В ожидании 1 апреля. Сегодня и завтра реформ фармсектора в Германии

Александр Ананко

Что портит отношения между людьми и даже политиками? Деньги.

Правда, в случае с реформами в  здравоохранении деньги достаточно большие. Согласно планам политиков (а точнее, работающих на них экономистов) выделенная дополнительно сумма должна составить около 1,5 млрд евро (которых, по мнению экспертов, все равно не хватит, чтобы покрыть прогнозируемый на 2007 г. 7-миллиардный дефицит в финансировании больничных касс) («Frankfurter Allgemeine Zeitung», 03.07.2006; www.faz.net).

И проблема здесь в том, что деньги эти, естественно, нужно где-то взять — допечатывать их в Германии как-то не принято. Основная идея реформы — создание фондов по справедливому перераспределению заработанных здравоохранением средств и  запланированных на него дотаций — как раз и является не совсем справедливой. И нюанс здесь в следующем. Германия — страна федеральная, бюджет земель — понятие неприкосновенное, в него центральные власти стараются без особой необходимости не вмешиваться. Но здоровье нации — дело святое, вот и решили в ходе реформ слегка потрусить богатеньких — земли, зарабатывающие деньги на здравоохранении, должны ими, грубо говоря, теперь делиться с теми, кто на этом теряет. Как назло, практически все богатые земли (Бавария, Баден-Вюртемберг, Хессен) являются черными, то есть и правительство, и электорат здесь в большинстве своем состоит из приверженцев христиан-демократов/христиан-социалистов, тогда как бедные имеют ярко выраженный красный «налет» (цвет социал-демократов). Понятно, какую бурю дискуссий вызвала эта «коллективизация» внутри коалиции — пришлось срочно создавать массу независимых счетных комиссий, доказывавших, что потери эти не так уж и велики (вначале министр-президент Баварии заявил об 1,5 млрд евро, которые эта земля может потерять в случае реформы, затем эта цифра была сильно скорригирована с целью уменьшения — до 100 млн), и в конце концов только после принятия гарантий о том, что богатые должны будут отдать в общий котел фондов здравоохранения максимум вышеупомянутые 100 млн, удалось заручиться и их поддержкой («Spiegel-online», 14.12.2006; www.spiegel.de). Без которой, кстати, реформа оказалась бы просто невозможной…

Возвращаясь к экстраординарным событиям и их роли в реформе здравоохранения, хочу сказать, что тут немецким политикам в прошлом году несказанно повезло. Первые по-настоящему горячие дебаты на эту тему разгорелись как раз в июне — ну какой психически нормальный немец будет интересоваться политикой, когда его сборная, несмотря на все пессимистичные прогнозы, крушит на пути к финалу всех подряд? Потом была пора отпусков, потом еще пара мелких скандалов, а еще Буш с его политикой, а еще Саддам Хуссейн — в общем, реформа здравоохранения как-то вроде и перестала быть актуальной. И вот в начале января вдруг становится ясно, что она все равно должна произойти, причем, чем раньше, тем лучше для коалиции. И даже ураган Кирилл с его рекордными 200 метрами в секунду не выдул из голов потенциальных избирателей недоверия к власть предержащим — и пришлось им снова садиться за неблагодарную работу — продвижение реформы здравоохранения.

Самое интересное здесь, на мой взгляд, — относительно нейтральные, я бы даже сказал, щадящие, меры по отношению к фармацевтической индустрии. Есть в немецком языке такое выражение — «обойтись одним лишь синяком под глазом», характеризующее неожиданно легкие потери в заведомо проигрышной ситуации. Так вот, нынешняя реформа по сравнению с предыдущими, возможно, не оставит даже и этого синяка, тогда как происходящее в предыдущие годы можно охарактеризовать натуральным выколачиванием денег из отрасли.

Сегодняшняя реформа предусматривает лишь введение свободного рыночного механизма во взаимоотношениях между фарминдустрией, аптекарями и пациентами, то есть теперь цены на препараты будут колебаться в зависимости от земли и даже аптеки — фиксированные цены на медикаменты (как это еще существует в сегодняшнем виде — к примеру, упаковка Voltaren^® Dispers (диклофенак в форме таблеток, № 20, «Novartis») стоит в аптеке и в Берлине, и в Нюрнберге 10 евро 37 центов) станут достоянием истории. Пилотным проектом стало создание сети интернет-аптек с мощной системой скидок и допуск на рынок иностранных аптекарей. Это в принципе и все новшества, предусмотренные реформой здравоохранения относительно рынка медпрепаратов — невелик здесь и потенциал экономии, оцениваемый экспертами, — «всего лишь» 100 млн евро («Die Neue Epoche Online», 27.12.2006; www.dieneueepoche.com).

Действительно, копейки по сравнению с предыдущими годами, когда попытки правительства потрусить связанных с медикаментами богатеньких буратино все чаще напоминали бои без правил. Самое интересное, что доставалось тут всем — и производителям, и потребителям, и посредникам (читай — врачам и аптекарям).

Даже беглого взгляда на нижеприведенный график становится достаточно, чтобы понять причины неподдельного и воистину неиссякающего интереса реформаторов от здравоохранения к рынку лекарственных средств. Не менее наглядной из графика становится и вся «эффективность» их санационных мероприятий (рис. 1).

Рис. 1. Динамика объемов средств, выделяемых больничными кассами на приобретение препаратов за последние 10 лет (ABDA — Bundesverband der deutschen Apothekerverb nde, весна 2006 г.)

Нельзя сказать, что все инициативы немецкого правительства заработать пару евроцентов (а еще совсем недавно — пфеннигов) на медикаментах и связанных с ними структурах были удачными, — скорее, наоборот, удачными считались уже те, которые вызывали протесты только по одну сторону баррикад — или со стороны производителей, или же со стороны потребителей. Уже первый в этом столетии серьезный опыт по регулированию рынка лекарственных средств заслуженно признан одним из самых неудачных, а острые на язык немецкие журналисты сразу же окрестили его «историей Абсурдистана» (Staeck Von F.; «Arzte Zeitung», 22.03.2005). Речь здесь идет, естественно, о печально знаменитом правиле «aut idem», задуманном как один из ключевых пунктов закона об ограничении расходов на лекарственные средства (Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz — AABG, полный текст — см. www.bmg.bund.de), вступившего в силу 23 февраля 2002 г. и призванного усилить конкуренцию, в первую очередь, между производителями генериков, уже к 2002 г. отвоевавшими себе солидную нишу на немецком рынке препаратов (около 40% по данным «Financial Times Deutschland» (www.ftd.de, 2004), и этим самым сэкономить до 250 млн евро в год; рис. 2).

Рис. 2. Увеличение доли генерических лекарственных средств в общем объеме немецкого рынка в денежном выражении (2000–2004 гг.) («Financial Times Deutschland», 2004)

Позволю себе остановиться подробнее на разъяснении самого правила, чтобы читатели смогли понять, почему вполне уважаемые немецкие издания сразу же окрестили его цирком абсурда. Дело в том, что клеточка «aut idem» на немецких рецептах существует испокон веков (см. рис. 4) — и цель ее заключалась в том, чтобы разрешить аптекарю в случае срочной необходимости и при отсутствии прописанного препарата заменить его имеющимся в распоряжении аналогом, дабы как можно быстрее облегчить пациенту его страдания. Для этого в клеточке «aut idem» врач, выписывающий рецепт, ставил крестик. Просто, понятно и эффективно. Так оно и было до 2002 г., пока чиновники не решили все еще раз упростить. Сама идея «aut idem» была не такой уж плохой — согласно ей в случае, если врач не настаивал на выдаче определенного препарата, то аптекарь имел право на свой выбор предложить пациенту один из трех наиболее дешевых препаратов в той же лекарственной форме с аналогичным действующим веществом. Чтобы сэкономить на общегерманском выпуске рецептов нового образца, было решено использовать старые — просто теперь клеточка «aut idem» играла диаметрально противоположную роль: стоит крестик — отпускать только прописанный препарат, клеточка пуста — выбор за аптекарем. Теперь понятно, сколько недоразумений и нелепых ситуаций возникло с введением этого спорного «новшества». Но не только промашка с рецептами была этому виной. Главная цель закона — спровоцировать войну скидок среди производителей генериков — была достигнута. Проблема, однако, возникла потому, что сэкономленные сотни миллионов евро осели в аптечных кассах — ведь именно аптекари с их, словно по мановению волшебной палочки возникшим правом решать, какой из препаратов больше всего подходит пациенту, стали основной мишенью в битве скидок. Зачастую, не имея возможности реально снижать цены, наиболее богатые производители предлагали аптекарям так называемые натуральные скидки, заключающиеся в бесплатном предоставлении в качестве поощрения еще одной упаковки того же препарата. Ее аптекарь впоследствии, продавая следующему пациенту, «конвертировал» в реальные деньги. Такая политика привела, в конце концов, не только к концентрации ожидаемых сотен миллионов в карманах аптекарей (по данным института исследования рынка NDC Health, сумма эта составила в 2004 г. около 290 млн евро) («Arzte Zeitung», 22.03.2005; www.aerztezeitung.de), но и значительному укреплению и без того основательных позиций двух-трех лидеров рынка, поставив на грань банкротства большинство мелких производителей, не обладавших достаточным запасом прочности для того, чтобы выстоять в битве скидок. Это правило существует, кстати, и до сегодняшнего дня, но в силу своей неактуальности уже не несет того экономического потенциала и, судя по всему, скоро станет достоянием истории.

Рис. 4. Бланк рецепта (стрелкой показано место для пометок относительно «aut idem»)

Чего никак нельзя сказать о другом, не менее громоздком и сложном в понимании правила «бонус/малус» («bonus-malus»). Заставить врачей более бережливо подходить к назначению медикаментов и тем самым редуцировать затраты на наиболее часто выписываемые препараты — таков лейтмотив этого правила. В двух словах смысл его заключается в следующем: назначая препарат, врач должен, помимо чисто медицинских показаний, руководствоваться и его соотношением цена/качество, которое просчитывается для основных групп препаратов на основе анализа их многолетнего применения по данным нескольких земельных врачебных палат (Landesarztekammer) и затем в виде руководства к применению предлагается практическому врачу. В нем приводят сведения о желательном уровне потребления лекарственных средств, признанных оптимальными при выборе в пределах определенной терапевтической группы. Уровень потребления таких препаратов (указывают только действующее вещество — без указания торгового наименования) выражают в установленных суточных дозах (defined daily dose — DDD) на 100% пациентов (www.aerzteblatt.de, 08.01.2007). При этом указывают и оптимальную стоимость DDD. В качестве иллюстрации возьмем, например, группу статинов. Так, согласно рекомендации немецкого союза больничных касс (Spitzenverbande der Krankenkassen) оптимальными являются препараты симвастатина — их доля, выраженная в DDD, среди всех выписанных практическим врачом статинов должна составлять минимум 82,1%, а оптимальная стоимость 1 DDD препарата — 0,271 евро. Стоит врачу недобрать по процентам или перебрать по деньгам, тут же следуют санкции — пресловутый «малус» (все копии рецептов отправляются в обязательном порядке в  местную врачебную палату и поквартально там анализируются), если ситуация противоположна, врач получает соответствующий экономии «бонус». Наличие таких руководств должно, по идее, значительно облегчить врачу муки выбора — и проблем здесь «всего» две. Первая — чисто арифметическая: просчитать все эти цифры даже для основных, наиболее часто применяемых препаратов оказалось не таким уж простым делом — пока что подсчеты завершены только для семи основных групп медикаментов — поэтому обещанная на январь этого года премьера «бонус/малус» пока не состоялась и не известно, когда состоится вообще. А образовавшуюся передышку врачи всеми силами пытаются использовать, чтобы обратить внимание широкой общественности на всю негуманность и попрание прав пациента, с которыми придется считаться после введения в широкую врачебную практику этого правила. Ведь, как совершенно справедливо заметил президент Федеральной врачебной палаты (Bundesarztekammer) профессор Й.-Д. Хоппе (Hoppe Jorg-Dietrich, 2006), само по себе это правило ставит под вопрос один из основных этических принципов деятельности врача — руководствоваться, прежде всего, благом для пациента, а не политическими соображениями. И именно с этой, этической стороной проблемы и ее активным неприятием воспитанными на совершено других идеалах немецкими врачами сторонникам достаточно спорного правила «бонус/малус» придется столкнуться еще не раз.

Наверное, поэтому правительство решило подстраховаться и наметило в  увидевшем свет в мае прошлого года AVWG (Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz – закон об экономии в обеспечении лекарственными средствами (www.die-gesundheitsreform.de)) целый ряд других, не менее перспективных для госбюджета мероприятий по экономии. К ним относятся в первую очередь:

• замораживание цен на лекарственные средства, оплачиваемые больничными кассами (до апреля 2008 г.);
• скидка в объеме 10% цены производителя на генерические препараты для больничных касс;
• снижение референтных цен для больничных касс (часть стоимости препарата, оплачиваемая больничными кассами);
• заключение прямых договоров о скидках между производителем и  больничной кассой, так что препарат поставляется по цене более высокой, чем референтная, но при этом отсутствует соплатеж со стороны пациента (благодаря этому стало возможным снизить цену препарата до уровня, оплачиваемого кассой, и тем самым снова сделать его привлекательным для врача и пациента);
• запрет натуральных скидок (уже упомянутого полулегального способа влияния на  аптекарей);
• препараты, цена которых на 30% ниже, чем референтная для больничных касс, полностью освобождаются от доплаты со стороны пациента (сумма в 4–5 евро, зависящая от размера упаковки) — еще один из стимулов к дальнейшему удешевлению препаратов;
• действительно инновационные лекарственные средства, то есть обеспечивающие терапевтические преимущества, по-прежнему оплачиваются больничными кассами полностью — шаг, вызванный необходимостью стимулирования инноваций.

Массивное наступление по всем фронтам — именно так можно охарактеризовать современный курс реформ на рынке лекарственных средств. Нужно сказать, что такая тактика уже начинает приносить первые положительные результаты. Появившиеся уже осенью прошлого года аналитические обзоры указывают на значительную экономию затрат на лекарственные средства. Так, по осторожным, но вполне оптимистичным прогнозам министерства здравоохранения Германии, в 2007 г., скорее всего, удастся обуздать галопирующий рост расходов на медикаменты — если еще в 2005 г. эта цифра достигала 16%, то на этот год даже самые пессимистичные оракулы выдают максимум 6,1%.

Во многом здесь сыграло роль и  активное сотрудничество со стороны практических врачей — особенно это проявилось в уменьшении количества прописанных me-too-препаратов, что позволило значительно разгрузить бюджет больничных касс.

Но особенно эффективным оказалось «правило 30%» — освобожденные от доплаты препараты стали настоящими хитами среди пациентов (не менее внимательно следящих за ходом реформ, особенно когда это дает возможность сэкономить еще пару евро) и начали расходиться, как горячие пирожки, — такого падения цен, как в прошлом году, немецкий рынок генериков еще не переживал, наверное, никогда — только с мая по июль цены упали в среднем на 20%. А количество освобожденных от доплаты препаратов уже уверенно подбирается к 10 000! (Zuzahlungsbefreite Arzneimittel nach §31 Abs. 3 Satz 4 SGB V Produktstand sortiert nach ATC 01. 02.2007 — www.gkv.info). Напомню, что сразу после введения закона их было всего пару сотен. Так что положительная динамика тут налицо. Но только не для производителей генериков — насколько успешными были для них в Германии предыдущие годы, настолько провальным был год 2006. Так, как образно выразился Юрген Рост (Jurgen Rost) (менеджер института исследования рынка NDC Health) в интервью, опубликованном в ноябрьском выпуске «Handelsblatt», гайки государственной ценовой политики на рынке генериков были закручены три раза в течение года — первый раз, когда была навязана 10% скидка на отпускную цену генериков, затем в мае последовала отмена доплат на наиболее дешевые лекарственные средства, а в ноябре этот список был пополнен еще несколькими тысячами препаратов… (www.handelsblatt.com). И результаты не заставили себя ждать: снижение доходов топ-5 приблизительно на треть за несколько месяцев — это заставляет задуматься (см. рис. 3).

Рис. 3. Объемы продаж (в ценах производителя) топ-5 производителей генериков (в млн евро) с января по сентябрь 2006 г. (www.handelsblatt.com)

Оптимистично настроенные политики заявляют, что сэкономленные таким образом в 2006 г. 430 млн евро —не предел, и устремляют свои взгляды на больничный сектор.

Врачи, заваленные повседневной рутиной, просто физически не успевают реагировать еще и на указы министерства здравоохранения, согласно которым при приеме и выписке пациента больничным врачам настоятельно рекомендуется выбирать для лечения наиболее оптимальные в плане соотношения цена/качество препараты. Единственное, что из этого вышло — в выписке теперь указывают не торговые названия, а действующие вещества, а в конце ее уже изначально пропечатана вставка «… все вышеперечисленные препараты могут при необходимости быть заменены аналогичными…», что позволяет семейному врачу на амбулаторном этапе выбрать еще более дешевую альтернативу.

К сожалению, более дешевой альтернативы здоровью населения нет — именно поэтому закручивание гаек правительством не может длиться бесконечно. На это надеются и другие участники драмы под названием «реформа здравоохранения». Премьера ее, правда, все откладывается и откладывается — после продолжительных дебатов на земельном уровне реформе предстоит еще окончательная проверка в Бундестаге: первые слушания назначены уже на 16 февраля. Если все пройдет без задержек (а скорее всего, так и будет — сложнее всего было уговорить людей на местах), то 1 апреля у немцев будет сразу два повода от души повеселиться — старый добрый День смеха и старт новой медицинской реформы.

Кстати, немцы традиционно ждут в этот день сюрпризов от правительства. Еще в 1530 г. вступление в силу вызвавшего большие волнения указа об упорядочении государственной системы денежного обращения было внезапно и неожиданно перенесено с  1 апреля на более поздний срок. Это повлекло за собой значительные убытки для дельцов и стало поводом для шуток у всех остальных. Говорят даже, что первый день апреля — несчастливый, и  только шутя можно пережить его с  наименьшими потерями. В Германии по этому поводу существует пословица: «Апрель, апрель, он сам не знает, чего хочет». n

Александр Ананко,
специальный корреспондент
«Еженедельника АПТЕКА» в Германии
(городская больница г. Вайссенбург,
Бавария, Германия)