Немецкий мастер-класс по контролю фармакотерапии после инфаркта

«Большая пятерка» назначаемых при инфаркте миокарда лекарств, обычно включает:

• АСК (70 до 100 мг в сутки), в случае непереносимости — клопидогрел;
• ингибиторы агрегации тромбоцитов: прасугрел, тикагрелор или клопидогрел;
• кардиоселективный бета-блокатор: например, бисопролол, метопролол или небиволол; особенно если фракция выброса ниже 40%, то есть имеет место сердечная недостаточность;
• гиполипидемические средства: в первую очередь статины, при недостаточном эффекте добавляют эзетимиб, далее — ингибиторы PCSK9 (эволокумаб и алирокумаб);
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или сартаны; если фракция выброса составляет менее 35% и есть симптомы сердечной недостаточности, также рекомендуют антагонисты альдостерона.

Что можно отменить через год?

Как отметил докладчик, врач из Потсдамской больницы, следует стремиться к получению пациентом максимально переносимых доз лекарств. При этом в первые 12 мес нельзя избежать приема большого количества препаратов, хотя пациенты бывают этим недовольны. Отмена АСК и липидоснижающих средств в большинстве случаев даже не обсуждается. Это — на всю жизнь, — подчеркнул кардиолог. Необходимость дальнейшего назначения бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона зависит от сопутствующих заболеваний, например, артериальной гипертензии. Особо сосредоточиться нужно на необходимости двойного ингибирования тромбоцитов — с помощью еще одного антиагреганта в дополнение к АСК.

Здесь важно индивидуально сбалансировать выгоды и риски, объяснил кардиолог: вероятность повторного ишемического события может быть ниже, но риск кровотечения — выше. Рабочий инструмент для прогнозирования — шкала Двойной терапии антитромботическими средствами (Dual Antiplatelet Therapy — DAPT).

Какие антитромботические средства используют?

Какой антикоагулянт выбрать в дополнение к АСК? Надо отметить, что, по представленным участниками конгресса данным, около 80% потребности в антитромботической терапии удовлетворяют за счет прямых ингибиторов фактора Ха (ривароксабан, апиксабан; группа B01AF) и прямых ингибиторов тромбина (дабигатран; группа B01AE). Только 15–20% немецких пациентов получают антагонисты витамина К (в особенности — фенпрокумон, а также варфарин).

В Украине ситуация с потреблением антитромботических средств отличается от немецкой или, скажем, чешской. Объемы использования — в разы меньше. Структура — тоже иная, с преобладанием (в 3,57 раза, в DDD, аптечный и госпитальный сегменты в 2017 г.¹) антагонистов витамина К над прямыми ингибиторами.

Новые — по эффективности не уступают или даже лучше

Метаанализ 12 исследований², включивших в общем 77 тыс. пациентов, свидетельствует о значительно превосходящей эффективности новых антикоагулянтов (ингибиторов факторов Ха и тромбина) в профилактике инсульта и системного тромбоза у пациентов с фибрилляцией предсердий. Однако это преимущество в основном связано с профилактикой геморрагических инсультов. В случае ишемических инсультов, которые в первую очередь следует предотвращать у пациентов с фибрилляцией предсердий, преимущество было, но незначительное.

А по безопасности?

Тот же метаанализ показал значительно более низкий риск массивных и прочих клинически значимых кровотечений при приеме новых антикоагулянтов по сравнению с варфарином, но кровотечений из желудочно-кишечного тракта — в статистически значимой степени больший. Почему? Дабигатрана этексилат, к примеру, представляет собой пролекарство с небольшой (3–7%) биодоступностью. Кишечная стенка, помимо всасывания, обеспечивает также обратный транспорт пролекарства в просвет кишечника с последующим выведением (рисунок). Однако при понижении активности обратного транспортера — р-гликопротеина (его субстратом является только пролекарство, а не активная форма дабигатрана), биодоступность препарата увеличивается. Поэтому ингибиторы р-гликопротеина, такие как амиодарон, кетоконазол, хинидин и верапамил, способны увеличивать площадь под кривой концентрации (AUC) дабигатрана на 50–250%³. Поэтому, во-первых, подобные препараты нужно принимать минимум за 2 ч до дабигатрана, а, во-вторых, не следует назначать их пациентам с опухолями желудочно-кишечного тракта.

Рисунок

Кроме того, новые антикоагулянты, по-видимому, отличаются по безопасности между собой. Докладчик, профессор из кардиологического центра (Франкфурт), представила данные одной из страховых компаний, полученные у пациентов с мерцательной аритмией. Так, по сравнению с лечением фенпрокумоном (антагонистом витамина К) применение ривароксабана было связано с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений, дабигатрана — практически таким же, тогда как апиксабан оказался единственным, вызывающим меньше кровотечений, чем фенпрокумон.

Таким образом, преимущественно применяемые в нашей стране антагонисты витамина К хоть и имеют 20-летнюю историю, потенциально способны участвовать в огромном множестве различных межлекарственных и пищевых взаимодействий. Постоянная коррекция фармакотерапии и диеты, наблюдение за эффективностью, безопасностью и обоснованностью лечения — непосредственная задача фармацевта.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!