пацієнтів з ОА включає застосування фармакологічних та нефармакологічних методів. Відповідно до класифікації лікарських препаратів для терапії ОА, рекомендованої комітетом ВООЗ (Lequesne M. et al., 1994), виділяють симптоматичні препарати швидкої дії, повільно діючі симптоматичні препарати та засоби, що модифікують перебіг захворювання. Швидкодіючі препарати мають швидкий та короткотривалий лікувальний ефект, однак не впливають позитивно на структурні зміни суглобових тканин. Традиційно до цієї групи відносять анальгетики і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Повільно діючі симптоматичні препарати усувають біль і зменшують порушення функції через кілька місяців, такий результат зберігається деякий час після припинення їх застосування. До цієї групи препаратів входять глюкозаміну сульфат, хондроїтину сульфат та діацереїн. Найбільша кількість відомих рандомізованих клінічних досліджень стосується хондроїтину сульфат та глюкозаміну сульфат. Результати метааналізу досліджень хондроїтину сульфату, проведеного експертами Комітету з міжнародних клінічних досліджень (ESCISIT) та EULAR, свідчать про те, що хондроїтин сульфат ефективно зменшує вираженість болю та покращує функцію колінного та стегнового суглобів при ОА.

Під час семінару, присвяченого стратегії терапії гострого РЗ, було розглянуто різні аспекти застосування НПЗП. Наголошувалося на необхідності підтримки впровадження моніторування під час вивчення безпеки НПЗП із застосуванням фармакоепідеміологічних та фармакоекономічних методів, виходячи з критеріїв «ефективність/вартість», «користь/ризик». Підкреслювалося, що найбільш доцільним і ефективним є комбіноване використання різних методів лікування.

Про аспекти базової терапії РЗ, зокрема, одного з найбільш поширених РЗ — РА, розповіла у своїй лекції професор Неля Шуба. Сучасна стратегія лікування РА потребує раннього призначення і тривалого застосування високоефективних та швидкодіючих базових препаратів, що добре переносяться і мають мінімальну кількість ускладнень. Серед традиційних базових лікарських засобів ці якості найбільше притаманні метотрексату та сульфазалазину. Як свідчать результати багатоцентрових рандомізованих контрольованих досліджень, що відповідають найвищим критеріям доказової медицини — Іа та Іb (P.G. Shekelle, 1999), новий препарат лефлуномід виявляє не меншу ефективність, ніж метотрексат та сульфазалазин, а при тривалому застосуванні не тільки забезпечує стабільне клінічне покращання, а й сповільнює швидкість рентгенологічного прогресування РА. За даними контрольованих клінічних досліджень, лефлуномід добре переноситься, частота побічних ефектів зіставна з такою при прийомі інших базових препаратів. Важливе значення у лікуванні РА мають глюкокортикоїди, зокрема метилпреднізолон. Терапія з використанням метилпреднізолону в низьких дозах (8–16 мг) дозволяє контролювати запалення при РА, сповільнює швидкість рентгенологічного прогресування у хворих на активний РА ранньої стадії (особливо в комбінації з метотрексатом і лефлуномідом). У лікуванні пацієнтів із системними захворюваннями сполучної тканини (СЧВ, дерматоміозит тощо) найбільш ефективними є ГКС.

Таким чином, на цьогорічному засіданні Української ревматологічної школи було висвітлено аспекти розвитку ревматологічної науки у країні та за її межами, ознайомлено спеціалістів з новими підходами у номенклатурі, класифікації, діагностиці та лікуванні пацієнтів із РЗ. Ця область медичної науки в Україні динамічно живе та розвивається в руслі новітніх досягнень світової професійної думки.n

Дар’я Полякова, фото Євгена Чорного