Уроки профанной либерализации аптечного рынка Швеции

Не так случилось, как во сне приснилось
(пословица)

Реформирование правил владения аптеками с последующим усилением конкуренции между операторами едва ли возможно без повышения концентрации. И доступность лекарственных средств вследствие либерализации в чем-то возрастает (конкуренция стимулирует про­дление часов работы), а в чем-то снижается (в составляющем большую часть рынка рецептурном сегменте операторы конкурируют за отпуск по рецептам, количество которых не меняется).

Таковы очередные итоги первого 10-летия пос­ле аптечной реформы в Швеции. На этот раз — из докторской диссертации*, выполненной в Уппсальском университете. «Первоначальные цели реформы не были достигнуты», — заключила ее автор Кристин Уиселл (Kristin Wisell), фармацевт из Швеции.

Идея данной реформы родилась благодаря движению «Новое общественное управление» (New Public Management — NPM), в рамках которого частный сектор формирует управленческие решения для общественных организаций. NPM «получило прописку» в западных странах в 1980-е годы и именно им, отмечает К. Уиселл, вдохновлена, в частности, приватизационная реформа, проведенная в Великобритании администрацией Маргарет Тэтчер.

Последствия конкуренции

Однако NPM не могло адекватно выполнить свою миссию применительно к столь специ­фическому сектору, как фармацевтический. В общем-то это и вовсе не рынок в обычном понимании, поэтому последствия его либерализации не такие, как можно ожидать на основе обычных экономических предпосылок. Характеристика фармацевтического сектора точно отражена в следующей цитате: «Принимающий решения не платит и не потреб­ляет, плательщик не решает и не потреб­ляет, а потребитель не решает и не платит» (Mestre Ferrándiz, 2001). Олигополизация — типичное последствие либерализации фармсектора. Одно из объяснений этого — эффект масштаба (economy of scale), благодаря которому в условиях свободного рынка более выгодными условиями пользуются аптечные сети. Поэтому хотя реформирование правил владения аптеками в Норвегии (2001 г.) и в Швеции (2009 г.) имело совершенно разные отправные точки (в Швеции был один государственный собственник, в Норвегии — у каждой аптеки свой частный владелец), пути развития рынков обеих стран в пореформенный период сошлись в одной точке. Имя ей — олигополия с доминированием трех крупных международных аптечных сетей — что в Норвегии, что в Швеции, несмотря на то, что в Швеции пытались бороться с повышением концентрации, запретив вертикальную интеграцию (Bergeå Nygren, 2014; The Swedish Pharmacy Association, 2016).

Разнообразие

Единственная цель реформы, возникшая после того, как было завершено первоначальное планирование, — увеличение разнообразия. Считалось, что оно проявится как в отношении форм собственности, так и вариантов специализации. Чем объясняется слабый эффект реформы в этом отношении? Во-первых, отмечает К. Уиселл, в здравоохранении Швеции мало неприбыльных организаций. Именно они, будучи обычно некрупными, тяготеют к удовлетворению потребностей малых групп пациентов и социальным инновациям (Traetteberg and Sivesind, 2015). В противоположность им крупные общественные и прибыльные организации ориентируются на нужды больших популяций. Во-вторых, ориентация на общие для разных провайдеров конечные цели приводит к тому, что участники процесса пользуются решениями, «спускаемыми сверху» (top-down initiated). Но для усиления разнообразия, напротив, нужны инициативы снизу (initiated from the bottom). В-третьих, пациенты — это необычные потребители. В то время как идеология NPM ориентирована на их активную роль и информированное принятие решений, пациенты: а) затрудняются с оценкой качества услуг; б) имеют заниженные ожидания от аптек и довольствуются невысоким уровнем обслуживания; в) не готовы платить за фармацевтические услуги (Sriram et al., 2015); г) имеют низкую мотивацию делать свой выбор даже при наличии условий для этого (Anderson, 2003).

Баланс здравоохранение/бизнес

В рамках обычной рыночной парадигмы основное противоречие фармацевтического сектора — эффективность в общественном здравоохранении против экономической результативности, практически неразрешимо. Концепция NPM предполагает, что роль балансира должен выполнять потребитель, но клиент аптеки выбирает просто удобство, будучи не в состоянии идентифицировать более важные для себя цели.

Выше уже отмечено, что увеличение количества аптек при неизменном числе назначений уменьшает доход из расчета на одну аптеку. Если что-то и может помочь операторам в экономическом отношении, то это — не рецептурные препараты. Но когда аптека начинает усиленно торговать остальной продукцией, страна перестает готовить новых фармацевтов, поскольку такое использование их труда — неоптимально. Подобное снижение уровня профессионализма происходит и в смежных секторах, где тоже прибегают к реформам в духе NPM, начиная относиться к средствам налогоплательщиков как к бизнес-активам. В качестве иллюстрации приводят внедрение телефонных консультаций медсестрами вместо очных врачебных (Kaminsky et al., 2014).

Спасение фармацевтов…

Беда шведских фармацевтов в том, что за время 50-летнего существования государственной монополии они не организовали ни одной профессиональной ассоциации, а только 2 профсоюза, один из которых был за реформу, другой — против. Но даже тот, что был «за», не предлагал никаких конкретных решений, и теперь недоволен результатами. Однако в таком деле, как аптечная реформа, фармацевты не могут быть просто «за» или «против». Преобразования, способные повлиять на здоровье населения, можно доверять только профессионалам, и вообще непонятно, как политики смогли на это решиться, — искренне недоумевает свеже­испеченный доктор философии (фармацевтический факультет).

По материалам www.uu.se; www.apteekkari.fi;
www.sverigesfarmaceuter.se; www.farmaciforbundet.se;
фото: www.facebook.com/kristin.wisell
*Wisell K. (2019) The Liberalization Experiment. Understanding the political rationales leading to change in pharmacy policy. Digital Comprehensive Summaries of Uppsala. Dissertations from the Faculty of Pharmacy 268. 55 p. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis. ISBN 978-91-513-0609-4.

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи