Пилотный проект: итоги I кв. 2013 г. Дальнейшие тенденции

Пилотный проект делает свое дело — цены снижены, потребление увеличивается. В настоя­щее время подготовлена база для усиления позиций государства в качестве плательщика в системе лекарственного обеспечения в сегменте антигипертензивных препаратов. С целью развития данной инициативы из государственного бюджета выделено 191,6 млн грн. В рамках настоящей публикации мы предлагаем нашим читателям ознакомиться с реальным положением дел в сфере расходования этих средств по итогам первых месяцев текущего года. При подготовке материала использованы данные аналитической системы исследования рынка «PharmXplorer»/«Фармстандарт» компании «Proxima Research».

МЕТОДОЛОГИЯ

В рамках данного исследования учитывались только твердые формы (таблетки и капсулы) лекарственных средств, подпадающих под действие Пилотного проекта, в частности, препараты амлодипина, бисопролола, лизиноприла, метопролола, небиволола, нифедипина и эналаприла. Кроме этого, были исключены все оригинальные препараты. В расчетах за основу лекарственной формы мы принимаем показатель DDD — суточная доза, рекомендуемая ВОЗ.

ОСВОЕНИЕ БЮДЖЕТА: капля в море

Как уже было отмечено, на частичное возмещение стоимости препаратов, включенных в Пилотный проект, из государственного бюджета на 2013 г. выделено 191,6 млн грн. Согласно данным МЗ, по состоянию на 22.03.2013 г. субвенциями было получено 30,4 млн грн., из которых освоено лишь 4,2 млн грн. (!). Общий уровень освое­ния выделенных средств в регионах Украины составил по состоянию на 22.03.2013 г. 13,5%. В некоторых регионах на тот период был отмечен критично низкий уровень количества выписанных рецептов на частичное возмещение стоимости антигипертензивных лекарственных средств. А в Харьковской обл. по состоянию на 22.03.2013 г. на компенсацию стоимости антигипертензивных препаратов не израсходовано ни копейки.

Напомним, что 10 апреля в МЗ Украины состоялся круглый стол, посвященный проблемным вопросам реализации Пилотного проекта в I кв. 2013 г. В ходе мероприятия участникам были представлены данные о реализации Пилотного проекта в регионах по состоянию на 5 апреля 2013 г.

Согласно озвученной информации по состоя­нию на 05.04.2013 г. регионы получили средства на частичное возмещение стоимости антигипертензивных препаратов в размере 38 млн грн., из них освоено 5,5 млн грн. С 01.01.2013 г. выписано более 3,5 млн рецептов на препараты, включенные в Пилотный проект. При этом число рецептов, по которым было осуществлено частичное возмещение стоимости, составило немногим более 800 тыс. То есть, согласно отчетам, полученным МЗ Украины от региональных управлений здравоохранения, по состоянию на 5 апреля 2013 г. количество рецептов, выписанных в целом по Украине, более чем в 4 раза превышает количество таковых, по которым было осуществлено частичное возмещение стоимости препаратов.

Если сравнить два показателя — 2,6 млн рецептов, которые были выписаны на частичное возмещение стоимости лекарственных средств с начала года по состоянию на 22 марта, и 3,5 млн рецептов по состоянию на 5 апреля, то можно отметить увеличение количества выписанных рецептов на препараты, включенные в Пилотный проект, почти на 1 млн буквально за 14 дней.

Кроме того, в региональном разрезе отмечается спорная динамика показателей, характеризующих реализацию Пилотного проекта. Так, в Николаевской обл. количество больных артериальной гипертензией составляет 336,17 тыс. человек, но при этом число выписанных рецептов по состоянию на 5 апреля — 369,65 тыс. В свою очередь, в Харьковской обл. по состоянию на 22 марта 2013 г. количество рецептов, по которым осуществлено частичное возмещение стоимости лекарственных средств, задействованных в Пилотном проекте, составляло 0. Буквально спустя 2 нед — по состоянию на 5 апреля 2013 г. этот показатель составил 51,0 тыс. Схожая картина наблюдалась в Закарпатской и Луганской областях. Такая ситуация может объясняться наличием мощного административного рычага, под влиянием которого врачи активно выписывают рецепты на препараты, включенные в Пилотный проект, несмотря на то, что далеко не все пациенты, получившие такой рецепт, в дальнейшем обращаются с ним в аптечное учреждение.

В контексте освоения бюджетных средств, выделенных на частичное возмещение стоимости лекарственных средств, включенных в Пилотный проект, можно обратить внимание на то, что по состоянию на 22 марта было освоено 13,5% выделенных регионам по субвенциям средств, а по состоянию на 5 апреля 2013 г. — 14,6%, а на 12 апреля 2013 г. — 17,2% (табл. 1). Такая ситуация свидетельствует о том, что при существующей методологии возмещения, установленной приказом МЗ № 419, бюджетные средства практически не осваиваются, а значит — население недополучает доступные препараты, в которых так нуждается. Из 12 млн больных артериальной гипертензией медикаментозную терапию получают лишь 1,6 млн. То есть, в нашей стране сегодня существует огромный потенциал для увеличения потребления антигипертензивных препаратов, в частности, за счет пациентов, которым не по карману самостоятельно приобрести эти лекарственные средства.

Таблица 1 Отчет по реализации частичного возмещения стоимости лекарственных средств, задействованных в Пилотном проекте, по состоянию на 12.04.2013 г.

п/п
Регион Количество аптечных учреждений, задействованных в Пилотном проекте Сумма выделенных на 2013 г. средств, тыс. грн. Получено средств по субвенциям, тыс. грн. Использовано средств, тыс. грн. Доля использованных средств, % Количество выписанных рецептов за период с 01.06.2012 по 12.04.2013 г. Количество выписанных рецептов на частичное возмещение стоимости лекарственных средств, задействованных в Пилотном проекте, с 01.01.2013 г. Количество рецептов, по которым осуществлено частичное возмещение стоимости лекарственных средств, задействованных в Пилотном проекте, с 01.01.2013 г. Количество лиц, получивших лекарственные средства с 01.01.2013 г.
1 АР Крым 184 8 375 1 351 59 4,4 252 994 189 051 29 842 25 504
2 Винницкая обл. 528 7 289 1 597 494 31,0 454 727 297 452 64 028 45 909
3 Волынская обл. 341 3 908 856 121 14,1 55 224 27 977 12 670 10 029
4 Днепропетровская обл. 585 15 856 3 473 277 8,0 608 561 219 438 61 641 55 604
5 Донецкая обл. 289 18 412 4 033 301 7,5 333 013 240 548 38 612 46 079
6 Житомирская обл. 352 5 064 817 289 23,0 159 951 97 262 21 591 17 384
7 Закарпатская обл. 83 5 401 1 183 103 8,7 111 916 100 589 9 375 7 577
8 Запорожская обл. 207 6 879 1 507 140 9,3 178 466 64 655 22 106 15 831
9 Ивано-Франковская обл. 688 5 396 1 182 248 21,0 453 665 200 806 35 186 32 308
10 Киевская обл. 55 6 589 1 443 111 7,7 115 778 55 869 12 225 12 225
11 Кировоградская обл. 186 4 622 497 102 20,6 339 410 60 194 14 541 10 683
12 Луганская обл. 327 9 699 2 125 187 8,8 1 062 708 176 428 18 632 18 632
13 Львовская обл. 266 9 410 2 061 145 7,0 96 112 62 928 21 077 19 406
14 Николаевская область 540 5 124 826 272 32,9 568 780 304 634 59 554 42 474
15 Одесская обл. 150 10 250 1 653 378 22,9 227 670 176 961 64 017 64 017
16 Полтавская обл. 225 7 244 1 587 760 47,7 578 764 167 677 69 724 52 814
17 Ровненская обл. 195 4 016 880 207 23,5 65 327 47 590 41 234 38 675
18 Сумская обл. 196 4 202 921 385 41,8 338 037 200 422 46 931 35 892
19 Тернопольская обл. 248 4 347 952 175 18,4 207 716 93 707 68 720 59 251
20 Харьковская обл. 294 11 297 2 475 595 24,0 657 484 225 887 68 407 52 485
21 Херсонская обл. 172 4 523 729 382 52,4 227 808 162 363 40 177 36 661
22 Хмельницкая обл. 322 6 466 1 416 366 25,8 218 833 146 888 40 217 28 120
23 Черкасская обл. 165 5 932 1 299 166 12,8 101 655 61 655 16 006 13 096
24 Черновицкая обл. 186 3 741 819 143 17,4 201 960 132 440 16 072 13 264
25 Черниговская обл. 180 3 886 851 223 26,1 94 831 53 595 21 703 18 952
26 Киев 177 11 722 1 890 136 7,2 524 993 315 323 15 793 14 003
27 Севастополь 51 1 987 435 7 1,6 19 466 11 025 813 721
ИТОГО 7192 191 636 38 859 6 666 17,2 8 253 849 3 894 364 930 894 787 596
Источник: данные Министерства здравоохранения Украины

ДИНАМИКА ПОТРЕБЛЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ, включенных в ПИЛОТНый ПРОЕКТ

Пилотный проект стартовал во II полугодии 2012 г. На первом этапе были снижены цены на антигипертезивные препараты путем установления их граничного уровня. В первые же месяцы отмечали положительную динамику потребления препаратов, включенных в Пилотный проект, однако значимый всплеск их продаж произошел в конце 2012 г., когда заработала система частичного возмещения их стоимости со стороны государства (рис. 1).

Рис. 1
 Темпы прироста/убыли средневзвешенной стоимости 1 DDD и объема потребления из расчета DDD для препаратов, подпадающих под действие Пилотного проекта, по итогам января–декабря 2012 и января–марта 2013 г. по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года
Темпы прироста/убыли средневзвешенной стоимости 1 DDD и объема потребления из расчета DDD для препаратов, подпадающих под действие Пилотного проекта, по итогам января–декабря 2012 и января–марта 2013 г. по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года

В январе 2013 г. действие Пилотного проекта было приостановлено, а в феврале — снова возобновлено в результате принятия соответствующего постановления КМУ. Перерыв в действии Пилотного проекта негативно отразился на динамике потребления антигипертензивных препаратов. Однако в последующие 2 мес динамика их розничных продаж вновь пошла в гору и, по итогам марта, темпы прироста потребления исследуемых препаратов начали восстанавливаться до уровня декабря 2012 г. Средневзвешенная стоимость лекарственных средств, включенных в Пилотный проект, в текущем году продолжает снижаться.

В разрезе географической принадлежности сегмент антигипертензивных препаратов украинского производства демонстрирует опережающую динамику развития по сравнению с зарубежными конкурентами, что особенно ярко проявилось с момента старта системы частичного возмещения (рис. 2).

Рис. 2
 Темпы прироста/убыли объема розничной реализации препаратов, подпадающих под действие Пилотного проекта, в разрезе украинского и зарубежного производства в натуральном выражении (из расчета 1 DDD) по итогам января–декабря 2012 и января–марта 2013 г. по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года
Темпы прироста/убыли объема розничной реализации препаратов, подпадающих под действие Пилотного проекта, в разрезе украинского и зарубежного производства в натуральном выражении (из расчета 1 DDD) по итогам января–декабря 2012 и января–марта 2013 г. по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года

Такая ситуация, видимо, обусловлена тем, что низкостоимостные препараты представлены преимущественно украинскими производителями, а долевое участие государства в расходах на препараты, подпадающие под действие Пилотного проекта, максимальное для недорогостоящей продукции. Таким образом, социально незащищенные слои населения ввиду высокой ценовой чувствительности были ориентированы на приобретение наиболее доступных лекарственных средств.

Рис. 3
 Темпы прироста/убыли объема потребленных DDD для препаратов, подпадающих под действие Пилотного проекта, в разрезе отдельных международных непатентованных наименований по итогам января–декабря 2012 и января–марта 2013 г. по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года
Темпы прироста/убыли объема потребленных DDD для препаратов, подпадающих под действие Пилотного проекта, в разрезе отдельных международных непатентованных наименований по итогам января–декабря 2012 и января–марта 2013 г. по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года

Анализ динамики потребления препаратов, включенных в Пилотный проект, в разрезе отдельных молекул свидетельствует, что наилучшие результаты достигнуты для препаратов лизиноприла, амлодипина и бисопролола (рис. 3). Препараты небиволола, которые выделяются высокой стоимостью в сегменте антигипертензивных лекарственных средств, демонстрируют нисходящую динамику розничного потребления. Для препаратов эналаприла, нифедипина и метопролола отмечается сравнительно невысокая динамика потребления, что, вероятно, обусловлено недостаточными экономическими и организационными стимулами для увеличения количества пациентов, которые их принимают.

Соседи подскажут…

Итак, правительство рассматривает Пилотный проект как начальный этап внедрения в Украине механизма реимбурсации. Пилотный проект является некой отправной точкой на этом крайне непростом и тернистом пути.

Напомним, что приказом МЗ Украины от 29.05.2012 г. № 394 утвержден порядок расчета предельного уровня оптово-отпускных цен на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью и сравнительных (референтных) цен на такие средства. В этом документе представлены источники информации об уровнях оптово-отпускных цен в референтных странах, которые послужили базисом для определения и установления предельного уровня оптово-отпускных цен на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью, участвующих в Пилотном проекте.

Следует напомнить, что в референтных странах действующая система здравоохранения функционирует на принципах обязательного медицинского страхования. Причем, например, в Чехии и Венгрии национальные системы медицинского страхования были созданы еще в 1992 и 1993 г. соответственно. В Украине же механизм реимбурсации внедряется при отсутствии системы обязательного медицинского страхования.

В условиях страховой медицины страны формируют списки препаратов, стоимость которых подлежит полному или частичному возмещению со стороны государства. Уровень возмещения в каждой стране определяется по-своему с учетом экономических предпосылок. В референтных странах разработаны и установлены критерии включения препаратов в списки возмещаемых. То есть, в пределах 1 молекулы в перечень подлежащих возмещению может попадать не весь ассортимент препаратов, представленных на рынке страны. Например, в Польше государство возмещает стоимость всего 4 лекарственных форм препаратов бисопролола (2 брэнда), при том что на польском фармацевтическом рынке представлено значительно большее количество наименований лекарственных средств этой молекулы (http://www.doz.pl).

Кроме того, в референтных странах для определенных лекарственных средств предусмотрено 100% возмещение их стоимости. В большинстве этих государств в основу расчета максимальной цены производителя на препараты, включенные в систему возмещения, и уровня реимбурсации заложена стоимость 1 DDD.

В Украине на сегодня в систему государственного возмещения подпадает весь ассортимент препаратов в рамках 7 молекул. Уровень возмещения за 1 DDD для разных дозировок варьирует, как и граничный уровень оптово-отпускных цен. 100% уровень возмещения для препаратов, подпадающих под действие Пилотного проекта, не предусмотрен.

Рассмотрим диапазон цен производителей за 1 DDD и диапазон возмещения за 1 DDD препаратов, включенных в Пилотный проект, в референтных странах и Украине (табл. 2).

Таблица 2 Диапазон цен производителей за 1 DDD препаратов, включенных в Пилотный проект, а также диапазон возмещения за их 1 DDD в референтных странах и в Украине*
АМЛОДИПИН
Страна Диапазон цен производителей за 1 DDD, грн. Диапазон возмещения за 1 DDD, грн.
Украина 0,21–1,95 0,21–1,52
Венгрия 0,31–0,93 0,54
Латвия 0,38–1,32 0,7
Молдова 0,25–1,27 0,22–1,14
Польша 0,43–1,08 0,51–0,73
Словакия 0,08–0,87 0,29
Чехия 0,34–2,37 0,82
БИСОПРОЛОЛ
Страна Диапазон цен производителей за 1 DDD, грн. Диапазон возмещения за 1 DDD, грн.
Украина 0,53–2,15 0,49–1,22
Венгрия 0,63–0,79 0,56
Латвия 0,74–3,93 1,06
Молдова 0,39–3,94 0,34–3,54
Польша 0,62–0,84 0,18–0,45
Словакия 0,55–3,10 0,79
Чехия 0,63–4,33 0,81
ЛИЗИНОПРИЛ
Страна Диапазон цен производителей за 1 DDD, грн. Диапазон возмещения за 1 DDD, грн.
Украина 0,33–2,48 0,27–2,04
Венгрия 0,50–2,61 0,75
Латвия 0,97–2,04 1,39
Молдова 0,14–2,36 0,09–1,56
Польша 0,15–1,50 0,19–0,46
Словакия 0,28–2,04 1,02
Чехия 0,65–2,19 1,02
МЕТОПРОЛОЛ
Страна Диапазон цен производителей за 1 DDD, грн. Диапазон возмещения за 1 DDD, грн.
Украина 0,26–8,58 0,32–8,47
Венгрия 0,69–6,50 1,03
Латвия 0,90–7,87 2,5
Молдова 0,54–2,72 0,38–1,91
Польша 0,66–0,71 0,05–0,45
Словакия 0,76–6,82 1,6
Чехия 0,31–9,32 0,91
НЕБИВАЛОЛ
Страна Диапазон цен производителей за 1 DDD, грн. Диапазон возмещения за 1 DDD, грн.
Украина 1,32–2,68 0,88–1,45
Венгрия 1,73–2,29 1,88
Латвия 0,29–2,22 2,63
Молдова
Польша
Словакия 1,39–2,01 5,46
Чехия 1,21–1,63 1,21
НИФЕДИПИН
Страна Диапазон цен производителей за 1 DDD, грн. Диапазон возмещения за 1 DDD, грн.
Украина 0,13–1,96 0,11–1,12
Венгрия 0,41–0,75 0,47
Латвия 0,93 1,33
Молдова 0,17–0,79 0,08–0,39
Польша
Словакия 0,52 0,84
Чехия 0,71 0,56
ЭНАЛАПРИЛ
Страна Диапазон цен производителей за 1 DDD, грн. Диапазон возмещения за 1 DDD, грн.
Украина 0,09–0,87 0,09–0,27
Венгрия 0,43–2,41 0,46
Латвия 0,51–0,94 0,77
Молдова 0,08–3,96 0,06–2,8
Польша 0,26–0,48 0,19–0,46
Словакия 0,45–2,16 0,69
Чехия 0,26–1,9 0,43
*Расчет осуществлен согласно данным о граничных уровнях оптово-отпускных цен, уровне возмещения согласно приказу МЗ от 01.06.2012 г. № 419.

Как показал сравнительный анализ, диапазон возмещения стоимости исследуемых препаратов в референтных странах отличается, что, очевидно, обусловлено различными экономическими аспектами развития. Например, в Чехии за 1 DDD препарата эналаприла государство компенсирует исключительно 0,43 грн. (при пересчете в гривне), а цены производителей находятся в диапазоне 0,26–1,9 грн. Это означает, что население Чехии получает бесплатно те препараты эналаприла, розничная стоимость 1 DDD которых составляет до 0,43 грн. или равняется таковой.

В Молдове внедрена дифференцированная система государственного возмещения стоимости лекарственных средств, которая предусматривает полную или частичную компенсацию стоимости препаратов за счет средств фонда обязательного медицинского страхования. Так, частичная компенсация составляет 50; 70 или 90%. Например, возмещение стоимости препаратов амлодипина и бисопролола составляет 90%, лизиноприла, метопролола и эналаприла — 70%, а для препаратов нифедипина — 50%. При этом в Молдове препараты небиволола не включены в списки возмещаемых. Схожая ситуация отмечена также в Польше, где кроме небиволола государством не возмещается стоимость препаратов нифедипина.

Следует отметить, что в Польше уровень сооплаты за лекарственные средства является самым высоким среди стран ЕС. В этой стране лимит реимбурсации для группы лекарственных средств с одинаковым действующим веществом определяется исходя из стоимости 1 DDD препарата, который аккумулирует 15% в структуре рынка в натуральном выражении (подробнее читайте «Еженедельник АПТЕКА» № 7 (828) от 20.02.2012 г.).

В Латвии уровень возмещения зависит от тяжести заболевания, при котором показан препарат, и от того, является ли оно хроническим. Здесь также предусмотрен различный уровень государственного возмещения стоимости лекарственных средств —100; 75 и 50%. В Латвии существует положительный список препаратов, подлежащих реимбурсации: группа А — референтные группы генерических препаратов; группа Б — препараты, не подлежащие замене; группа С — дорогостоящие препараты с особыми условиями возмещения.

Об особенностях и опыте референтных стран в сфере реформирования системы здравоохранения можно говорить много, к тому же мы неоднократно уделяли внимание этой теме на страницах «Еженедельника АПТЕКА». В наших дальнейших публикациях мы продолжим анализировать опыт референтных стран в сфере ценообразования и возмещения стоимости лекарственных средств в условиях обязательного государственного медицинского страхования.

…украина прислушивается

В настоящее время в Украине на повестке дня стоит несколько актуальных вопросов. В частности, первый — разработка и установление критериев включения препаратов в список полностью и частично возмещаемых в рамках Пилотного проекта. Что касается полного возмещения стоимости препаратов, то его предлагается распространить на низкостоимостные лекарственные средства с учетом граничного уровня их оптово-отпускных цен, а также дистрибьюторских и розничных наценок.

Второй актуальный вопрос — усовершенствование методики расчета граничных уровней оптово-отпускных цен на препараты, включенные в Пилотный проект.

Третий — расширение перечня лекарственных средств, на которые будет распространяться возмещение стоимости.

В одной из наших предыдущих публикаций (см. «Еженедельник АПТЕКА» № 12 (883) от 25.03.2013 г.) мы рассказывали читателям о возможном механизме государственного возмещения за 1 DDD для препаратов, подпадающих под действие Пилотного проекта, при котором участие государства в расходах на антигипертензивные препараты будет составлять не менее 50%, а для некоторых препаратов — достигать 100%. Предлагалось привести возмещение к единому значению для каждой молекулы на уровне минимальной или средневзвешенной стоимости компенсации за 1 DDD, рекомендованную ВОЗ.

В настоящее время, как упоминалось выше, предлагается определить ценовые ниши для препаратов, включенных в Пилотный проект, и осуществлять 100% возмещение низкостоимостных препаратов и частичное — среднестоимостных. Отметим, что полное или частичное (но существенное) государственное возмещение стоимости препаратов — это наилучший стимул для пациента обратиться к врачу за рецептом. В наших дальнейших публикациях мы будем исследовать этот механизм, а также возможности для включения в Пилотный проект других молекул и комбинаций.

P.S.

Пробные шаги на пути реализации Пилотного проекта уже приносят свои плоды. При этом сегодня в Украине миллионы больных артериальной гипертензией пока не получают медикаментозную терапию. В государственном бюджете предусмотрена значимая сумма на планомерное исправление этой ситуации. Однако даже при наличии средств на реализацию Пилотного проекта их освоение пока происходит на критично низком уровне.

Таким образом, есть цель, есть средства для ее достижения, дело за малым — максимально эффективно расходовать бюджетные деньги, чтобы население получило доступную терапию.

Сегодня необходимо определиться с критериями ограничения списка препаратов, возмещаемых государством в рамках Пилотного проекта. Как показывает опыт референтных стран, существуют различные механизмы возмещения средств. В этих странах составлены конкретные перечни реимбурсируемых препаратов. Важно то, что в каждой стране в этих списках предусмотрены различные уровни компенсации, например, 50; 70; 90 и 100%. Кроме того, не весь ассортимент лекарственных средств, представленных на рынках референтных стран, в рамках 1 молекулы включается в списки возмещаемых.

Во всех референтных странах, за исключением Молдовы, расчет максимальных цен производителей на реимбурсируемые препараты и уровней возмещения базируется на стоимости 1 DDD, а в Молдове — на стоимости 1 единицы лекарственной формы.

Отрадно, что сейчас в Украине проводится работа над усовершенствованием методики возмещения, и она предусматривает 100% компенсацию розничной стоимости ряда антигипертензивных лекарственных средств. Именно такое возмещение будет наиболее значимым для социально незащищенных категорий украинских пациентов, которым необходимы лекарственные средства для сохранения здоровья или спасения жизни.

В таком случае будут достигнуты главные цели Пилотного проекта — повышение доступности населения к лекарственным средствам и сокращение показателей заболеваемости и смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний.

Анна Шибаева, Елена Приходько, Оксана Сергиенко,
при подготовке материала использованы официальные источники уполномоченных государственных органов: www.ms.gov.md, www.mz.gov.pl, www.health.gov.sk, www.olecich.cz, vec.gov.lv, www.oep.hu, www.doz.pl

Коментарі

Сергей 19.04.2013 12:42
Из всей статьи могу со 100%ответственностью сделать вывод!:рецепты выписывают тем , кто в них нуждается и для плана!,сколько не говорите САХАР ,слаще у гипертоников не становится-нет денег даже на препарат со скидкой!Проект нужно менять и пока не поздно!! И это подтверждают официальные источники)))..А практика говорит еще и о том ,что и тут без злоупотреблений не обойдется...Делайте вывод и пока не поздно...прислушайтесь к первостольникам ! Они самые достоверные источники продвижения реформы!

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті