10 рекомендацій для лікарів, які призначають антибіотики амбулаторним пацієнтам

Під час формулювання рекомендацій робоча група враховувала те, що існує безліч факторів, які спричиняють неправильне застосування антибіотиків, наприклад, їх використання в агропромисловості та ветеринарії, недоліки медичної освіти в питаннях раціонального використання даної групи препаратів, поганий рівень або повна відсутність контролю над виробництвом, маркетингом і просуванням антибіотиків, відсутність орієнтованої на співтовариства інформації про використання антибактеріальних лікарських засобів, а також слабке регулювання роботи аптек, яке провокує самолікування.

Однак експерти переконані: якщо запропоновані ними прості дії будуть широко відомі і застосовувані, це матиме значний вплив на поліпшення використання протимікробних препаратів у амбулаторних умовах.

Світові дослідження демонструють, що принаймні в половині призначених антибіотиків не було необхідності. Отже, незважаючи на очевидний характер цієї рекомендації, призначайте антибіотики тільки за потреби — лікарям необхідно прийняти цю концепцію. Наприклад, антибіотики часто призначають у разі вірусних інфекцій: 50–80% пацієнтів із симптомами вірусної інфекції отримують такі препарати.

Прикладом зловживання антибіотиками може бути лікування середнього отиту у дітей без високої температури тіла або блювання. Пацієнту (або його батькам) буде корисно коротко пояснити суть підтримувальних заходів, що використовуються в лікуванні цієї патології (застосування антипіретиків, гідратація і т. ін.), зробити акцент на незначній різниці в результатах лікування з або без антибіотиків, а також вказати на дуже поширені побічні реакції цих лікарських засобів, такі як діарея або висип, які можуть переважити користь від використання цих препаратів при інфекціях верхніх дихальних шляхів.

Кілька хвилин, присвячених навчанню пацієнтів і формуванню у них розуміння наслідків зловживання антибіотиками, можуть запобігти їх подальшому пошуку фахівця, готового прописати такі препарати.

Схоже, це ще одна очевидна рекомендація, але призначення аміноглікозидів для лікування позалікарняної пневмонії або цефтріаксону, наприклад, для лікування інфекцій сечовивідних шляхів настільки поширене, що є серйозною проблемою.

Лікарі мають знати патогени, які переважають при кожному виді інфекції та місцеві тенденції щодо їх чутливості до антибіотиків (також, в ідеалі, місцеве поширення механізмів резистентності).

За можливості слід віддавати перевагу препаратам вузького спектра дії. Широкий спектр дії необхідний тільки у тому разі, коли потенційні збудники хвороб дуже різноманітні або коли інфекція потенційно полімікробна. Аміноглікозиди широкого спектра дії — поганий вибір проти пневмококових інфекцій (їх впливу недостатньо для лікування майже половини інфекцій нижніх дихальних шляхів), а використання цефалоспоринів третього покоління невиправдане для більшості випадків середнього отиту або інфекцій сечовивідних шляхів (зазвичай досить простого амоксициліну замість того, щоб «стріляти в муху з гармати»).

Після того, як клас лікарських засобів обрано, важливо уникати використання тих препаратів, до яких з більшою імовірністю мікроорганізми будуть резистентними.

Більшість показників щодо дозування для антибіотиків були отримані десятки років тому, коли ще тільки з’являлися дані про фармакокінетику, фармакодинаміку і резистентність. Деякі зміни вже було внесено, однак у стандартних схемах лікування антибіотиками все ще є приховані недоліки.

Лікарі мають вивчати наявні дані щодо фармакокінетики/фармакодинаміки, щоб правильно підбирати препарати й дозування, а також запобігати розвитку антибіотикорезистентності.

Крім того, важливо звернути увагу на те, що антибіотики майже завжди використовуються у дорослих у фіксованих дозах, на відміну від поширених коригувань, які вносять педіатри. Малоймовірно, що пацієнтові з ростом 1,50 м і масою тіла 45 кг потрібна та ж доза, що і пацієнту з ростом 1,90 м і масою тіла 110 кг.

Вірогідно, в сучасних реаліях дозування антибіотиків варто коригувати з урахуванням маси тіла, щоб не прописувати пацієнтам занадто низьку або занадто високу дозу лікарського засобу. Цікаво, що глобальне збільшення маси тіла людей змусило перерахувати середню масу тіла пасажирів літаків і кораблів, але цей перерахунок все ще відсутній у дозуванні лікарських засобів.

Тривалість лікування антибіотиками також була визначена за часів, коли основне значення мало досягнення ефективності та безпеки терапії, але не запобігання розвитку антибіотикорезистентності.

Отже, лікування було надмірно тривалим. Клінічних випробувань, призначених для визначення ефективності скорочених курсів антибіотиків, недостатньо, але добре проведені дослідження підтверджують цю ефективність у лікуванні інфекцій сечовивідних шляхів, гострого отиту, загострення хронічного бронхіту, гострого стрептококового фарингіту і гострого синуситу.

Навпаки, немає ніяких підтверджуючих доказів на користь багатьох традиційних 10–14-денних курсів антибіотиків, які більше засновані на загальноприйнятих переконаннях або думці експертів.

Хоча існує безліч факторів, які необхідно враховувати (місце зараження, задіяний збудник, концентрація в тканинах, фармакодинаміка антибіотика і т.д.), короткострокові курси лікування мають порівнянну ефективність за нижчого рівня впливу, менш виражених побічних ефектах, нижчому ризику розвитку резистентності і менших витратах. Тож, коли це можливо, лікарі повинні покладатися на достовірну опубліковану інформацію і, якщо можливо, скорочувати курс лікування. Відмова лікарів від призначення скорочених курсів терапії буде тільки сприяти стійкості бактерій до антибіотиків.

Кращий антибіотик зазнає невдачі, якщо пацієнт не дотримується режиму лікування. Існує безліч стратегій, які лікар може використовувати для поліпшення прихильності пацієнта до терапії. У цьому питанні ключове значення має спілкування: лікар повинен переконатися, що хворий розуміє призначення, допомогти в плануванні прийому доз відповідно до діяльності пацієнта, за можливості рекомендувати використання пристроїв, від органайзера для таблеток (з нанесеним часом або днями тижня) до смартфона, який буде сповіщати про необхідність прийому препаратів.

Зазвичай пацієнти добре дотримуються режиму лікування, коли лікарський засіб необхідно приймати всього 1–2 рази на добу. З іншого боку, ін’єкційні антибіотики асоційовані з передчасним припиненням лікування. Формування у пацієнта розуміння ризиків, пов’язаних з порушенням режиму терапії, є обов’язком, і цю функцію лікарі мають взяти на себе під час призначення антибіотиків.

Комбінації антибіотиків підвищують вплив цих препаратів на бактерії, що призводить до розвитку антибіотикорезистентності, збільшує вартість лікування і ймовірність розвитку побічних ефектів, що виникають у результаті взаємодії лікарських засобів. Для лікування позалікарняних інфекцій зазвичай найбільш оптимальним є призначення одного антибіотика.

Звичайно, існують винятки. Прикладом є застосування комбінації антибіотиків у лікуванні інфекцій Helicobacter pylori. Однак слід уникати комбінацій, які не мають достатньої кількості доказів ефективності, та які багато лікарів використовують «про всяк випадок».

Під низькоякісними препаратами, які не відповідають стандартам, маються на увазі генеричні препарати, під час виробництва яких не дотримано вимоги щодо біоеквівалентності. На жаль, ці норми не враховуються національними органами охорони здоров’я багатьох держав. Крім того, для країн, що розвиваються, характерна відсутність контролю якості, корупція, поширення підроблених лікарських засобів та недостатній контроль в аптеках. Усі ці фактори також можуть негативно впливати на довіру до генеричних ліків. При цьому варто відмітити, що навіть у розвинених країнах генерики можуть не відповідати стандартам.

Використання низькоякісного антибіотика може привести до появи фармакокінетичних профілів, що значно відрізняються від профілів оригінальних лікарських засобів, що, у свою чергу, може привести до збільшення часу впливу субінгібіторних концентрацій, що призведе до неефективності лікування і/або розвитку резистентності.

Це, звичайно, не є проблемою всіх генеричних препаратів. Було показано, що багато продуктів біоеквівалентні оригінальним. Однак «тягар доказів» має лягти на виробників генериків, які повинні продемонструвати відповідність своїх продуктів стандартам. Також лікар має звернути увагу пацієнта на те, що в аптеці прописаний їм антибіотик не може бути замінений.

Робоча група, яка розробила ці рекомендації, враховує, що ця рекомендація носить супереч­ливий характер і що в багатьох країнах, що розвиваються, вона не може бути реалізована з фінансових причин. Однак експерти закликають розглянути її з урахуванням місцевих ринкових і фінансових особливостей.

Самостійне призначення собі антибіотиків, яке базується на порадах родичів, друзів або фармацевтів, не є основною причиною зловживання цими препаратами в більшості країн і частково усувається вимаганням рецептів під час реалізації даної групи лікарських засобів. Однак у краї­нах, що розвиваються, безконтрольна покупка антибіотиків є поширеною практикою.

З точки зору лікаря, вирішальне значення в запобіганні самопризначенню знову має спілкування з пацієнтами. Під час виписування антибіотиків необхідно обговорити з хворим наслідки зловживання ними. Сприяння дотриманню режиму лікування також вливає на поширене джерело самолікування. Зокрема, мова йде про використання запасів антибіотиків, які залишилися з минулого курсу терапії, які часто не відповідають поточним показанням і можуть бути простроченими. Якщо є можливим спілкування з місцевими фармацевтами, лікарі повинні підкреслювати громадський ризик, пов’язаний із самопризначенням антибіотиків, щоб звести до мінімуму таку практику.

Останнім часом в основі терапевтичного вибору лежать терапевтичні керівні принципи. Усвідомлюючи цю тенденцію, фармацевтичні компанії часто спонсорують всілякі вказівки та рекомендації, наполягаючи на включенні до них нових, більш дорогих варіантів лікування, але не маючи при цьому експериментальних доказів їх переваги над більш старими і більш дешевими лікарськими засобами.

Вкрай важливо шукати рекомендації, засновані на систематичних оглядах доступної літератури, що описують рівні доказів, а не просто викладають «думки експертів». У даному контексті можна згадати слова Гіппократа, який сказав: «Насправді існують 2 речі: наука і думка. Перше породжує знання, останнє — неуцтво». На жаль, часто з’являються настанови, розроблені спільнотами чи групами фахівців, у яких рекомендується використовувати більш дорогі антибіотики за відсутності доказів їх переваги над більш дешевими варіантами. Рівні доказів на підтримку таких рекомендацій часто не відповідають літературним даним.

Також, крім питань ефективності та безпеки, важливо заохочувати включення в терапевтичні рекомендації аналізів резистентності. Нарешті, якби медицина була винятково питанням керівних принципів, відповідне програмне забезпечення могло б легко замінити лікаря. Керівні принципи універсалізують індивідуальні проблеми і змушують нас вирішувати їх з дуже обмеженим набором варіантів.

Лабораторія мікробіології може надати істотну підтримку у визначенні терапії деяких інфекцій. Виконання посівів для діагностики поширених інфекцій (інфекції сечовивідних шляхів, діарея) дозволяє лікувати пацієнта адекватним і безпечним способом.

Однак у деяких випадках лабораторія не може дати надійних відповідей, наприклад, у разі інфекції нижніх дихальних шляхів, етіологія яких може бути оцінена не більше ніж у половині випадків. У той же час лабораторні дані не потрібні, наприклад, при спробі дізнатися причину виникнення фарингіту (або сприйнятливість Streptococcus pyogenes до бета-лактамів).

Лікарі повинні мати дані про лабораторію, до якої направляються їх пацієнти: у ній мають бути добре задокументовані засоби контро^­лю якості, щоб забезпечити отримання надійних результатів аналізів. Це особливо необхідно в краї­нах, де клінічні лабораторії працюють без суворого нагляду з боку органів охорони здоров’я. Вибравши хорошу лабораторію і звертаючись до її послуг тільки тоді, коли інформація, яку вона надасть, буде дійсно значущою, пацієнти заощадять гроші, а призначення антибіотиків будуть більш доцільними.

Необхідність спостереження за розвитком антибіотикорезистентності підкреслювалася багаторазово. Однак зусилля з моніторингу резистентності в глобальному масштабі обмежені. У країнах, що розвиваються, часто відсутні надійні програми епіднагляду, особливо за позалікарняними патогенами. У розвинених країнах зібрані дані мають більш високу якість і навіть можуть бути пов’язані з моделями використання антибіотиків. Однак кількість даних про антибіо­тикорезистентність величезна: у ході місцевих і міжнародних зустрічей спільнот інфекціоністів розповсюджуються афіші і відбуваються симпозіу­ми з цього приводу. Варто звернути увагу на те, що багато з цих даних генеруються проєктами, які спонсоруються фармацевтичними компаніями, тому важливо вивчати їх уважно.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!