Лечение ожирения. Современные подходы и решающая роль препарата КСЕНИКАЛ

Сегодня ожирение является глобальной проблемой — пандемией, которая охватила взрослых и детей всех континентов планеты. Так, по данным пилотного исследования на ограниченной выборке пациентов, в Украине распространенность ожирения среди лиц в возрасте старше 40 лет может составлять 52%, а избыточной массы тела — 33% (суммарно ожирение и избыточная масса тела составляют 85%). Нормальная масса тела наблюдалась лишь у 15% взрослого населения [1–3]. С учетом очаговых форм ожирения (например абдоминального) этот процент может быть больше.

Несмотря на то что распределение жировой ткани в организме генетически предопределено, основной причиной развития ожирения является переедание, а с научной точки зрения — нарушение энергетического баланса (поступления с пищей и расхода в движении) [3; 4]. За последние 200 лет человек стал употреблять в два раза больше пищи, чем ранее. Так в ХІХ в. люди получали около 1000–1200 ккал в сутки, в середине ХХ в. уже 1300–1600 ккал в сутки, а в начале ХХІ в. — более 2000 ккал в сутки [3–6]. Пища стала доступна, причем самая дешевая является самой калорийной, богатой насыщенными жирами и простыми углеводами, бедна полноценными белками и сложными углеводами (овощи, злаки, фрукты). Ежедневное переедание на 100 ккал приводит к увеличению массы тела на 3–5 кг за год [3; 4].

 

Ожирение — сложное эндокринное заболевание, заключающееся в чрезмерном накоплении жировой ткани в разных частях тела, которое обычно сопровождается увеличением массы тела и рисков для здоровья [3]

Средняя продолжительность жизни пациентов, страдающих тяжелой степенью ожирения, снижается на 10 лет, умеренной — на 3 года – 5 лет [3].

Наиболее опасным является скопление жировой ткани в области живота, а защитным (снижающим риски абдоминального) — в области бедер, поэтому принято сравнивать окружности талии и бедер. Избыток висцерального жира тесно связан с различной патологией [3; 5]:

  • сахарным диабетом (СД) ІІ типа;
  • заболеваниями желчного пузыря;
  • артериальной гипертензией;
  • ишемической болезнью сердца;
  • остеоартритом;
  • раком молочной железы, матки и толстого кишечника.

Ожирение — независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболе­ваний. Так, 60% больных ожирением имеют артериальную гипертензию. Многие пациенты с ожирением страдают от боли, ограничения по­движности, имеют низкую самооценку, депрессию, эмоциональный дис­тресс и другие психологические проблемы, обусловленные предубежде­нием, дискриминацией и изоляцией, существующими по отношению к ним в обществе [1; 3; 7; 8; 9; 10].

Результаты крупного рандомизированного клинического исследования, проведенного в США (с участием 3234 пациентов с избыточной массой тела и нарушением толерантности к углеводам), показали, что даже незначительное уменьшение массы тела (минимум на 7%) в комплексе с физической нагрузкой продолжительностью 150 мин в неделю ведет к снижению риска развития СД на 58% по сравнению с плацебо, тогда как прием метформина (850 мг 2 раза в сутки) — только на 39% [3; 11]. В целом уменьшение массы тела снижает на 25% общую смертность и на 28% смертность вследствие сердечно-сосудистой патологии [3; 9].

ДИАГНОСТИКА ОЖИРЕНИЯ

В 1998 г. ВОЗ был предложен унифицированный показатель для оценки избытка или дефицита массы тела — индекс массы тела (ИМТ) (таблица) [3; 10].

Таблица Классификация ИМТ и связанных рисков для здоровья
Масса тела Степень ожирения ИМТ,(кг/м2) Степень рисков
Ниже нормы (дефицит) <18,5 Повышена
Нормальная 18,5—24,9 Норма, отсутствует
Избыточная 25,0—29,9 Повышена
ОЖИРЕНИЕ I 30,0—34,9 Высокая
II 35,0—39,9 Очень высокая
III ?40,0 Чрезвычайно высокая
Дополнительные факторы риска, связанные с ожирением:
(1) окружность талии >94 см у мужчин и >88 см у женщин,(2) увеличение массы тела ?5 кг после 18—20 лет.

Немедикаментозные Методы лечения Ожирения

Снижение калорийности питания и увеличение расхода энергии позволяют не только пред­отвратить дальнейшее нарастание массы тела, но и уменьшить ее. Для большинства пациентов, страдающих ожирением, целевая потеря массы тела должна составлять до 10–15% исход­ных значений, а еженедельная — около 0,5 кг. Быстрая потеря массы тела сопряжена с повышением рисков и обязательно приведет к ее возврату [3; 7; 9; 12–14].

Тем не менее имеются многочисленные данные о том, что модификация образа жизни не очень эффективна для длительного лечения ожирения у большей части пациентов.

Медикаментозное лечение

В настоящее время лишь один препарат в США и Европе рекомендован для лечения ожирения — орлистат (КСЕНИКАЛ). При этом клиническая эффективность его длительного применения — на протяжении более 4 лет, доказана большим количеством многоцентровых плацебо-контролируемых и рандомизированных исследований.

При первичном назначении КСЕНИКАЛА, как и других препаратов для уменьшения массы тела, рекомендуется прибегать к месячному пробному лечению. Если пациент не похудел в течение данного периода, дальнейшее лечение этим препаратом, по-видимому, будет неэффективно даже при назначении максимальных доз.

В качестве монотерапии любой препарат может уменьшить массу тела не более чем на 8—10,6% в год по сравнению с исходными значениями. Однако для максимального снижения рисков ожирения и СД уменьшение должно составлять не менее 12%. Это та цель, которая не может быть достигнута только за счет применения медикаментозной монотерапии [3]. Интересно, что при проведении повторного курса лечения масса тела не только уменьшается, но и наблюдается дополнительное ее сокращение.

КСЕНИКАЛ — ингибитор кишечной липазы, который блокирует всасывание части жиров пищи. У него отсутствует системное действие, он практически не всасывается из кишечника. КСЕНИКАЛ смешивается с каплями жира в желудке, блокирует активный центр молекулы липазы, не позволяя ферменту расщеплять жиры (триглицериды). Благодаря структурному сходству КСЕНИКАЛ с триглицеридами препарат взаимодействует с активным участком фермента — липазы, ковалентно связываясь с его сериновым остатком. Связывание носит медленно обратимый харак­тер, но в физиологических условиях подавляющий эффект препарата в хо­де пассажа через желудочно-кишечный тракт остается неизменным. Вследствие этого около 30% триглицеридов пищи не перевариваются и не всасываются, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только диеты, равный приблизительно 150–180 ккал в сутки [3; 6; 9; 12; 14]. КСЕНИКАЛ не влияет на гидролиз и всасывание углеводов, белков и фосфолипидов.

Примерно половина пациентов, принимавших КСЕНИКАЛ и соблюдавших диету, через 1 год достиг­ли клинически значимого уменьшения массы тела (более 5% исходной массы тела). При этом более чем на 10% исход­ной массы тела похудели около 20% пациентов. Можно прогнозировать, что больные, строго соблюдающие полученные рекомендации (о чем можно судить по уменьшению массы тела более чем на 5% за 3 мес), к концу первого года лечения заметно уменьшат массу тела (на 14%) [3; 14; 15]. После первоначального уменьшения массы тела пациенты, получавшие плацебо и диету, повторно прибавляли вдвое больше, чем пациенты, соблюдавшие диету и получавшие КСЕНИКАЛ.

Предпочтительно назначать КСЕНИКАЛ всем пациентам с ожирением, у которых есть пристрастие к жирной пище [3; 14; 16].

Применение КСЕНИКАЛА уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, растворимость и последующее всасывание холестерина способствуют снижению гиперхолестеринемии. Соотношение холестерина липопротеинов низкой плотности/холестерина липопротеинов высокой плотности через 1 и 2 года лечения КСЕНИКАЛОМ досто­верно улучшилось (р<0,001 и р<0,001 соответственно по сравнению с группой плацебо). До­стоверное улучшение за 2 года лечения КСЕНИКАЛОМ было отмечено и со стороны аполипопротеина-В — хорошо известного сердечно-сосу­дистого фактора риска.

КСЕНИКАЛ достоверно сни­жает повышенное артери­альное давление. Уменьшению массы тела через 1 и 2 года его приема сопутствовало снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.

В 4-летнем исследовании XENDOS (Швеция), которое проводилось среди 3277 взрослых пациентов с ожирением, около 40% больных имели все признаки метаболического синдрома, однако эффективность уменьшения массы тела при помощи КСЕНИКАЛА приводила к равно­ценному улучшению показателей массы тела, артериального давления, глюкозы крови натощак, липидов крови, как и у других 60% пациентов с ожирением, которые не имели мета­болического синдрома [17].

Ряд исследований показал, что применение КСЕНИКАЛА может предотвратить развитие или за­медлить прогрессирование СД ІІ типа. Так, наблюдали статистически значимое снижение частоты развития заболевания у получавших препарат по сравнению с получавшими плацебо пациентами, у которых отмечали нарушенную толерантность к глюкозе.

Наличие липаз в желу­дочно-кишечном тракте необходимо для проявления эффекта КСЕНИКАЛА. Поскольку секреция липаз стимулируется присутствием пищи в желудочно-кишечном тракте, КСЕНИКАЛ следует принимать во время еды. При этом рекомендуется употреблять поли­витаминные препараты (добавки).

КСЕНИКАЛ необходимо применять с умеренно низкокалорийной диетой, содержащей не более 30% калоража в виде жиров. В этом случае дискомфорта со стороны кишечника, как правило, не отмечают [3; 14]. КСЕНИКАЛ не взаимо­действует с алкоголем. Рекомендованная эффективная доза КСЕНИКАЛА составляет 120 мг 3 раза в сутки (360 мг в сутки). Более высокие дозы существенно не увеличивают положительный эффект, а более низкие не сопровождаются заметным улучшением пе­реносимости.

Таким образом, благодаря очень благоприятному профилю безопасности и эффективности КСЕНИКАЛ — единственный одобренный для лечения ожирения препарат, занимает уникальное место в арсенале практических врачей.

Литература

1. Каминский А.В. Ожирение: эпидемиология, риски для здоровья, классификация и формы распределения жировой ткани // Ліки України. — 2005. — № 2.
2. Коваленко О.М., Камінський О.В., Талько В.В. Порушення механізмів гормональної регуляції маси тіла в осіб з її надлишком або ожирінням, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС // Журнал Академії медичних наук України. — 2008. — Т. 14, № 2.
3. Каминский А.В., Коваленко А.Н. Сахарный диабет и ожирение: клиническое руководство по диагностике и лечению // Киев: Лира, 2010.
4. van Lanschot J.J.B., Couma D.J., Tytgat G.N.J. et al. Integrated medical and surgical gastroenterology. Thieme Publishing Group., 2005.
5. Каминский А.В. Ожирение: предрасполагающие факторы // Ліки України. — 2005. — № 3.
6. Коваленко А. Ожирение: энергетические механизмы регуляции массы тела // Ліки України. — 2005. — № 4.
7. Каминский А., Коваленко А., Гирина О. Лечение ожирения: модификация образа жизни, диетотерапия и физическая активность // Ліки України. — 2005. — № 7–8.
8. Бутрова С.А. Висцеральное ожирение — ключевое звено метаболического синдрома // Международный эндо­кринологический журнал. — 2009. — № 2.
9. Метаболический синдром (патогенез, диагностика, лечение). Методическое руководство для врачей // Киев, 2008.
10. WHO Regional Office for Europe. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения / под ред. F. Branca, H. Nikogosian и T.Lobst // Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения, 2009.
11. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med: 2002. 346
12. National Institutes of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults-the evidence report. Obesity Res 1998; 6 (suppl 2).
13. Коваленко А.Н., Деревянко Л.П., Каминский А.В., Атаманюк Н.П. Діагностичне значення центральних і периферичних гормонів, які беруть участь в регуляції маси тіла. Підходи до лікування ожиріння у осіб, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС. Методичні рекомендації // Київ, 2009.
14. Каминский А.В., Коваленко А.Н., Гирина О.Н., Киселева И.А. Медикаментозное лечение ожирения // Рациональ­ная фармакотерапия. — 2008. — № 1.
15. Quesenberry CP Jr, Caan B, Jacobson A. Obesity, health services use and health care costs among members of a health maintenance organization. Arch Intern Med. 1998; 158.
16. Guerciolini R. Mode of action of orlistat. Int J Obesity. 1997; 21.
17. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N. XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) Study. Diabetes Care, January 2004. — Vol. 27. — No. 1.
Алексей Каминский, к.мед.н, старший
научный сотрудник ГУ «Научный центр
радиационной медицины» НАМН Украины, Киев

КСЕНИКАЛ

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*


Последние новости и статьи