К вопросу рациональной терапии ожирения. Заметки с полей

Если проблема актуальна — значит, она будоражит умы. И — наоборот. Несомненно, «истина размножается спорами», и это роднит ее как субстанцию с мицелием. В то же время всякая мысль вначале выбраживает в одном мозгу, а, становясь достоянием группы индивидуумов, — вызывает брожение уже многих умов. В ходе этого сугубо аэробного брожения синтезируются как полезные вещества (истина), так и вредные, зачастую опасные метаболиты — от необоснованных утверждений до ошибочных суждений, от однобокой трактовки данных до искажения или вольной экстраполяции фактов и прочее. Метаболитов много, и не всегда легко отделить плевела от зерен. Ведь любая сфера деятельности состоит из множества участников — сторон, которые не зря называют заинтересованными, причем в разных языках (напр., англ.: interested parties). Так происходит практически во всех сферах приложения интеллекта и отраслях науки, но только в медицине и фармации в качестве конечного мерила истины выступают здоровье и жизнь человека. При всей древности проблемы избыточной массы тела и ожирения человечеству удалось разработать и хорошо изучить на удивление мало эффективных аллопатических средств для лечения этого заболевания. В последнее время обострился интерес к теме безопасности лекарственных средств, применяемых для уменьшения массы тела. Возможно, не последнюю роль в оживлении дискуссий вокруг препаратов, которые надлежащим образом изучены и с успехом представлены на мировом рынке в течение лет, сыграло то, что за последние годы мировая фармидустрия пока так и не смогла предложить никакого обоснованного фармакотерапевтического подхода, претендующего на роль третьего. Высказываются новые мнения, зарождаются новые обсуждения, предпринимаются новые попытки переосмысления — однако, по сути дела, ничего нового, кроме двух основных фармакотерапевтических подходов к лечению ожирения (назовем их условно «системного» и «несистемного»), пока так и не придумано. В знаменитом и любимом многими поколениями советских детей и взрослых мультфильме об одуванчике, у которого были очень толстые щеки и очень тонкий стебелек, на сей счет сказано гениально: «Либо больше есть и меньше двигаться — либо меньше есть и больше двигаться. Других методов медицина не знает».

Рассматривая проблему избытка массы тела и ожирения, мы не имеем права забывать, что речь идет не просто о рациональной модели лечения определенного патологического состояния, а о концепции противостояния глобальной эпидемии. Глобальной —

  • по масштабам распространенности (более 1 млрд взрослых, то есть у каждого шестого–седьмого жителя планеты выявляют избыточную массу тела и у около 300 млн – ожирение различной степени),
  • по тяжести отдаленных последствий для будущих поколений: особую тревогу вызывает повышение заболеваемости ожирением среди детей (World Health Organization, 2000, 2003),
  • по значимости для мирового здравоохранения (а значит потенциально и для каждого из нас), измеряемой риском смерти пациентов.

Если мы говорим как клиницисты, то на первый план для нас выступают проблемы индуцированных ожирением тяжелых соматических заболеваний. Преподнося организму траурный букет поломок метаболизма (нарушенная толерантность к глюкозе, дислипидемия), ожирение приходит рука об руку с заболеваниями, бичующими популяцию уже не одно десятилетие (артериальная гипертензия, сахарный диабет II типа, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, церебральный инсульт). Все они в конечном итоге ассоциируются с гиперриском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (напомним, что это первая по частоте причина смерти современного человека). В общей популяции риск кардиоваскулярной смерти у тучных женщин в 5 раз превышает таковой у мужчин, причем с каждым лишним килограммом он возрастает на 3,1% (Manson J.E. et al., N Engl J Med, 1995; Willet W.C. et al., JAMA, 1995). Анализ данных исследования II по предотвращению заболеваний раком в США показал, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 14 лет превысила 300 000 среди взрослых мужчин и женщин — не курящих и не имевших сердечных заболеваний в анамнезе — и повышалась пропорционально индексу массы тела (ИМТ) (рис. 1, 2).

Относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции в соответствии с ИМТ (по Cole Е.Е. et al., 1999)

Рис. 1. Относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции в соответствии с ИМТ (по Cole Е.Е. et al., 1999)

Относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или ишемической болезни сердца среди мужчин и женщин (по Manson J.E. et al., 1995)

Рис. 2. Относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или ишемической болезни сердца среди мужчин и женщин (по Manson J.E. et al., 1995)

Другими, сопутствующими ожирению заболеваниями, являются расстройства дыхательной системы — приступы удушья во сне и бронхиальная астма, заболевания желчевыводящих путей, некоторые типы злокачественных новообразований, в том числе рак матки, молочной железы, толстой кишки (Maclure K.M. et al., 1989; Vgontzas et al., 1994; Carroll K.K., 1998; Camargo C.A. Jr. et al., 1999). Абдоминальное ожирение — особый предвестник заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, являющийся фактором риска для развития сахарного диабета ІІ типа и ишемической болезни сердца независимо от высокого ИМТ (Larsson B. et al., 1984; Chan J.M. et al., 1994).

Достоверно доказано, что уменьшение массы тела существенно снижает заболеваемость и смертность среди пациентов с ожирением, а также вероятность развития сахарного диабета II типа (Williamson D.F. et al., Am J Epidemiol, 1995; Golditz G.A. et al., Ann Intern Med, 1995). Таким образом, мы рассматриваем действительно сверхприоритетную проблему. И вопрос тяжелой патологии, сопутствующей ожирению, и обусловленный ею риск смерти пациентов особенно интересует нас как клиницистов — именно эти критерии мы задействуем при оценке реальной пользы, которую приносит тот или иной препарат. Поскольку на уровне организма польза — понятие сугубо комплексное.

В то же время следует помнить: преодолевая излишнюю массу тела, мы боремся не с массой, — мы сходимся в нешуточной схватке с собственным организмом. Это — уже не просто наступить на горло собственной песне: это значит взять организм за самое дорогое. Ведь он привык, — причем, имея на то все исторические и физиологические основания (без питательных веществ нет биологической энергии, без энергии нет жизни), — воспринимать пищу как реальность, данную нам в ощущении. Представим, каково ему. Человек (пациент), который отважился похудеть, принял очень серьезное и ответственное решение вступить в противоборство с самим собой, с собственным «физиологическим субстратом», со своим пищевым поведением. Это очень решительный шаг (о, извечный камень преткновения мировой философии — вопрос о приоритетности материи и духа!). Пожалуй, противоборство человека с собственным организмом — это не та ситуация, где все средства хороши. Кто бы ни победил — пострадают оба.

ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ И «СЖИГАНИЕ ЖИРА»

Что же представляет собой современный рынок средств для похудения? Или, словами Карлсона, какой «лучший в мире» способ похудеть? Для ответа на этот вопрос далеко в интернет ходить не надо, достаточно включить телевизор.

Сегодня на слуху жужжит одно понятие, изобретенное баснословами во медицине: «сжигать жир». Что это обозначает, большинство из нас не только не понимают, но и, похоже, не слишком пытаются понять. Ведь вот оно — как славно, броско, притягательно звучит!! СЖЕЧЬ этот жир к чертовой матери, чтобы не мешал жить и дышать! — и баста.

Но дело в том, что жировые депо — это основной аккумулятор энергоемкой жировой ткани для долговременного использования. Уровень метаболизма и кровоснабжения здесь весьма невысок (нет такой физиологической надобности), степень иннервации ничтожна. Отсюда свободные жирные кислоты и моноглицериды по мере необходимости постепенно поступают на конвейер гликолиза и вливаются своим энерго-биохимическим шлейфом в самое русло цикла Кребса. В нашем случае со «сжиганием жира» речь, очевидно, идет о повышении уровня утилизации (расходования, потребления) уже накопившейся энергоемкой жировой ткани путем искусственного подстегивания метаболизма и его репозиции в катаболическую («распадническую») колею. Какова выполнимость и безопасность этого мероприятия? — вопрос риторический. Депо — это товарный склад. Его затоваривание — это и есть чрезмерность массы тела и ожирение как крайняя ее степень. Гистологически жировые отложения накапливаются в гиподерме незаметно, неспешно, исподволь. Медленно формируется соединительнотканная строма, в ней умащиваются жировые шарики, образуются ячейки, которые постепенно, миниатюрными штабельками и их конгломератиками залегают между коллагеновыми тяжами — одна ячейка больше, другая меньше. Они обосновываются там всерьез и надолго. Поэтому, чтобы предупредить стремление жирных кислот и моноглицеридов вернуться назад в свои насиженные ячейки, — то есть, чтобы надежно (надолго) похудеть наиболее физиологичным путем — нужно достаточно времени.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОЖИРЕНИЯ

Для диагностики ожирения и определения его степени применяют индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывают по формуле:

ИМТ = масса тела (кг)/рост в квадрате (м2),

Например, для мужчины ростом 1 м 80 см с массой тела 90 кг ИМТ составляет:

ИМТ = 90 кг/1,80 м · 1,80 м = 27,8.

Таблица 1

Классификация избыточной массы тела и ожирения в соответствии с индексом массы тела (ИМТ) (WHO, 1998)

Классификация ИМТ (кг/м2) Риск развития сопутствующих заболеваний
Недостаточная масса тела менее 18,5 Низкий
Норма 18,5–24,9 Средний
Избыточная масса тела 25–29,9 Повышенный
Ожирение, класс 1 30–34,9 Умеренный
Ожирение, класс 2 35–39,9 Высокий
Ожирение, класс 3 40 и  более Очень высокий

Направим взор клинициста туда, где течет мутная и полноводная, как Ганг, река продуктов специального происхождения (пищевых или диетических добавок), для чего прибегнем к базе данных рефератов систематических обзоров Кокрановского сотрудничества (которая, как известно, представляет собой высший пилотаж доказательности: http://www.cochrane.org). Так, в систематическом обзоре дополнительных способов лечения при ожирении (проанализированы данные 6 систематических обзоров и 25 дополнительных рандомизированных клинических исследований (РКИ) по изучению эффектов акупунктуры, акупрессуры, пищевых добавок, гомеопатических средств и гипнотерапии) не выявили убедительных доказательств их эффективности. Исключение составили гипнотерапия и использование эфедры и других эфедринсодержащих пищевых добавок, способствующих некоторому уменьшению массы тела, однако авторы отмечают, что употребление эфедроидов ассоциируется с повышенным риском развития побочных эффектов (Pittler M.H., Ernst E., 2005). Другой обзор этих же авторов был прицельно посвящен оценке эффектов употребления диетических добавок, претендующих на эффективность при ожирении (проанализированы данные 5 систематических обзоров и метаанализов и 25 дополнительных РКИ); в обзоре сделано заключение об отсутствии убедительных доказательств эффективности указанных пищевых добавок при использовании в качестве дополнительных средств для уменьшения массы тела (выводы относительно эфедринсодержащих продуктов соответствуют таковым, представленным выше). Кроме того, авторы считают, что ни одна из изученных добавок не может быть рекомендована для отпуска без рецепта (Pittler M.H., Ernst E., 2004).

Сходного мнения придерживаются T.L. Lenz и W.R. Hamilton (2004), T.M. Larsen и соавторы (2003), которые отмечают отсутствие доказательств клинической эффективности диетических добавок для уменьшения массы тела и то, что употребление таких продуктов может стать причиной развития неблагоприятных для здоровья человека побочных эффектов. С беспристрастной научной позиции большую часть рекламы «средств для похудения», зачастую агрессивной, следует признать нечестной и вводящей в заблуждение; это касается, например, «сжигателя жира» карнитина или хромсодержащих препаратов (Hahn A. et al., 2003). Таким образом, несмотря на широкомасштабную рекламу пищевых добавок и препаратов растительного происхождения, в целом существует крайне мало научных доказательств в поддержку их безопасности или эффективности в качестве средств для уменьшения массы тела. В связи с этим их использование при лечении больных с ожирением и избыточной массой тела не рекомендуется. А пациентов, которые все же употребляют безрецептурные пищевые добавки или средства растительного происхождения, необходимо информировать о всех связанных с этим рисках (Юрьев К.Л. 2005).

МИШЕНЬ — ПИЩЕВОЙ ЖИР

В настоящее время основной причиной ожирения признано избыточное потребление пищевого жира (Golay A., Bobbioni E., 1997; Bray G.A., Popkin B.M., 1998). Пищевой жир имеет самую высокую энергетическую плотность по сравнению с другими макропродуктами питания и поставляет 9 ккал/г (37 кДж/г) по сравнению с 4 ккал/г (17 кДж/г) для белков или углеводов. Полные люди предпочитают жиросодержащие продукты (Drewnowski A. et al., 1992), у них способность к окислению жира по сравнению с худыми снижена (Thomas C. et al., 1992; Astrup A. et al., 1994). Уменьшение массы тела на протяжении длительного периода крайне тяжело поддерживать только при помощи диеты, поэтому у многих полных пациентов, которые добились уменьшения массы тела, в последующем восстанавливается значительная ее часть (Kramer F.M. et al., 1989; Wadden T.A., 1993; Sarlio-Lahteenkorva S. et al., 2000). Нежелание изменить старые и поддерживать в течение длительного времени новые привычные способ питания и образ жизни во многих случаях становится прямой причиной неудач полных пациентов в стремлении похудеть.

Сомнительные успехи на пути достижения длительного контроля массы тела при помощи изменения питания и образа жизни побудили к поискам безопасной и эффективной фармакотерапии. Поскольку избыточное потребление жира с пищей считается основным фактором в этиологии ожирения, задачей такого фармакологического вмешательства является предотвращение всасывания жиров.

Проще говоря, человек стремится:

  • принять таблетку и похудеть,
  • не предпринимая для этого дополнительных усилий,
  • и будучи уверенным, что ему за это «ничего не будет».

Люди более или мене эрудированные понимают, что это утопия. Если значительно похудеть в течение одного месяца, на протяжении следующего масса тела с высокой степенью вероятности вернется к исходному уровню. Средство для рационального лечения ожирения не должно воздействовать на органы и системы и лишать организм правильного поступления пищи.

Чтобы похудеть за год и удержать достигнутый результат, оптимальная — наиболее физиологическая и щадящая для организма — скорость уменьшения массы тела составляет 5% (или около 2 кг) в месяц. Постепенного, но устойчивого уменьшения массы тела на 5–10% от начальной достаточно для получения клинически достоверного улучшения течения связанных с ожирением сопутствующих заболеваний и нивелирования факторов риска их развития (Goldstein D.J., 1992; Pi-Sunyer F.X., 1996). В этих исследованиях было продемонстрировано, что небольшое планомерное уменьшение массы тела связано со снижением артериального давления, улучшением чувствительности к инсулину, гликогенного контроля и атерогенного профиля липопротеидов в сыворотке крови. В современных клинических рекомендациях упор делается на постепенное уменьшение массы тела как основной способ борьбы с ожирением (National Institutes of Health, 1998)

И последнее. Препарат должен быть хорошо изучен, обладать понятным механизмом действия и не лишать организм правильного «пищевого климата». Множество из существующих (и активно промотируемых) диет предусматривают полное исключение из рациона одного или нескольких его компонентов. Если по организму наносится удар, обедняющий его метаболический и энергетический спектр (что уже форс-мажор), то активизируются вышеупомянутые компенсаторные механизмы. А они, к сожалению, имеют свойство истощаться… Все известные диеты являются конкурентами концепции «МЕНЬШЕ ЕСТЬ — БОЛЬШЕ ДВИГАТЬСЯ». Все остальное — в лучшем случае утопия, в худшем — обман, поскольку единственным правдивым мерилом является соотношение поступающих и затрачиваемых калорий.

ФАРМАКОИДЕОЛОГИЧЕСКИЙ РАЗРЕЗ

Итак, лекарственных средств для лечения избыточной массы тела — как и клинических подходов, носителями которых они выступают — всего два. Два абсолютно разных фармакодинамических механизма, две принципиально различные концепции, если хотите, два мировоззрения.

  • Орлистат — ингибитор желудочной и  панкреатической липазы, действующий в просвете кишечника и препятствующий расщеплению и  дальнейшему всасыванию пищевых жиров.
  • Сибутрамин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, действующий на соответствующие структуры центральной нервной системы и подавляющий аппетит.

Поэтому очевидно, что в контексте лечения избыточной массы тела следует вести речь даже не об отдельных препаратах, а о некой шкале концептуальных подходов, носителями которых они являются. Представляется логичной изначальная постановка вопроса: какой ПУТЬ борьбы с избыточной массой тела следует считать предпочтительным; какую патогенетическую КОНЦЕПЦИЮ уменьшения массы тела следует признать наиболее щадящей и физиологичной для организма в целом? Критериев — согласно аксиоматичным законам объективности — вполне достаточно трех (как и трех плоскостей координат для определения местонахождения любого физического тела в пространстве):

  • Эффективность
  • Безопасность
  • Длительность эффекта

Об этих приоритетах говорят на языке доказательной медицины, золотым стандартом которой общепринято считаются РКИ: более надежного инструментария для оценки эффективности и безопасности, в конечном итоге оправданности любого медицинского вмешательства — пока не найдено.

СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЦНС. СИБУТРАМИН

Наблюдение, что амфетамин (a-метил-b-фенилэтиламин — препарат, разработанный для лечения нарколепсии), ассоциируется с уменьшением массы тела, обусловило появление на основе производных b-фенилэтиламина ряда лекарственных средств для применения при ожирении и избыточной массе тела. В связи со сходством химической структуры b-фенилэтиламина с допамином, серотонином и норэпинефрином, его производные могут приводить к соответствующим эргическим побочным эффектам (Ryan D.H., 2000).

В ноябре 1997 г. Управление по пищевым продуктам и лекарственным средствам США (Food and Drug Administration — FDA) выдало разрешение на маркетинг сибутрамина (торговое название МЕРИДИЯ, разработан и маркетируется компанией «Эбботт Лэбораториз», США) как средства для лечения ожирения и обеспечения поддержания сниженной массы тела. Это средство для лечения ожирения проявляет действие in vivo за счет своих метаболитов — первичных и вторичных аминов, воздействуя на центральные норадренергические и серотонинергические функции и ингибируя в них обратный захват моноаминов (прежде всего серотонина и норадреналина) снижает аппетит (чувство насыщения наступает быстрее). Побочные эффекты носят в целом нетяжелый и обратимый характер. Со стороны сердечно-сосудистой системы иногда отмечают тахикардию, повышение артериального давления, вазодилатацию; со стороны пищеварительной системы часто выявляют анорексию, запор, сухость во рту, иногда — тошноту, обострение геморроя; со стороны центральной нервной системы: часто — бессонницу, иногда — головную боль, головокружение, беспокойство, парестезии; со стороны кожных покровов иногда — повышенную потливость; со стороны органов чувств иногда — изменение вкуса («часто» >10%, «иногда» — 1–10%, «редко» <1%).

В марте 2002 г. Министерство здравоохранения Италии, базируясь на полученных с апреля по декабрь 2001 г. сообщениях о 47 побочных реакциях сибутрамина (из них 6 серьезных и 2 фатальных), обратилось в Европейское агентство по оценке лекарственных препаратов (European Medicines Evaluation Agency — EMEA) с запросом на проведение дополнительной оценки соотношения риск/польза при использовании сибутрамина. Такое исследование было проведено с учетом всех накопленных на тот момент в мире данных:

  • в плане эффективности — с учетом клинической пользы от уменьшения массы тела и  поддержания на достигнутом уровне;
  • в плане безопасности — с особым акцентом на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и психических нарушений.

Углубленный анализ имеющихся данных об эффективности и безопасности позволил СРМР подтвердить благоприятное соотношение риска и пользы сибутрамина как средства для лечения ожирения и вынести «оправдательный приговор». В частности, количество сообщений о его фатальных побочных эффектах — безотносительно к их связи с приемом лекарственного средства — значительно ниже (приблизительно в 200 раз; Bosello O. et al., 2002), чем показатель смертности в сопоставимой популяции женщин с ИМТ 29–32 кг/м2 (390 смертей на 100 тыс. пациентов в год; Nurses` Health Study, Manson J.E. et al., 1995).

Данные недавнего исследования STORM (Sibutramine Trial on Obesity Reduction and Maintenance) свидетельствуют: из 204 пациентов с ожирением (ИМТ 30–45), леченных сибутрамином и завершивших испытание, 89 (43%) поддерживали 80% или больше их оригинальной потери веса, и 9 (16%) из 57 пациентов в группе плацебо (p<0,001) (рис. 3). Причем за первые 6 мес. у них отмечено существенное уменьшение уровня в сыворотке крови триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности. 20 (3%) пациентов было исключено из-за повышения артериального давления (James P.T. et al., 2000).

Динамика снижения и поддержания массы тела при приеме сибутрамина и плацебо (STORM, 2003).

Рис. 3. Динамика снижения и поддержания массы тела при приеме сибутрамина и плацебо (STORM, 2003).

Доля пациентов в группах сибутрамина и плацебо со снижением массы тела ≥5% и ≥10%

Рис. 4. Доля пациентов в группах сибутрамина и плацебо со снижением массы тела ≥5% и ≥10%

Частота наиболее типичных (отмечаемые у ≥10% пациентов каждой из групп) побочных эффектов сибутрамина представлена на рис. 5 (сходные данные по количеству выбывших из исследования по причине побочных реакций — 9 и 7% для групп сибутрамина и плацебо соответственно — озвучивают Leung W.Y.S. и соавторы, 2002).

Наиболее типичные (отмечаемые у ≥10% пациентов каждой из групп) побочные эффекты сибутрамина по сравнению с плацебо (по Dujovne C.A. et al., 2001)

Рис. 5. Наиболее типичные (отмечаемые у ≥10% пациентов каждой из групп) побочные эффекты сибутрамина по сравнению с плацебо (по Dujovne C.A. et al., 2001)

Особенность этой концепции в том, что она не избирательна в отношении основного тригерного фактора ожирения (пищевого жира), а подавляет аппетит «в целом». Она не вырабатывает пищевое поведение и человек становится как бы пожизненным заложником лечения: худеет, пока у него угнетен аппетит, а аппетит у него угнетен, пока он принимает препарат. Если же пациент по тем или иным причинам (например, из-за побочных реакций) вынужден прервать лечение, то не остается никаких ограничений для последующего «планового» восстановления исходно-привычной массы тела.

СРЕДСТВА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ. ОРЛИСТАТ

Средство периферического действия для лечения ожирения орлистат — специфический ингибитор периферических липаз с продолжительным эффектом. Действует в просвете желудка и тонкого кишечника. Терапевтический эффект заключается в образовании ковалентной связи с активным сериновым участком желудочной и кишечной липаз. Инактивированный фермент при этом теряет способность расщеплять жиры, поступающие с пищей в виде триглицеридов, и влиять на всасывание жирных кислот и моноглицеридов. Поскольку нерасщепленные триглицериды не всасываются, снижается поступление калорий в организм, что приводит к уменьшению массы тела. При приеме орлистата концентрация жира в каловых массах повышается через 24–28 ч после начала лечения и через 48–72 ч после отмены орлистата возвращается к исходному уровню. Побочные эффекты, как правило, слабо выраженные и преходящие, возникают в основном со стороны пищеварительного тракта и обусловлены фармакологическим действием препарата (препятствование всасыванию жиров), возникают на ранних стадиях лечения, причем у большинства больных — однократно. Пациентов следует информировать о возможности побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта и обучить, как устранять их путем соблюдения диеты с низким содержанием жира.

Сегодня на мировом рынке представлен только один препарат, в полной мере отвечающий концепции «мишень — пищевой жир», то есть оказывающий периферическое действие. Это КСЕНИКАЛ (орлистат), разработанный и выпускаемый международным концерном «Рош» (Швейцария), код действующей АТС-классификации — А08А В01. Оригинатор позиционирует и рассматривает препарат как партнера организма на пути к здоровому образу жизни, который помогает пациенту оптимизировать режим питания и пищевого поведения и благодаря этому — избавиться от избытка массы тела, улучшить качество жизни, устранить риск развития многих грозных своими осложнениями заболеваний.

Недавно закончено четырехлетнее международное двойное слепое РКИ XENDOS с участием 3305 пациентов с ожирением. Результаты XENDOS показали, что применение КСЕНИКАЛА по 120 мг 3 раза в день по сравнению с плацебо значительно уменьшает массу тела (р<0,001) и существенно снижает риск развития сахарного диабета ІІ типа (эффективность 52% в группе принимавших орлистат по сравнению с 34% в группе плацебо; p<0,0001), причем последний эффект особенно выражен у пациентов с исходным нарушением толерантности к глюкозе:

  • Sjostrom L. Analysis of the XENDOS study (Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects). Endocr Pract., 2006 Jan-Feb;12 Suppl 1:31-33.
Среднее уменьшение массы тела в процентах у пациентов с ожирением в ходе лечения КСЕНИКАЛОМ 120 мг или плацебо

Рис. 6. Среднее уменьшение массы тела в процентах у пациентов с ожирением в ходе лечения КСЕНИКАЛОМ 120 мг или плацебо

В ходе клинических исследований свыше 17 000 пациентов получили, по крайней мере, один курс лечения КСЕНИКАЛОМ. Доказано, что препарат хорошо переносится и обладает сходным с плацебо профилем безопасности (рис. 7).

Доля восстановления прежней массы тела у пациентов с ожирением, которые получали лечение КСЕНИКАЛОМ по 120 мг 3 раза в день в сочетании с низкокалорийной диетой в течение одного года и были повторно рандомизированы для приема КСЕНИКАЛА по 120 мг или плацебо 3 раза в день в сочетании с диетой для поддерживания массы тела в течение второго года (Sjostrom L. et al., 1998).

Рис. 7. Доля восстановления прежней массы тела у пациентов с ожирением, которые получали лечение КСЕНИКАЛОМ по 120 мг 3 раза в день в сочетании с низкокалорийной диетой в течение одного года и были повторно рандомизированы для приема КСЕНИКАЛА по 120 мг или плацебо 3 раза в день в сочетании с диетой для поддерживания массы тела в течение второго года (Sjostrom L. et al., 1998).

Надлежащая переносимость КСЕНИКАЛА в течение длительного времени подтверждена тем, что в ходе клинических исследований очень небольшое количество пациентов прекратили лечение препаратом в связи с побочными реакциями (5,5% в течение первого года и 1,5% — второго). В соответствии с механизмом действия КСЕНИКАЛ связывают с более высокой вероятностью некоторых предсказуемых желудочно-кишечных явлений, связанных с ингибированием всасывания жиров. Эти побочные явления имеют степень выраженности от слабой до умеренной, являются транзиторными и ограничиваются 1–2 эпизодами у одного пациента. Более того, эти эффекты в большинстве случаев проявляются в первые 12 нед. лечения, из них более половины отмечены в первый месяц. В двухгодичных исследованиях вероятность побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта была значительно меньшей в течение второго года лечения.

Сообщения о побочных эффектах у более 10% пациентов в течение первого и второго годов лечения КСЕНИКАЛОМ по 120 мг 3 раза в день или плацебо в сочетании с низкокалорийной диетой (по Hauptman J., 1998)

Рис. 8. Сообщения о побочных эффектах у более 10% пациентов в течение первого и второго годов лечения КСЕНИКАЛОМ по 120 мг 3 раза в день или плацебо в сочетании с низкокалорийной диетой (по Hauptman J., 1998)

ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

В лечении ожирения фармакотерапия является важным дополнением к диете и активному образу жизни. В многочисленных исследованиях продемонстрировано, что как орлистат, так и сибутрамин существенно снижают массу тела и улучшают метаболический профиль. Орлистат, благодаря своему действию в просвете кишечной трубки, ассоциируется с умеренным количеством гастроинтестинальных побочных реакций и ничтожным количеством системных побочных эффектов, лекарственных взаимодействий и показаний у взрослых. Сибутрамин также следует рассматривать как хорошо переносимый по сравнению с другими анорексигенами препарат, однако он может увеличивать частоту сердечных сокращений и уровень артериального давления. Поэтому сибутрамин следует назначать с большой осторожностью или избегать его назначения пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или их повышенным риском, что наиболее характерно как раз для больных с ожирением (Leung W.Y.S. et al., 2002).

Таковы они, две концепции — два препарата:

  • уменьшить избыточную массу тела посредством угнетения аппетита — воздействуя на  химизм процессов, происходящих в центральных мозговых структурах;
  • уменьшить количество жира, расщепляющегося в просвете кишечника для последующего всасывания, не изменяя при этом свойств потребляемой пищи и «не пуская» препарат в кровь.

В заключение упомянем еще об одном показателе, весьма информативном прежде всего в контексте безопасности лекарственного средства, — форме отпуска. Сибутрамин на всех рынках присутствия относится к жестко рецептурной группе отпуска. В отличие от него, орлистат во многих странах, в том числе экономически развитых, отпускается без рецепта. А в апреле текущего года наиболее придирчивый в мире регуляторный орган — Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) — обнародовал одобрительное письмо, согласно которому безрецептурная версия препарата Ксеникал может получить разрешение на маркетинг, когда будут решены некоторые вопросы, возникшие у FDA. В случае одобрения в качестве ОТС-препарата орлистат станет первым в США средством для применения при ожирении и избыточной массе тела, доступным без назначения врача. o

Продолжение следует

Филипп Снегирёв

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті