Капля в море: лечение вирусного гепатита С не успевает за эпидситуацией

Высокая цена и неоптимальная организация медицинской помощи — в странах с доходом ниже среднего — больше первое, в остальных — второе — стоят на пути обеспечения населения передовой фармакотерапией. В некоторых областях ситуация действительно аховая: прорывные методы лечения есть, а широкого доступа к ним — нет. Появится он в лучшем случае по истечении срока патентной защиты. А до той поры? Сколько нужно заплатить компаниям, чтобы они обеспечили дешевым по себестоимости препаратом всех нуждающихся сразу, а не так, что вначале немногих — задорого, а потом многих — задешево? А если у страны, подобной нашей, нет ни денег, ни государственной воли представлять интересы граждан?

Препараты прямого противовирусного действия (ППД) для лечения вирусного гепатита С являются очень удобной моделью для отработки инновационных стратегий фармакообеспечения в силу имеющихся противоречий в их статусе. С клинической точки зрения, они представляют прорыв в терапии, с научной — зачастую не несут значимых инноваций, в полной мере заслуживающих патентования (Decker S., Koons C., 2017). Их первоначальная рыночная цена была очень высокой, а стоимость производства, напротив, — низкой (Moon S., Erickson E., 2019). То есть эти препараты — прямо-таки идеальная мишень для отработки различных «обходных маневров» повышения доступности: от оспаривания патентов до различных ценовых соглашений с плательщиками.

Есть примеры стран с разными уровнями дохода — Бразилии, Австралии, которые испробовали, причем довольно успешно, разные способы обеспечения доступности препаратов для лечения вирусного гепатита С. И есть пример нашей страны, которая то регистрировала генерики, то отменяла регистрацию, то привлекала инновационную компанию к сотрудничеству, то позволила ей уйти… Причина, в общем-то, банальна. Чтобы поддерживать договоренности хоть с инновационными, хоть с генерическими компаниями, нужна стабильная платежеспособность — только так крупный закупщик, которым по определению является Министерство здравоохранения, может обеспечить выгодные условия сделки. А с финансовыми возможностями у страны проблемы… Но ведь не меньшие — и с распространенностью гепатита С (в данном случае)!

1 или 2 млн инфицированных — это очень много

Украина не спешит делиться эпидемиологическими данными (да едва ли они и есть), по­этому на международном уровне при оценке распространенности гепатита С ее называют «страной с отсутствующими данными» (country with missing data). На этом основании делается допущение с учетом ситуации в регионе относительно общего числа заболевших — 986 385 человек, то есть почти миллион (рис. 1). И.о. минист­ра здравоохранения озвучивала цифру в 2 млн человек при количестве зарегистрированных — 53 тыс. (УНИАН, 27 июля 2018 г.). Опубликованы и еще более угрожающие цифры: об инфицировании 7–9% популяции (3,4–3,8 млн человек) (Shevchenko T. et al., 2017).

Рис. 1
Ориентировочная оценка распространенности гепатита С в Украине (по Hill A.M. et al., 2017)

Лечение гепатита С — во многом знаковая, сигнальная проблема. Недаром именно в этой области у МЗ были амбициозные планы — охва­тить терапией чуть ли не всех нуждающихся. А почему? Для ответа на этот вопрос надо хотя бы раз встретиться с больным этой патологией. Терапия, больше того, — излечение — на расстоянии вытянутой руки, но только если имеется подкрепление очень весомой суммой. Есть деньги — отлично, приобщайтесь к великому достижению современности (рис. 2), нет — возможны варианты.

Рис. 2
Эволюция подходов к терапии вирусного гепатита С (по Huber J.O., Pharmig Facts & Figures, 2017)

Лечение отстает от эпидемии

Цель, которую ставит перед странами ВОЗ, — к 2030 г. излечить >90% людей, живших в 2016 г. с вирусным гепатитом С. Для достижения этой цели, начиная с 2017 г., нужно лечить по 7% инфицированных в год (Hill A.M. et al., 2017).

Наибольшего охвата лечением препаратами ППД в 2016 г. среди 91 изученной страны достигла Австралия — 16%. Она и еще 9 стран обеспечили показатели более 7% (при этом в двух странах — Исландии и Катаре, количество инфицированных <1000 человек) (рис. 3).

Рис. 3
 Страны, добившиеся лучших показателей охвата лечением препаратами ППД, в 2016 г. (Hill A.M. et al., 2017)
Страны, добившиеся лучших показателей охвата лечением препаратами ППД, в 2016 г. (Hill A.M. et al., 2017)

Однако в то время как часть инфицированных излечились, остальные умерли, и отмечено еще некое количество новых случаев. Поэтому еще более важным показателем является нетто-излечение (net cure), другими словами, изменение общей эпидемической ситуации. Динамика этого показателя в течение 2016 г. была наиболее благоприятной в Исландии (+34,8%), наименее благоприятной — в России (–5,6%) (рис. 4, 5). Поскольку Украина — «страна с отсутствующими данными», остается, как и в случае с оценкой распространенности (см. выше), пользоваться среднерегиональным (по Восточной и Центральной Европе) показателем — (–4%).

Рис. 4
 Топ-10 стран с наиболее благоприятным изменением эпидемиологической ситуации (нетто-излечение) в 2016 г. (Hill A.M. et al., 2017)
Топ-10 стран с наиболее благоприятным изменением эпидемиологической ситуации (нетто-излечение) в 2016 г. (Hill A.M. et al., 2017)
Рис. 5
 Топ-10 стран с наименее благоприятным изменением эпидемиологической ситуации (нетто-излечение) в 2016 г. (Hill A.M. et al., 2017)
Топ-10 стран с наименее благоприятным изменением эпидемиологической ситуации (нетто-излечение) в 2016 г. (Hill A.M. et al., 2017)

Запомним его и определим, какое количество пациентов получили терапию препаратами ПДД в нашей стране. Мы проанализировали объем продаж этих препаратов за 2016–2018 гг., и при расчете количества больных, получивших лечение, использовали потребность на стандартный курс лечения (12 нед), учитывая то, что только немногим из них потребовался курс продолжительностью 8 или 16 нед. Так, по данным системы исследования рынка «PharmXplorer»/«Фармстандарт» компании «Proxima Research»*, максимальное количество получивших лечение больных отмечено в 2017 г., которое за весь указанный период составило 3615 человек в госпитальном и 263 — в розничном сегменте, то есть менее 0,4% общего количества инфицированных (на основании примерных данных, исходя из общей эпидситуации в регионе, см. выше; таб­лица). Если ориентироваться на количество зарегистрированных больных (53 тыс.), тогда доля получивших лечение (за 3 года) — 8%. Это, конечно, очень мало и свидетельствует о том, что напряженность эпидемиологической ситуации у нас точно не уменьшается, а только повышается. МЗ относительно поставок через международные организации приводит, в принципе, аналогичные, хотя и не полностью отражающие текущую ситуацию, показатели (moz.gov.ua/zakupivli-likiv).

Таблица. Расчетное количество получивших лечение (исходя из данных по объемам реализации в госпитальном и розничном сегментах системы исследования рынка «PharmXplorer»/«Фармстандарт» компании «Proxima Research», с учетом стандартного курса лечения — по 3 упаковки на курс)

Год 2016 2017 2018
Число получивших лечение (госпитальный/розничный сегмент) 57/6 2438/105 499+621**/152
Нетто-излечение -39455 (-4%) -41034 (-4%) -41096 (-4%)
Средняя цена (тыс. грн.) упаковки (28 табл.) софосбувира (госпитальный/розничный сегмент) —/13 7/12 —/10
Средняя цена (тыс. грн.) в госпитальном сегменте омбитасвир/паритапревир/ритонавир/дасабувир (56 табл.) 25,5 27,4

А какими были цены, ведь они должны были снизиться за 3-летний период? По нашим расчетным данным, средняя цена препаратов софосбувира действительно снизилась, причем розничная — на 23%, а стандартный курс лечения, обходившийся пациенту (розничный сегмент) в среднем в 30,9 тыс. грн., в ценах госпитальных закупок в 2018 г. стоил 20,9 тыс. грн. или 778 дол. США. Конечно, не 90 дол., обещанные МЗ, но гораздо дешевле, чем в аптеках.

Что отсюда следует? Необходимость ведущей роли государства как крупного плательщика в обеспечении населения лекарственными средствами, особенно для лечения тяжелых и общественно опасных болезней. Примеров хватает как со стороны стран с высоким (Австралия), так и невысоким уровнем дохода (Бразилия).

Наращивание местного производства

По расчетным данным, количество инфицированных вирусом гепатита С в Бразилии составляет 700 тыс. человек (Hill A.M. et al., 2017; da Fonseca E.M., Shadlen K., 2019). Да-да, напряженность эпидемии в Центральной и Восточной Европе, по тем же данным, раз в 5 выше, чем в Латинской и Южной Америке. Так вот, МЗ Бразилии, отмечают авторы статьи, в 2017 г. обеспечило лечение 50 тыс. пациентов с этой патологией. Это ровно 7% — целевой ежегодный показатель ВОЗ, который, будучи поддерживаемым на таком уровне, к 2030 г. должен обеспечить излечение >90% пациентов с вирусом гепатита С.

Для этого в 2015 г. Комитет по оценке технологий лечения решил привлечь к лечению софосбувиром на первом этапе пациентов с тяжелым фиброзом печени и сопутствующей патологией (Mesquita F. et al., 2016). Принят также ряд мер, направленных на диагностику и профилактику.

В отличие от Украины, Бразилию не включили в число 91 страны, для которых компания Gilead одобрила добровольное лицензирование софосбувира, что не позволило поставлять в страну авторизированные генерические версии. Зато МЗ добилось осуществления поставок софосбувира-даклатасвира по цене, на 90% ниже цен на мировом рынке (Mesquita F. et al., 2016).

Позднее были организованы консорциумы с участием частных фармацевтических компаний и государственных лабораторий, называемые парт­нерствами в области продуктивного развития (Parcerias para o desenvolvimento produtivo — PDP). Один из них даже зарегистрировал генерик софосбувира в Национальном агентстве по надзору за здравоохранением (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) и сообщил о готовности поставлять препарат по цене 8,5 дол. за 1 таблетку — четверть цены Gilead.

В настоящее время патентный статус оригинального препарата в стране не урегулирован, Gilead не оставляет попыток расширить защиту, одновременно участвуя в ценовой конкуренции с PDP. Именно возможность их местного производства с меньшими затратами имела решающее значение для снижения цен не только на препараты для лечения вируса гепатита С, но и СПИДа, сахарного диабета и других заболеваний, что позволило сэкономить миллиарды долларов в течение ряда лет. А кроме того, укрепила переговорные позиции страны в отношениях с компаниями-оригинаторами (da Fonseca E.M., Shadlen K., 2019).

Закупочная мощь государства

В Австралии лекарственные средства, включенные в национальный формуляр, оплачивает в основном государство. В 2015 г. была согласована поставка препаратов ППД в неограниченном объеме на 5-летний срок за 1 млрд австралийских дол. (766 млн дол. США) (Hepatitis Australia, 2017). Это подход получил название «подписка», или модель «Netflix», и его использовал, к примеру, штат Луизиана в январе 2019 г.

Польза данной схемы для пациентов и населения заключается в том, что лекарства могут получить все, кому они нужны (Moon S., Erickson E., 2019). Австралия избежала нормирования (например в зависимости от тяжести заболевания), которое вынуждены были принять другие страны. У правительства также есть стимул пролечить всех как можно раньше, до окончания соглашения, что, без сомнения, улучшит общую эпидситуацию.

Соглашение, возможно, является крупнейшей в мире реализацией «делинкэджа» (delinkage), в которой фармацевтические инновации поощряются отдельно от цен на лекарства, — принцип, широко поддерживаемый как способ поощрения как инноваций, так и доступа. Общий подход аналогичен выкупу патента, при котором правообладателям платят за уступку монопольных прав. Такие меры еще не получили широкого распространения, но уже ясно, что для их осуществления требуются три ключевых условия:

  • плательщик должен уметь разумно прогнозировать объемы, чтобы определить едино­временную сумму, дающую адекватные преимущества по сравнению с традиционным подходом;
  • стоимость производства должна составлять относительно небольшую часть цены (не подходит для недорогих биопрепаратов, когда производственные затраты составляют большую часть цены, или препаратов для редких заболеваний, когда у компании нет возможности наращивать объемы поставок;
  • поставщики должны быть в состоянии удовлетворить потребность в крупных поставках, то есть иметь развитые производственные и логистические мощности.

Список литературы

  1. Decker S., Koons C. (2017) Gilead’s patents on hepa­titis C drug challenged by consumer group. Bloomberg. October 25.
  2. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/AIDS e das Hepatites Virais (2018) Relato da reunião da comissão assessora para as hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde.
  3. da Fonseca E.M., Shadlen K. (2019) Brazil’s Fight against Hepatitis C — Universalism, Local Production, and Patents. N. Engl. J. Med.; 380: 605–607. DOI: 10.1056/NEJMp1812959.
  4. Hepatitis Australia (2017) The benefits and costs of new hepatitis C treatments in Australia: information sheet. March 8.
  5. Hill A.M., Nath S., Simmons B. (2017) The road to elimi­nation of hepatitis C: analysis of cures versus new infections in 91 countries. J Virus Erad.; 3(3): 117–123. Published 2017 Jul. 1.
  6. Mesquita F., Santos M.E., Benzaken A. et al. (2016) The Brazilian comprehensive response to hepatitis C: from strategic thinking to access to interferon-free therapy. BMC Public Health; 16: 1132–1132.
  7. Moon S., Erickson E. (2019) Universal Medicine Access through Lump-Sum Remuneration — Australia’s Approach to Hepatitis C. N. Engl. J. Med.; 380: 607–610. DOI: 10.1056/NEJMp1813728.
  8. Parcerias para o desenvolvimento produtivo (PDP). Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
  9. Shevchenko T., Shcherbіninа M., Latsinska S., Diklenko T. (2017) Recent epidemiological trends in HCV-infection in Ukraine. Regulatory Mechanisms in Biosystems, 8(2): 210–216. https://doi.org/https://doi.org/10.15421/021733.
Дарья Полякова

*Компания «Proxima Research» систематизирует данные международных закупочных организаций, паспортов бюджетных программ, номенклатуры закупок согласно сайту МЗ Украины, распределения согласно соответствующим приказам МЗ и др.
**Сумма указывает на источник средств (из бюджетных средств 2017 г. + 2018 г.).

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи