Назначающие фармацевты (фармопека по-английски). 2-я часть

29 Листопада 2021 5:20 Поділитися
Объем финансирования лекарственного обеспечения увеличивается, а результаты в отношении здоровья не улучшаются? Данная проблема начинает актуализироваться и в нашей стране. К примеру, ее поднимали во время мероприятия, посвященного помощи больным сахарным диабетом, представители организаций пациентов. Обучение и разноплановая профессиональная поддержка больного, получившего рецепт, — огромная нерешенная проблема. Наличие трудностей со своевременным контактом с врачом приводит к тому, что назначенные препараты используют неэффективно или пациент вообще отказывается от лечения. Между тем, в подавляющем большинстве случаев больной нуждается в относительно несложных, неспецифических советах, рекомендациях, контрольных мероприятиях, для которых достаточно компетенций прошедшего клиническую подготовку фармацевта или даже фармацевтического техника (младшего специалиста фармации). Актуальным также является вопрос об отпуске по рекомендации фармацевта возмещаемых лекарств для терапии пациентов с рядом нетяжелых самоограничивающихся состояний с целью повышения доступности терапии и снижения нагрузки на врачей общей практики.

Неврачебное назначение разрешено в Великобритании с 1992 г., причем до весны 2006 г. его могли осуществлять только медсестры и только в рамках ограниченной номенклатуры — так называемое зависимое или «дополнительное назначение» (Cope L.C. et al., 2016). В ноябре 2005 г. было принято решение разрешить медсестрам и фармацевтам назначать любое лекарство при любом заболевании, за исключением контролируемых (медсестры сразу, а фармацевты позднее получили также право выписывать некоторые контролируемые препараты, применяемые при определенных медицинских состояниях) (Department of Health, 2006; Cooper R. et al., 2008). Позднее физиотерапевты, ортопеды и оптометристы пополнили число специалистов, которым разрешено дополнительное назначение в рамках их компетенции. В 2016 г. в Англии приняты правовые нормы, разрешающие независимое назначение терапевтическими рентгенологами и дополнительное — диетологами.

Полномочия фармацевтов самостоятельно выписывать рецепты стали ключевым моментом для их участия в многопрофильных командах (multidisciplinary team — MDT), которое начали создавать в рамках пилотных проектов. Королевское фармацевтическое общество Великобритании (Royal Pharmaceutical Society of Great Britain — RPS) опубликовало систему компетенций для всех лиц, выписывающих рецепты (Picton C., 2016).

Независимое назначение осуществляется специалистом здравоохранения, который несет ответственность за оценку состояния пациентов и принятие решений о необходимом клиническом менеджменте, в том числе выписывании рецептов. В частности:

1) независимым назначающим может быть специально обученная медсестра, фармацевт, оптометрист, физиотерапевт, терапевт-рентгенолог или ортопед, который может назначить имеющие разрешения на маркетинг лекарственные средства в пределах своей клинической компетенции; при этом медсестры и фармацевты могут выписывать нелицензированные лекарства и контролируемые препараты;

2) практикующая медсестра первичного звена, выписывающая рецепт (community practitioner nurse prescriber — CPNP), например, участковая, патронажная или школьная, может самостоятельно выписывать рецепты из ограниченного формуляра для медсестер, выписывающих рецепты (Nurse Prescribers’ Formulary for Community Practitioners), который можно найти в Британском национальном формуляре (British National Formulary — BNF).

Дополнительное назначение — это добровольное партнерство врача или стоматолога с назначающим специалистом, выписывающим рецепт в рамках согласованного индивидуального плана клинического ведения пациента (clinical management plan — CMP). Медсестры, оптометристы, фармацевты, физиотерапевты, ортопеды, рентгенологи и диетологи, получив квалификацию, могут выписывать любое лекарство в пределах своей клинической компетенции в соответствии с CMP.

Что может и чего не может назначающий фармацевт?

Фармацевт может иметь квалификацию допол­нительного или независимого назначающего. И тот, и другой могут выписывать, отпускать и применять лекарства и медицинские изделия. Данная компетенция сильнее развита в Шотландии и Уэльсе, чем в Англии (рисунок).

Рисунок
Возможности практического использования фармацевтом квалификации по независимому назначению

В больницах, домах престарелых и приемных врачей общей практики назначающие терапевты оптимизируют фармакотерапию для лечения пациентов с хроническими заболеваниями, диагностируют и лечат больных с острой патологией и контролируют результаты терапии. Делая обзоры назначенных лекарств (medication reviews), назначающие фармацевты в партнерстве с другими членами многопрофильных команд могут отменять назначения, которые больше не нужны (deprescribing). Партнерство может быть реализовано и другими способами. К примеру, во время врачебного обхода или консультации фармацевт может выписать лекарство по просьбе другого специалиста. В таком случае они разделяют ответственность за назначение.

CPCS нуждается в независимом назначении

Действующая сегодня в Англии Консультационная служба общественных фармацевтов (Community Pharmacist Consultation Service — CPCS) Национальной службы здравоохранения (National Health Service — NHS) начала работу в октябре 2019 г. и была задействована посредством перенаправления из службы неотложной помощи NHS 111. В ноябре 2020 г. она была расширена, чтобы включить все врачебные практики в Англии. При этом невысокие темпы внедрения службы свидетельствуют о необходимости совершенствования организационных мер, в том числе с учетом опыта соседних стран. Так, раздается все больше голосов в поддержку адаптации шотландской «NHS Pharmacy First Plus» как хорошего примера для развития CPCS в Англии. Дело в том, что если случай пациента не расценивается координатором службы как требующий срочного отпуска лекарств (Emergency Supply), путь консультационной помощи в связи с заболеванием небольшой значимости/остроты не может окончиться отпуском препарата, если только на местном уровне не задействована служба, подобная той же «Pharmacy First».

Так, несмотря на то что местные фармацевты были более чем способны завершить эпизод лечения, предоставив лекарство, в ряде случаев это нельзя было сделать по причине:

  • необходимости участия врача (нужный препарат отпускают только по рецепту или пациент имеет право на бесплатное получение безрецептурных продуктов);
  • по другой причине (пациент не мог позволить себе продукт или освобожден от платы за отпуск, что не предусмотрено правилами CPCS).

Что такое «Pharmacy First»?

«Pharmacy First» была инициирована в Шотландии в июле 2020 г., предлагая любому, кто живет в стране, возможность посетить фармацевта для консультации по поводу легких заболеваний, таких как инфекции мочевыводящих путей, импетиго и акне.

«Если у вас легкое заболевание, — инструктируют пациента местные службы, — вам в первую очередь следует обратиться за советом в аптеку». При этом запись на прием обычно не требуется. C октября 2020 г. базовый платеж, который получает аптека за предоставление услуги «Pharmacy First», составляет 1250 фунтов стерлингов (46 тыс. грн) в месяц. К спецификации данной услуги прилагается перечень реимбурсируемых лекарств, назначаемых фармацевтами при наличии симптомов со стороны пищеварительной, дыхательной (в том числе бекламетазон в форме спрея при аллергическом рините), нервной систем (укачивание, мигрень, болевой синдром), опорно-двигательного аппарата, кожи, глаз, ушей, горла, а также при инфекциях и инвазиях. В сентябре 2020 г. была запущена расширенная версия — «Pharmacy First Plus», цель которой — шире развить независимое назначение фармацевтами. «Pharmacy First Plus» позволяет фармацевтам, выписывающим рецепты, управлять лечением пациентов с распространенными клиническими состояниями (например аллергией и инфекциями глаз), которым в противном случае могло потребоваться направление к другому поставщику медицинских услуг.

В отличие от CPCS, путь пациента для получения услуги может быть любым: собственная инициатива, совет фармацевта или врача общей практики. Единственное предостережение: отпуск препаратов в рамках сервиса не должен препятствовать обычному отпуску безрецептурных лекарств. То есть, если пациент сам или по совету врача решил приобрести препарат, входящий в формуляр, мешать ему это делать не следует.

В рамках «Pharmacy First» отпускают только безрецептурные препараты, включенные в формуляр, в количестве не более двух на одного пациента. Результатом консультации может быть только совет, но если после беседы с фармацевтом пациент предпочтет приобрести безрецептурный препарат, вознаграждение за консультацию начислено не будет.

В уэльсском формуляре — рецептурные лекарства

В соответствии с общим стратегическим планом «Фармация: к более здоровому Уэльсу» (Pharmacy: Delivering a Healthier Wales) к 2030 г. в каждой аптеке Уэльса будет работать «назначающий» фармацевт. Также к этому сроку запланировано, что при выписке/переводе в другое лечебное учреждение каждый больной будет получать официальный Выписной обзор лекарств (Discharge Medicines Review — DMR). Будучи участником многопрофильных команд, фармацевты смогут направлять пациентов на лабораторные анализы и прочие диагностические и лечебно-профилактические мероприятия (например группы лечебной физкультуры, постинсультной реабилитации и т.д.). Ведется работа по включению этих услуг в типовые договоры со страховыми компаниями.

Потенциал общественной аптеки в плане поддержки пациентов в рамках системы NHS обобщен в публикации от 2 июля Королевского фармацевтического общества Великобритании (Royal Pharmaceutical Society of Great Britain — RPS). Так, в настоящее время (июнь 2021 г.) 33 из 713 общественных аптек Уэльса уполномочены оказывать независимые услуги по назначению лекарств (табл. 1). При этом, по данным трехлетней давности, треть местных фармацевтов получили квалификацию, необходимую для независимого выписывания, но только 60% из них использовали эти навыки в повседневной деятельности (NHS Wales Benchmarking Network, 2018). Как отмечено в документе, большинство назначающих фармацевтов сейчас работают в больницах или врачебных практиках, будучи членами MDT. Сообщество аптек Уэльса (Community Pharmacy Wales — CPW) сообщает, что по состоянию на июнь 2021 г. 33 аптеки, предлагающие услуги по назначению лекарств в стране, провели более 16 000 консультаций с момента начала внедрения этого вида услуг в 2016 г.

Таблица 1 Вовлеченность аптек Уэльса в предоставление новых услуг (RPS)
По состоянию на 31 марта 2020 г. в Уэльсе — 715 общественных аптек 689 (или 96%) аптек предоставляли услугу по экспертизе плана лечения (medicines use reviews — MUR); в 2010–2011 гг. — 88% 518 (72%) предоставляли услугу DMR; на момент появления сервиса в 2011–12 гг. — 41% На каждую участвующую аптеку в 2019–2020 гг. приходилось по 22 из 11 600 актов DMR
232 (32%) аптек — независимые, остальные — сетевые (например Boots, Lloyds) Услуга экстренной конт­рацепции предоставлена 33 269 раз; 56% — не предохраняющимся лицам и 22% — женщинам в возрасте моложе 20 лет 64 094 пациента вакцинированы (за счет NHS) против сезонного гриппа (1568 — в 2012–2013 гг.) 27% вакцинированных были старше 65 лет и представляли группы риска; 17% получили вакцину против гриппа впервые
В 2020–2021 гг. отпущено 81,1 млн рецептурных продуктов, по 107 тыс. на 1 аптеку; рост на 18% за последние 10 лет На душу населения в 2020–2021 гг. приходилось по 25,1 рецептурных продукта 76 445 консультаций в рамках помощи при легких недугах (common ailments service — CAS) состоялось в 2019–2020 гг. 30% консультаций приходилось на детей младше 16 лет, 64% — на женщин; 1709 человек пользовались CAS за год больше, чем два раза

«Выберите аптеку» (Choose Pharmacy) — услуга, доступная в 98% общественных аптечных учреждений Уэльса, предусматривает выбор пациентом той или иной аптеки для обслуживания. Поскольку платформа Choose Pharmacy интегрирована с сетью NHS Wales, фармацевты имеют доступ к сведениям о лекарствах пациента в Валлийской базе врачей общей практики (Welsh GP Record), что помогает им принимать обоснованные решения. Фармацевты могут проводить обзоры лекарств при выписке пациента из больницы, а также обеспечивать экстренное пополнение запаса назначенных препаратов. Благодаря доступу к Welsh GP Record, фармацевт может просматривать краткую информацию о лекарствах в истории болезни пациента и узнавать о назначенных препаратах, аллергиях и побочных реакциях. Это усиливает безопасность неотложного отпуска лекарств. Услуга «Выберите аптеку» включает ежегодные прививки против гриппа, а также услуги экстренной гормональной конт­рацепции. На ее основе действует помощь в лечении распространенных заболеваний (common ailment service — CAS) — аптечная услуга, помогающая разгрузить врачей общей практики, — первая ступенька «независимого назначения». В рамках CAS, в частности, доступен модуль «Тест и лечение боли в горле», включающая экспресс-анализ на стрептококковую этиологию ангины.

Для регламентации данной службы разработан проект спецификаций, действует специальный формуляр и предложены тематические листовки для пациентов. CAS — это схема, в рамках которой больным рекомендуют проконсультироваться с участвующей общественной аптекой, а не со своим врачом общей практики при возникновении ряда распространенных болезней. Фармацевт отпустит лекарства из согласованного формуляра, даст совет или направит пациента к терапевту, если необходимо. Лекарства отпускают бесплатно. Таким образом устраняется финансовый барьер, который может помешать пациентам обратиться к фармацевту.

Для получения услуги CAS пациент, имеющий регистрацию у врача общей практики, должен зарегистрироваться при помощи Валлийского демографического сервиса (Welsh Demographic Service — WDS) в аптеке по выбору, но только в одной из них. При желании выбранное аптечное учреждение можно поменять, но, если в течение 6 мес пациент не получал консультаций (нет ни одной электронной CAS-записи), его регистрация отменяется.

В формуляр CAS включены препараты с разным статусом: для отпуска в аптеках (Pharmacy — P), предназначенные для отпуска через общую торговую сеть (General Sales List — GSL), рецептурные (Prescription Only — POM) лекарства и медицинские изделия, относящиеся к разделам VIIIA и IXA Лекарственного тарифа (Drug Tariff). Если фармацевт считает нужным отпустить не предусмотренный Формуляром препарат, он может сделать это за деньги пациента.

Вознаграждение за предоставление данных услуг определяют, исходя из количества пациентов, зарегистрированных в аптеке, к отчетному моменту. Эту информацию автоматически извлекают из программного обеспечения e-CAS и передают в Партнерство по предоставлению общих услуг (Shared Services Partnership) NHS Уэльса. Также возмещают стоимость лекарств, отпущенных согласно Формуляру (табл. 2).

Таблица 2 Пример назначений в рамках CAS согласно Формуляру (awmsg.nhs.wales)
Необходимость консультаций. Обратитесь к патронажной сестре/в детскую консультацию при появлении признаков бактериальной инфекции, таких как выраженное покраснение с экссудатом, везикулярная и гнойничковая сыпь. Обратитесь к врачу, если у ребенка сильное воспаление, системное недомогание или лихорадка.
Предложенный препарат Размер упаковки Максимальное количество отпускаемых упаковок Допустимое количество эпизодов за год Информация/инструкции
Крем с цинком и касторовым маслом 100 г 1 1 Наносите тонким слоем при каждой смене под­гузника
Metanium 30 г 1 1
Если сыпь причиняет дискомфорт
Гидрокортизон 0,5% крем 15 г 1 1 У детей в возрасте от 1 мес использовать однократно в течение максимум 7 дней, за несколько минут до нанесения барьерного средства
Клотримазол 1% крем 20 г 1 1 2–3 раза в сутки, не менее 2 нед после заживления

В соответствии с планами NHS Уэльса в 2021–2022 гг., с подключением дополнительных 40 аптек в стране будет насчитываться свыше 60 аптечных учреждений, предоставляющих услуги независимого назначения лекарств.

Список использованной литературы

1. Cope L.C., Abuzour A.S., Tully M.P. (2021) Nonmedical prescribing: where are we now? [published correction appears in Ther Adv Drug Saf. Aug 24; 12:20420986211043303. Ther Adv Drug Saf. 2016; 7(4): 165-172. doi: 10.1177/2042098616646726.
2. Department of Health (2006) Improving patients’ access to medicines: a guide to implementing nurse and pharmacist independent prescribing within the NHS in England. London: DH.
3. NHS Wales Benchmarking Network (2018) Pharmacy and Medicines Optimisation Project.
4. Picton C. (2016) A competency framework for all prescribers. London: Royal Pharmaceutical Society. Available at: http://www.rpharms.com/Portals/0/RPS%20document%20library/Open%20access/Professional%20standards/Prescribing%20competency%20framework/prescribing-competency-framework.pdf?ver=2019-02-13-163215-030.

По материалам www.nhsinform.scot; www.cppe.ac.uk;
www.communitypharmacy.scot.nhs.uk; psnc.org.uk; www.cpwales.org.uk;
www.rpharms.com; www.npa.co.uk; www.pharmacymagazine.co.uk; www.gov.uk
Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті