Медичне страхування. На шляху до компромісу

Зліва направо: О. Виноградов, Р. Сорочинська-Кириленко, І. Яковенко

Як уже писало наше видання (див. «Щотижневик АПТЕКА» № 22 (693) від 01.06.2009 р.), у травні 2009 р. відбулися парламентські слухання на тему «Шляхи реформування охорони здоров’я та медичне страхування в Україні». 21 жовтня 2009 р. Верховна Рада затвердила постанову, якою схвалила рекомендації цих слухань. На їх виконання Комітетом Верховної Ради України з питань охорони здоров’я (далі — Комітет) створено робочу групу і протягом грудня 2009 р. проведено 3 засідання Дорадчої ради при Комітеті, на яких розглядалося це питання. У них взяли участь народні депутати України, представники МОЗ, Міністерства праці та соціальної політики, фондів загальнообов’язкового державного соціального страхування, наукових установ, медичної спільноти, профспілок, організацій роботодавців, страхового бізнесу.

Головна мета впровадження загально­обов’язкового державного медичного страхування — забезпечення вільного доступу до якісної медичної допомоги усіх без виключення громадян України та осіб, що перебувають на території нашої держави. Досягнути цього можна шляхом збільшення фінансових надходжень у галузь охорони здоров’я в межах існуючого законодавчого поля, оптимізації використання матеріальних ресурсів, підвищення кваліфікації та мотивації медичних працівників.

Олег Виноградов, заступник завідуючого секретаріатом Комітету, ознайомив учасників обговорення з усіма зареєстрованими законо­проектами, які стосуються загальнообов’язкового державного медичного страхування (сьогодні їх існує 4):

• «Про фінансування охорони здоров’я та обов’язкове соціальне медичне страхування», поданий народними депутатами Тетяною Бахтеєвою (Партія регіонів), Раїсою Сорочинською-Кириленко (БЮТ), Валерієм Коновалюком (Партія регіонів), Ігорем Шаровим (Блок Литвина), зареєстрований 30.06.2009 р. за № 4744;
• «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування», поданий народними депутатами Ярославом Сухим (Партія регіонів) та Людмилою Денісовою (партія «Батьківщина», склала депутатські повноваження 19.12.2007 р.), зареєстрований 27.11.2007 р. за № 1040;
• «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування», поданий народними депутатами Лілією Григорович (НУНС), Євгеном Добряком (БЮТ) та Володимиром Карпуком (НУНС), зареєстрований 18.12.2007 р. за № 1040-1;
• «Про внесення змін до деяких законів України» (щодо запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування), поданий народними депутатами Олегом Шевчуком (БЮТ) та Михайлом Папієвим (Партія регіонів), зареєстрований 25.01.2008 р. за № 1040-2.

Крім того, існують ще 4 законопроекти, напрацьовані різними робочими групами, але поки що незареєстровані у Верховній Раді України.

З точки зору законодавства існують принайм­ні 3 шляхи, відповідно до яких може бути впроваджено загальнообов’язкове державне медичне страхування.

Перший — згідно зі ст. 49 Конституції України, в якій йдеться про те, що кожен має право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування, та зі ст. 18 Основ законодавства України про охорону здоров’я, де задекларовано, що фінансування охорони здоров’я здійснюється за рахунок Державного бюджету України, бюджету АР Крим, бюджетів місцевого та регіонального самоврядування, фондів медичного страхування, благодійних фондів та будь-яких інших джерел, не заборонених законодавством. Держава забезпечує створення і функціонування системи медичного страхування населення. Страхування громадян здійснюється за рахунок Державного бюджету України, коштів підприємств, установ і організацій та власних внесків громадян. Питання організації медичного страхування населення і використання страхових коштів регулюються відповідним законодавством.

Саме згідно з цими нормативними актами було напрацьовано проект Закону України «Про фінансування охорони здоров’я та обов’язкове соціальне медичне страхування» (№ 4744).

Другий — відповідно до ст. 46 Конституції України, у якій йдеться про те, що громадяни мають право на соціальний захист, що включає право на забезпечення їх у разі повної, часткової або тимчасової втрати працездатності, втрати годувальника, безробіття з незалежних від них обставин, а також у старості та в інших випадках, передбачених законом. Це право гарантується загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням за рахунок страхових внесків громадян, підприємств, установ і організацій, а також інших джерел соціального забезпечення; створенням мережі державних, комунальних, приватних закладів для догляду за непраце­здатними. Іншим законодавчим актом у цьому випадку є Основи законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування. В них медичне страхування віднесено до одного з видів загальнообов’язкового державного соціального (ст. 4), виписані принципи страхування, серед яких — законодавче визначення умов його здійснення, обов’язковість страхування осіб, які працюють на умовах трудового договору (контракту) та інших підставах, передбачених законодавством про працю, а також осіб, які забезпечують себе роботою само­стійно (члени творчих спілок, творчі працівники, які не є членами творчих спілок), громадян — суб’єктів підприємницької діяльності; солідарність та субсидування, цільове використання коштів; паритетність представників усіх суб’єктів загальнообов’язкового державного соціального страхування у його управлінні (ст. 5). Управління страхуванням здійснюють цільові страхові фонди — некомерційні самоврядні організації. Кошти цих страхових фондів не включаються до складу Державного бюджету України (ст. 14). Основними джерелами фінансування загальнообов’язкового державного соціального страхування відповідно до Основ є внески роботодавців і застрахованих осіб (ст. 20). За загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням надаються такі види соціальних послуг і матеріального забезпечення:

• діагностика та амбулаторне лікування;
• стаціонарне лікування;
• надання готових лікарських засобів і виробів медичного призначення;
• профілактичні та освітні заходи;
• забезпечення медичної реабілітації осіб, які перенесли особливо складні операції або мають хронічні захворювання (ст. 25).

Відповідно до положень цих нормативних актів напрацьовано законопроекти «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування», № 1040 та 1040-1 і «Про внесення змін до деяких законів України» (щодо запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування) № 1040-2.

Третій шлях — відповідно до ст. 49 Конституції та Закону України «Про страхування», в якому йдеться про те, що медичне страхування відноситься до обов’язкових його видів (ст. 7). На ці законодавчі акти спираються проекти «Про фінансування охорони здоров’я та обов’язкове соціальне медичне страхування» (був зареєстрований під час V скликання Верховної Ради) та проект, напрацьований в МОЗ України (не зареєстрований).

Далі було оглянуто запропоновані в законо­проектах назви і статус страховика та здійснення управління його діяльністю. Проектом № 4744 передбачено створення фонду медичного страхування України у вигляді державної установи, управління якою здійснюватиме КМУ через міністра охорони здоров’я, при цьому голова та правління фонду затверджуються КМУ після погодження з Верховною Радою України. Джерелами формування такого фонду можуть бути Державний та місцеві бюджети, внески роботодавців, існуючі фонди соціального страхування, годувальники.

Проектами № 1040, 1040-1 та 1040-2 передбачається створення фонду загальнообов’язкового державного медичного страхування України у вигляді самоврядної некомерційної організації — цільового позабюджетного фонду. Управління ним здійснюватиметься на паритетній основі державою, представниками застрахованих осіб та роботодавцями, які входять до правління та обирають його голову. Джерелами формування такого фонду можуть стати внески роботодавців, існуючі фонди соціального страхування, годувальники. Цільові позабюджетні фонди не є розпорядниками бюджетних коштів. Тому розраховувати на їх фінансове наповнення за рахунок бюджетних коштів не можна.

Розглянемо деякі особливості цих законопроектів.

У проекті № 4744 «Про фінансування охорони здоров’я та обов’язкове соціальне медичне страхування» вводяться окремі визначення понять «медична допомога» та «медична послуга», що дає можливість у разі його прийняття на законних підставах використовувати для формування фонду внески фізичних осіб. В інших зареєстрованих проектах також є окремі визначення цих термінів, але ними передбачено, що медична послуга — це частина медичної допомоги. Також тільки в цьому проекті, внесеному Комітетом, є визначення гонорарів як заохочувальних та компенсаційних виплат медичним працівникам понад встановлену основну та додаткову заробітну плату та реімбурсації — методу фінансування надання медичних послуг, який полягає у частковому відшкодуванні пацієнту вартості товарів медичного призначення або послуг, ліків за рахунок коштів відповідних бюджетів, обов’язкового соціального медичного страхування чи за рахунок фінансування, передбаченого цивільно-правовими угодами. Проект визначає кілька рівнів надання медичної допомоги.

Життєзабезпечувальний рівень надання медичної допомоги — це рівень надання медичної допомоги (екстреної, ургентної, швидкої, невідкладної медичної допомоги, лікування невідкладних станів, захворювань, травм, отруєнь та інших патологічних станів, що загрожують життю пацієнтів), який включає медичні послуги, що забезпечують збереження життєвих функцій людини.

Здоров’язберігаючий рівень надання медичної допомоги — рівень надання медичної допомоги, який включає медичні послуги, спрямовані на збереження здоров’я та працездатності хворого.

Рівень додаткового попиту — рівень надання медичних послуг, що включає обсяг медичних послуг понад гарантований Державною програмою медичного забезпечення та Програмою обов’язкового медичного страхування (далі — Програма), у тому числі надання додаткових медичних послуг та послуг з обслуговування.

Рівень надання медико-соціальної допомоги — рівень допомоги, у структурі якої є соціальні та медичні послуги, що надаються у медико-соціальних закладах і закладах охорони здоров’я.

Крім зареєстрованих проектів, народним депутатом Антоном Яценком (БЮТ) до уваги робочої групи було запропоновано редакцію законопроекту «Про загальнообов’язкове державне медичне страхування». У цьому документі, на наш погляд, було зроблено спробу об’єднати норми діючих законів України з нормами усіх наведених вище законопроектів, а також суттєво їх доповнити. Законопроектом запропоновано створення 3-ступеневої моделі страхування шляхом об’єднання фондів загальнообов’язкового державного соціального страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності і загальнообов’язкового державного соціального страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності, а також створення Фонду медичного страхування і Накопичувального фонду медичного страхування.

Перший рівень — солідарна система загальнообов’язкового медичного страхування, що базується на засадах солідарності, субсидування та здійснення страхових виплат за рахунок коштів Фонду медичного страхування на умовах та в порядку, передбачених цим законом.

Другий рівень — накопичувальна система загальнообов’язкового медичного страхування, що базується на засадах накопичення коштів застрахованих осіб у Накопичувальному страховому фонді, та здійснення фінансування витрат на оплату укладання договорів довічного медичного страхування і страхових виплат на умовах та в порядку, передбачених законом.

Третій рівень — система недержавного медичного страхування, що базується на засадах добровільної участі громадян.

Перший та другий рівні системи медичного страхування становлять систему загальнообов’язкового медичного страхування, другий та третій — накопичувального. Громадяни України можуть бути учасниками та отримувати страхові виплати одночасно з різних рівнів системи медичного страхування. Питання участі іноземців та осіб без громадянства у системі медичного страхування в Україні та участі громадян України в зарубіжних системах медичного страхування регулюються цим та іншими законами і міжнародними договорами, згода на обов’язковість яких надана Верховною Радою України.

Договорами системи обов’язкового медичного страхування є:

• договір (поліс) медичного страхування, що укладається на користь застрахованої особи між Фондом медичного страхування та/або Накопичувальним страховим фондом і страхувальниками;
• договір на надання медичних послуг, що укладається між Фондом медичного страхування та/або Накопичувальним страховим фондом і надавачем медичних послуг. Він включає перелік медичних послуг, їх вартість, обсяги, методи та термін лікування, критерії якості, стандарти лікування, профілактичні заходи, відповідальність тощо;
• договір про співпрацю, що укладається між надавачами медичних послуг різного рівня і включає перелік медичних послуг, які надаються шляхом залучення відповідних фахівців або направлення пацієнта для надання йому необхідної медичної допомоги іншими закладами охорони здоров’я.

Учасники робочої групи звернули увагу на низку протиріч, які мають місце у законопроекті. Зокрема, відповідно до ст. 31 Програми розробляється Фондом медичного страхування та погоджується з центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я і щорічно затверджується КМУ. Програмою встановлюються основні засади надання медичних послуг застрахованим особам у системі обов’язкового медичного страхування населення та визначаються: перелік видів медичної допомоги застрахованим особам на кожному рівні надання медичної допомоги, порядок відшкодування витрат, пов’язаних із наданням медичних послуг застрахованим особам, умови реалізації прав застрахованих осіб на отримання якісної, доступної та своєчасної медичної допомоги.

Вона повинна містити перелік медичних послуг, які надаються закладами охорони здоров’я всіх форм власності.

Зліва направо: А. Яценко, Т. Бахтеєва

В той же час ст. 32 законопроекту встановлює перелік обов’язкових медичних послуг, за які у разі настання страхового випадку застрахована особа незалежно від страхового стажу має право на отримання мінімальної страхової виплати, вказаної у договорі (полісі) медичного страхування. Слід зазначити, що цей перелік становить приблизно 100% усіх послуг, які надаються у вітчизняних лікувально-профілактичних закладах. Тому прийняття законопроекту у запропонованій редакції взагалі унеможливить впровадження загальнообов’язкового державного медичного страхування.

Страхування розглядається як основний вид фінансування надання медичних послуг. Бюджетне фінансування галузі не передбачено, в той час як виключно цим законом у разі його прийняття мають визначатися принципи та структура системи загальнообов’язкового медичного страхування; коло осіб, які підлягають загальнообов’язковому медичному страхуванню; платники страхових внесків, їх права та обов’язки; умови набуття права на отримання страхових виплат; мінімальний розмір страхової виплати; порядок здійснення страхових виплат; порядок використання коштів Фонду медичного страхування і Накопичувального страхового фонду; організація та порядок здійснення управління в системі загальнообов’язкового державного медичного страхування.

Цікавою є і передбачена у законопроекті можливість довічної страхової виплати коштів Накопичувальним фондом медичного страхування — страхова виплата, сума якої визначається в договорі довічного медичного страхування і сплачується у визначеному законом порядку застрахованій особі після досягнення нею пенсійного віку.

Загалом учасники робочої групи висловили до презентованої редакції законопроекту низку зауважень:

• термінологія визначена нечітко;
• відсутнє розділення понять «медична допомога» і «медична послуга»;
• окрім Фонду страхування та Накопичувального фонду, ст. 37 дає визначення Фонду медичного страхування як самоврядної неприбуткової організації, що здійснює діяльність на підставі статуту, який затверджується його правлінням. В той же час ст. 43 цього документа як джерело формування фонду передбачені кошти Державного та місцевих бюджетів, що суперечить Бюджетному кодексу України.
• фонд наділено надзвичайними повноваженнями, які дозволяють йому відмовляти у страхуванні та укладенні угод з лікувально-профілактичними закладами (для усунення цього зауваження запропоновано у визначенні термінів писати права фонду не як страхувальника, а як страховика). До складу Правління фонду входять по 7 представників від Федерації профспілок України, організацій роботодавців, медичної спільноти, а також по 1 представнику від МОЗ, Міністерства праці та соціальної політики, Міністерства фінансів, Міністерства економіки, Державного комітету фінансового моніторингу України, Державного комітету України з промислової безпеки, охорони праці та гірничого нагляду, Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва, Комітетів Верховної Ради України з питань: охорони здоров’я; соціальної політики та праці; промислової і регуляторної політики та підприємництва; фінансів і банківської діяльності; економічної політики; податкової та митної політики; Комітету Верховної Ради України у справах пенсіонерів, ветеранів та інвалідів;
• у документі відсутні норми, що дозволяють підвищити рівень оплати праці медичним працівникам;
• суттєво звужено конституційні права громадян (запропонована мінімальна страхова виплата, добровільна участь у системі загальнообов’язкового державного медичного страхування, припинення участі у ній);
• невиправданою є ідея поєднання накопичувального та ризикового видів страхування (медичне страхування — ризиковий вид), оскільки це може призвести до значного збільшення розміру страхових внесків.

Ігор Яковенко, заступник міністра охорони здоров’я України, під час дискусії зазначив, що сьогодні багато фахівців, які дотримувалися протилежних поглядів, вивчивши світовий досвід, дійшли висновку, що розпочинати необхідно з державного фонду. Паралельно з цим мають відбуватися реформування системи охорони здоров’я та економічний розвиток країни загалом, що дозволить в подальшому застосовувати інші форми управління страховими коштами. Саме таким шляхом іде більшість країн СНД та Східної Європи. Крім того, починати необхідно із забезпечення певних секторів галузі охорони здоров’я (зокрема фармацевтичного шляхом введення реімбурсації), соціально незахищених категорій населення та деяких виплат, поступово просуваючись до охоплення максимальної кількості людей та максимального обсягу медичних послуг.

Раїса Сорочинська-Кириленко, голова підкомітету з питань медичного страхування та конт­ролю за виконанням державних програм у галузі охорони здоров’я Комітету, підкреслила, що законопроект «Про фінансування охорони здоров’я та обов’язкове медичне страхування» не приймався довгий час тому, що народні депутати, які лобіюють інтереси страхового бізнесу, зацікавлені в тому, щоб страхові внески громадян України перебували у приватних руках. Як повідомила Р. Сорочинська-Кириленко, в Києві, за даними дослідження «Solomon Group», в якому взяли участь більше 6 тис. респондентів у всіх лікувальних закладах міста, 71% населення хочуть і мають можливість сплачувати до 1 тис. грн. щорічно на медичне страхування. У разі розвитку подій за сценарієм фінансової кризи за умови здешевлення національної валюти ці накопичені кошти знецінилися б, спричинивши непередбачувані соціальні наслідки.

Саме тому позиція Комітету була і залишається незмінною — фонд обов’язкового соціального страхування має бути державним. Основ­ними джерелами фонду мають бути державні та страхові кошти, а також внески від добровільного страхування.

Тетяна Бахтеєва, голова Комітету, а також робочої групи, підбиваючи підсумки обговорення, висловила впевненість, що за наявності політичної волі члени усіх депутатських фракцій знайдуть найближчим часом компромісний варіант вирішення цього питання, і законопроект про обов’язкове медичне страхування після доопрацювання буде проголосовано у сесійній залі у першому читанні.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!