МЕТФОРМИН: настоящее и будущее применения в эндокринологии

В Украине «Верваг Фарма» представляет несколько лекарственных средств, применяемых в терапии у пациентов с сахарным диабетом (СД) и его осложнениями: МЕТФОГАММА^® (метформин), ТИОГАММА^® ( -липоевая кислота), МИЛЬГАММА^® (бенфотиамин, пиридоксин) в форме драже, МИЛЬГАММА^® (витамины В₁, В₆, В₁₂, лидокаин) в форме раствора для инъекций. В портфеле компании представлены еще два интересных продукта: ВИТАМИНЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ (витамины с микроэлементами) и антиоксидантный комплекс ОКСИЛИК (аскорбиновая кислота, токоферол, b-каротин, селен и ликопин).

Совершенствование подходов к диагностике и терапии у пациентов с СД является актуальнейшей проблемой. Распространенность заболевания во всем мире непрерывно повышается, и, по прогнозам ВОЗ, сегодняшний показатель за ближайшие 20 лет удвоится (WHO, 2002). СД является важнейшей причиной потери зрения, развития терминальных стадий почечной недостаточности, нетравматических ампутаций (CDC, 2005). Масштабность проблемы тем более значительна, что наряду с официально зарегистрированными случаями СД, у значительной части населения диагноз не установлен или отмечают состояние так называемого преддиабета (Harris M.I., 1998). В настоящее время в мире насчитывается свыше 300 млн людей с нарушенной толерантностью к глюкозе, а к 2025 г. согласно прогнозу этот показатель повысится до 500 млн человек (Zimmet P. et al., 2001). СД II типа, составляющий около 90% случаев заболевания (WHO, 2002) наряду с ожирением, гиперлипидемией и гипертензией (Haller H., 1977), описан в числе первых известных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Последние являются основной причиной заболеваемости и смертности в развитых странах.

В президиуме конференции

Установление патогенетической связи между факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсулинорезистентностью позволило исследователям сформулировать концепцию метаболического синдрома, или «синдрома Х» (Reaven G.M., 1988). Именно этой проблеме был посвящен доклад В. Новикова, который отметил, что термин «метаболический синдром», впервые введенный ВОЗ в 1998 г. (Alberti K.G., Zimmet P.Z., 1998)., в 2001 г. включен в Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (МКБ-9). Значимость того, что у врачей появилась возможность устанавливать соответствующий диагноз, особенно существенна в свете появления эффективных методов лечения.

Огромное медико-социальное значение этой патологии и прогресс в лечебно-диагностических подходах освещались в ходе I Международного конгресса по проблеме «преддиабета» и метаболического синдрома, который в апреле 2005 г. собрал 2500 делегатов из 85 стран (Берлин) (Segal P., Zimmet P., 2005). Одним из наиболее значительных достижений конгресса стало представление Международной федерацией диабета (International Diabetes Federation — IDF) новых унифицированных критериев диагностики заболевания, согласно которым основной акцент при установлении диагноза следует делать на наличие абдоминального (висцерального) ожирения, что определяется по объему талии. В соответствии с результатами исследований IDF именно этот показатель, в отличие от многих других, можно с успехом применять у представителей разных этнических групп (WHO, 2004). Согласно IDF, метаболический синдром включает 6 компонентов: абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, атерогенный липидный профиль крови, повышенное артериальное давление, провоспалительное и протромботическое состояние. Короткое определение звучит как «сочетание взаимосвязанных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД».

СТОЛЬКО ПРОЯВЛЕНИЙ… КАК ЛЕЧИТЬ БОЛЬНОГО?

По отношению к каждому из патогенетических составляющих метаболического синдрома может быть применен отдельный терапевтический подход. Однако специалисты считают, что воздействие на «сердцевинные» компоненты, с которыми преимущественно связывается возникновение и развитие заболевания — ожирение и инсулинорезистентность, — является наиболее эффективным (Kendall D.M., 2005). Важную роль в лечении пациентов с метаболическим синдромом играют немедикаментозные методы — диета и повышение физической активности. Согласно руководству Американской ассоциации сердца (American Heart Association) и Национального института сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute), изданным в сентябре 2005 г., целью изменения образа жизни является уменьшение массы тела в течение первого года лечения на 7–10% с достижением впоследствии индекса массы тела менее 25 кг/м² и объема талии менее 100 см у мужчин и 87 см — у женщин. Рекомендуемая физическая активность должна быть умеренной — по 30–60 мин 5–7 раз в неделю. В диете необходимо контролировать содержание насыщенных жиров (менее 7% общей калорийности), холестерина (менее 200 мг/сут) и общего жира (25–35% общей калорийности рациона). Следует существенно ограничивать потребление простых сахаров (Barclay L., Lie D., 2005).

Однако такой подход недостаточно эффективен: пациенты не достигают или не соблюдают рекомендуемых изменений образа жизни. К тому же результаты исследования последних лет подтверждают недостаточное влияние таких мер на гликемический профиль и инсулинорезистентность (снижается примерно на 20%) (Redmon J.B. et al., 2003; Redmon J.B. et al., 2005).

КОМУ МОЖЕТ ПОМОЧЬ МЕТФОГАММА^®?

Благодаря эффективности и благоприятному профилю безопасности пероральное гипогликемизирующее средство метформин, завоевавшее приверженность специалистов за более чем 40 лет клинического применения, может использоваться и в лечении пациентов с метаболическим синдромом. Так, согласно данным недавно опубликованного рандомизированного исследования, метформин существенно уменьшает выраженность проявлений метаболического синдрома и препятствует его возникновению (Orchard T.J., 2005). Увеличивается количество доказательств того, что метформин влияет на атерогенез различными путями (Горбенко Н.И., Горшунская М.Ю., 2005) и, несмотря на умеренную выраженность отдельных эффектов, их кумулятивное действие способствует продолжительному снижению частоты заболеваний сердца, наблюдаемому в исследованиях UKPDS (UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, 1998). Существуют доказательства того, что метформин эффективен в лечении пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), причем результаты его применения лучше по сравнению с таковыми при использовании лапароскопической овариальной диатермии у пациенток, резистентных к терапии кломифеном (Talbott E.O. et al., 2004). Поэтому в Европе, по данным одного из исследований, метформин является одним из наиболее часто назначаемых эндокринологами препаратов пациенткам с СПКЯ на фоне метаболического синдрома и СД (Cussons A.J. et al., 2005).

Очень важными являются представленные В. Новиковым результаты исследования, цель которого — изучение динамики антропометрических и эндокринно-метаболических показателей у больных с ожирением и метаболическим синдромом. Препарат МЕТФОГАММА^® применяли по 1700 мг/сут в течение 8 мес у 120 пациенток в возрасте 18–50 лет с ожирением и инсулинорезистентностью. К окончанию курса лечения были отмечены следующие достоверные изменения антропометрических показателей пациентов: масса тела уменьшилась на 8 кг, индекс массы тела — на 3,8 кг/м2, объем талии — на 13 см, бедер — на 10 см. На основании этих и других результатов исследования был сделан вывод о том, что терапия препаратом МЕТФОГАММА^® способствует снижению инсулинорезистентности и гиперинсулинемии (особенно постпрандиальной), что сопровождается уменьшением массы тела, объема талии, бедер и их соотношения, улучшением функциональных показателей вегетативной нервной системы и микроциркуляции. Известно, что уменьшение массы тела на 5–10% от исходной ведет к уменьшению выраженности инсулинорезистентности, улучшению гликемического контроля, липидного профиля крови, снижению артериального давления (Bluckburn G.l., Bevis L.C., 2004). Умеренное уменьшение массы тела у женщин, которые никогда не курили, ведет к снижению смертности от всех причин на 20% и смертности, связанной с СД, на 30–40% (UK prospective Study of Therapies of Maturity-Onset Diabetes, 1983; Heilbronn L.K., 1999). Таким образом, по заключению В. Новикова, применение препарата МЕТФОГАММА^® при метаболическом синдроме и ожирении можно рассматривать в качестве метода патогенетической терапии, что открывает перед ним большое будущее.

Мехман Мамедов

Выступая с докладом «Дебют антигликемизирующего препарата МЕТФОГАММА^® в кардиологической практике: фокус на метаболический синдром», М. Мамедов подчеркнул, что лечение пациентов с метаболическим синдромом с применением гипотензивных и гиполипидемических препаратов, по-видимому, не оказывает существенного влияния на выраженность инсулинорезистентности и риск развития СД. В то же время в результате применения метформина уменьшается количество случаев инфаркта миокарда и повышается выживаемость у больных с избыточной массой тела и СД II типа. Впервые эти данные были получены в широкомасштабных клинических исследованиях UKPDS с участием больных, наблюдаемых спустя 15 лет после начала лечения метформином. Характерно, что выраженный вазопротекторный эффект метформина (риск развития инфаркта миокарда снижался на 39%, а связанная с СД смертность — на 42%), очевидно, не был обусловлен его сахароснижающим действием, поскольку терапия с применением сульфаниламидов или инсулина, позволяющая достичь аналогичного гликемического контроля, сопровождалась достоверно бoльшим количеством случаев инфаркта миокарда (UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, 1998). Результаты исследования Diabetic Prevention Program Study (DPP) подтверждают существенное снижение заболеваемости СД на фоне терапии метформином (6,7 случаев на 100 человеко-лет) по сравнению с плацебо (12,0 случаев на 100 человеко-лет) (Knowler W.C. et al., 2005).

Как отметил М. Мамедов, очень своевременным и актуальным в свете изложенных данных доказательной медицины является вопрос о целесообразности применения метформина у больных с метаболическим синдромом без СД. С целью изучения эффективности и безопасности препарата МЕТФОГАММА^® у описанной категории пациентов в возрасте 40–60 лет с артериальной гипертензией I–II степени, дислипидемией и нарушениями гликемического статуса было проведено рандомизированное исследование. 20 пациентов основной группы в дополнение к антигипертензивной терапии получали препарат МЕТФОГАММА^® по 500–1000 мг/сут, а пациенты контрольной группы — только гипотензивные препараты. Спустя 12 нед у больных основной группы отмечены достоверные благоприятные изменения маркеров инсулинорезистентности (повышение индекса Caro на 27%, снижение индекса HOMA IR на 36%), гликемического профиля (концентрация глюкозы в плазме крови через 2 ч после сахарной нагрузки снизилась на 16%), антропометрических показателей, показателей липидного обмена, артериального давления (целевой уровень достигнут у 35% пациентов). Переносимость препарата у большинства (75%) пациентов была оценена как хорошая, у остальных — как удовлетворительная. Примерно 1/3 больных на фоне приема препарата отмечали позитивные изменения самочувствия, в том числе, уменьшение выраженности головной боли, слабости. Как отметил М. Мамедов, преимуществом включения метформина в терапию пациентов с метаболическим синдромом без СД является оказание патогенетического воздействия в отношении инсулинорезистентности, возможность снижения дозы гипотензивных и гиполипидемических препаратов, снижение риска развития СД и сердечно-сосудистых заболеваний. М. Мамедов отметил, что метформин является одним из немногих лекарственных препаратов, относительно эффективности применения которых у пациентов с метаболическим синдромом имеется доказательная база (Vitale С. et al., 2005), что позволяет рассматривать его как проверенное перспективное средство для терапии у этих пациентов. При включении метформина в комплексную терапию ее схема может выглядеть так:

С большим интересом участники конференции выслушали доклад Н. Зелинской «Лечение детей с метаболическим синдромом препаратом МЕТФОГАММА^®». Главный детский эндокринолог МЗ Украины подняла актуальную проблему — растущую значимость этого заболевания в педиатрической практике. Метаболический синдром выявляют у 39–50% детей и подростков с ожирением II–III степени (Weiss R., 2004). В общей популяции подростков его распространенность не столь высока, хотя и значительна — 4,2% (Rivara F.P., 2003). Поэтому так необходимо своевременное определение антропометрических параметров (объем талии или индекс массы тела), показателей липидного и углеводного обменов. Особенно важен поиск эффективных лекарственных средств с благоприятным профилем безопасности. Одним из таких хорошо изученных препаратов является метформин. Н. Зелинская представила результаты клинического исследования применения МЕТФОГАММА^® у детей 10–16 лет с метаболическим синдромом, свидетельствующие о высокой эффективности и хорошей переносимости препарата.

Конференция завершилась представлением результатов многоцентрового открытого исследования MIMS (Metfogamma in metabolic syndrome therapy) по изучению применения МЕТФОГАММА^® при метаболическом синдроме. О них сообщили Александр Перстнев, доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии Одесского государственного медицинского университета, Александр Самойлов, кандидат медицинских наук, заведующий отделом эндокринологии Научного центра радиационной медицины АМН Украины, Марина Чукмасова, главный эндокринолог Одесского областного управления здравоохранения, Ирина Куевда, заведующая отделением терапии № 2 областной клинической больницы г. Киева, врач-эндокринолог, Ольга Шихт, эндокринолог 3-го поликлинического отделения Городской клинической больницы № 1 г. Чернигова. По окончании работы конференции вниманию ее участников был предложен спектакль, что стало приятным завершением вечера. o

Дарья Полякова, фото Игоря Кривинского