Актуальні питання фармацевтичної опіки хворих в умовах воєнного стану

У кожного на цій війні свій фронт. І фармацевти впевнено тримають свій напрямок, докладаючи максимальних зусиль для того, щоб нівелювати чи хоча б пом’якшити наслідки негативного ворожого впливу на сферу охорони здоров’я. Що змінилося в роботі фармацевта від початку війни до сьогодні — за 4 міс повномасштабного вторгнення? З якими запитами найчастіше звертаються відвідувачі аптеки до фармацевта? На ці і багато інших питань намагалися дати відповіді фахівці під час професійно-практичного семінару «Особливості практичної діяльності фармацевтів у період воєнного стану в Україні», організованого ГО «Вінницька обласна асоціація фармацевтів «Cum Deo», що проходив у рамках проєкту «Професійна школа фармацевта». У цій публікації ми докладно зупинимося на фармацевтичній опіці деяких найбільш розповсюджених хронічних захворювань, які набули ще більшої актуальності протягом війни. Про них у своїй доповіді детально розповіла Раїса Петрівна Барало, кандидат медичних наук, доцент кафедри клінічної фармації і клінічної фармакології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Війна значно обмежила доступність медичної допомоги в Україні. Причиною цього поряд з руйнацією медичної інфраструктури став масовий виїзд лікарів первинної ланки та вузьких спеціалістів у безпечні регіони, перебої з постачанням лікарських засобів, особливо в перші тижні війни, та спричинені цим перерви в лікуванні, відсутність комплектації аптечок з необхідними ліками та формування запасів ліків для хронічних хворих до початку війни, закриття приватних лабораторій та медичних центрів, неможливість контролювати перебіг захворювання та призначене лікування, втрата медичної документації, що створює труднощі з отриманням консультацій та лікування для переміщених осіб, нерівномірний розподіл гуманітарної (лікарської) допомоги на території України. У цих умовах багато хронічних захворювань мають тенденцію до загострення, серед них і хронічний біль, зокрема пов’язаний із порушеннями в роботі опорно-рухового апарату.

Чому проблема болю стає такою актуальною у воєнний час?

За оцінками вчених, до 70% захворювань прямо чи опосередковано можна пов’язати з дією стресу. Негативні наслідки підвищеного рівня кортизолу — гормону стресу — впливають і на перебіг ревматичних хвороб та опосередковуються ослабленням імунітету, ламкістю кісток, зниженням продукції тестостерону, порушенням жирового обміну. Крім того, стресові фактори посилюють больові відчуття, спричиняють загострення коморбідних захворювань. Під час війни збільшується кількість травм та мікротравм, що є додатковою причиною болю. Також спричиняють розвиток больового синдрому надмірні фізичні навантаження або відсутність адекватної фізичної активності, дія факторів холоду, підвищеної вологості, сирості тощо, переривання лікування і збільшення поширеності депресивних та тривожних розладів.

Сильний хронічний м’язово-суглобовий біль відмічають у близько 20% дорослого населення, а больові стани спричиняють 21% років життя з інвалідністю. Найбільш поширеними ревматологічними станами, що супроводжуються больовим синдромом, є остеоартрит (80%), біль у нижній частині спини (у 60–85% населення відзначають в анамнезі такий біль), біль у шиї та плечах, включаючи хронічну трапеціалгію (10–20%) та ін. Таким чином, остеоартрит — найбільш часте вік-асоційоване захворювання, що супроводжується хронічним больовим синдромом, функціональними обмеженнями та погіршенням якості життя. Крім того, остеоартрит спричиняє прогресування коморбідних захворювань і підвищення ризику смерті, що зумовлено больовим синдромом та функціональними обмеженнями. Хронічне системне запалення — ключовий фактор мультиморбідності в цілому й остеоартриту зокрема. Частота супутньої патології при остеоартриті становить для метаболічного синдрому — 60–80%, цукрового діабету — 25%; коронарної хвороби серця — 15–20%; артеріальної гіпертензії — 80%, ожиріння — 50%, інфікування H. pylori — 50–80%, диспепсії — 20–30% тощо.

За оцінками вчених, до 70% захворювань прямо чи опосередковано можна пов’язати з дією стресу. Стрес негативно впливає на перебіг ревматичних хвороб, спричиняє ослаблення імунітету та є додатковою причиною розвитку больового синдрому.

Патогенетичні механізми розвитку хронічного больового синдрому у пацієнтів з остеоартритом мають змішаний характер і найчастіше включають поєднання ноцицептивного механізму та центральної сенситизації. Тож, важливе місце в патогенезі хронічного болю відіграють тривожні та депресивні розлади.

Що може порадити фармацевт при хронічному болю на фоні остеоартриту?

Фармацевту варто пам’ятати, що нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) у лікуванні пацієнтів з хронічним болем при остеоартриті — це терапія другої лінії відповідно до рекомендацій Європейського товариства з клінічних і економічних аспектів остеопорозу й остеоартриту (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases — ESCEO) 2019 р., при цьому перевагу має прийом НПЗП на вимогу. Застосування цих лікарських засобів має деякі обмеження. Так, навіть короткочасний прийом у невисоких дозах може призводити до розвитку побічних ефектів, які в цілому відмічають у 25% випадків, а у 5% вони можуть становити серйозну загрозу для життя. Особливо високий ризик розвитку побічних ефектів в осіб похилого віку, які становлять близько 60% тих, хто застосовує НПЗП. Водночас існує необхідність у тривалому прийомі цих лікарських засобів, переважно через старіння населення. За даними ВООЗ, більше 20% населення світу регулярно приймають НПЗП.

Що ж нам говорять дані доказової медицини стосовно ефективності та безпечності застосування НПЗП? Усі ці препарати в адекватних протизапальних дозах (середніх і максимальних терапевтичних) мають співставний знеболювальний ефект (1а). Ефективність НПЗП загалом залежить від дози. Використання більш високих доз препаратів дозволяє забезпечити більш виражену знеболювальну дію. НПЗП у середніх і максимальних терапевтичних дозах більш ефективні, ніж максимальна терапевтична доза парацетамолу (4 г/добу) (1a).

Використання iн’єкцiйних форм НПЗП чи водорозчинних пероральних препаратів може мати перевагу за швидкістю настання знеболювального ефекту в порівнянні з прийомом стандартних таблеток і капсул (1b), проте немає однозначних даних, що застосування НПЗП у вигляді iн’єкцій або водорозчинних форм має перевагу в порівнянні з пероральним прийомом щодо знеболювальноï та протизапальної дії при проведеннi лiкування більше 1 доби.

У цьому контексті привертають увагу ородисперговані форми випуску НПЗП. Такі форми випуску лікарських засобів уперше з’явилися на фармацевтичному ринку в 1980-х роках і в кінцевому підсумку стали одним з найшвидших способів пероральної доставки ліків. Ще однією перевагою цієї форми є відсутність необхідності ковтати велику таблетку. Адже відомо, що труднощі при ковтаннi виникають приблизно у 15% осіб, старших за 60 років, або до 35% дорослого населення в цілому.

Також фармацевту слід пам’ятати, що НПЗП можуть впливати на артеріальний тиск. Так, прийом НПЗП (навіть короткі курси терапії) можуть бути причиною підвищення артеріального тиску чи втрати контролю над ним у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, що приймають відповідні ліки. Такий ефект більш характерний для ЦОГ-2-селективних НПЗП. Крім того, за можливості рекомендовано уникати хронічної терапії НПЗП у пацієнтів з високим кардіоваскулярним ризиком у зв’язку з можливістю загострення ішемічної хвороби серця, аритмій, серцевої недостатності.

Фармацевтична опіка при застосуванні НПЗП

Протипоказано призначати 2 і більше НПЗП незалежно від форми випуску лікарського засобу. Заборонено рекомендувати НПЗП в разі наявності у хворого активної виразки, кровотеч, тяжкої серцевої недостатності, хронічної ниркової недостатності, хронічної печінкової недостатності, неконтрольованоï артеріальної гіпертензії. Протипоказано призначати НПЗП пацієнтам, що отримують терапію антиагрегантами, антикоагулянтами, глюкокортикостероїдами, гормональними препаратами без консультації лікаря. Протипоказано рекомендувати тривалі курси терапії НПЗП. При остеоартриті можна застосовувати НПЗП у якості терапії за вимогою.

Ородисперговані форми випуску НПЗП є одним з найшвидших способів пероральної доставки ліків. Ще однією перевагою цієї форми є відсутність необхідності ковтати велику таблетку. Адже відомо, що труднощі при ковтаннi виникають приблизно у 15% осіб, старших за 60 років, або до 35% дорослого населення в цілому.

Можна рекомендувати топiчнi НПЗП за наявності больового синдрому низької інтенсивності. Пероральні НПЗП рекомендують застосовувати після прийому їжі, не перевищувати дозу та приймати коротким курсом. Для профілактики гастротоксичності, незалежно від селективності НПЗП, рекомендувати прийом інгібіторів протонної помпи. Пацієнтам з артеріальною гіпертензією доцільно рекомендувати проведення домашнього моніторингу артеріального тиску при застосуванні НПЗП. У разі неефективності терапії протягом 3–5 днів рекомендувати консультацію лікаря (у тому числі віддалено).

Раціональний вибір НПЗП

Яким же НПЗП віддають перевагу ревматологи? Дуже важливо при виборі НПЗП керуватися не тільки вираженою протизапальною активністю, хондропротекторною дією препарату, а й його максимальною безпекою щодо кардіоваскулярних і гастроінтестинальних ускладнень. Таким чином, з урахуванням вищевикладеного, літературні джерела свідчать на користь того, що препаратом вибору при остеоартриті є німесулід (Шуба Н.М. та співавт., 2016).

Німесулід є препаратом з мультифакторіальним механізмом дії, який не обмежується лише інгібувальним впливом на синтез циклооксигенази (ЦОГ)-2. ЦОГ-незалежні ефекти німесуліду в першу чергу полягають в інгібуванні активності NO-синтази та, відповідно, речовин, що є ключовими медіаторами у процесі руйнування клітин організму та елементами запальної відповіді. Встановлено, що німесулід пригнічує in vivo вивільнення фактора некрозу пухлини (tumor necrosis factor — TNF) і продукцію активного кисню — два ефекти, які роблять істотний внесок у протизапальну та аналгетичну дію препарату (Bennet A., Villa G., 2000). Оскільки остеоартрит часто розвивається в осіб із супутньою кардіоваскулярною патологією, то такі особливості німесуліду, як активація синтезу інгібітора тканинного активатора плазміногену, блокування синтезу тромбоцит-активувального фактора, є надзвичайно важливими у попередженні тромбоемболічних ускладнень (Bloods0; al., 2011). Німесулід пригнічує активність 5-ліпоксигенази, таким чином знижуючи ризик виникнення запалення та виразки у шлунково-кишковому тракті, що робить цей препарат безпечнішим щодо гастроінтестинальних ускладнень (Laporte J.R. et al., 2004).

Артеріальна гіпертензія та низька прихильність до лікування

Також значного поширення в Україні, як і в інших країнах, набули серцево-судинні захворювання, особливо артеріальна гіпертензія. Частка населення з артеріальною гіпертензією (артеріальний тиск вище 140/90) становить 34,8% у віці 18–69 років, 50,6% — у віці 45–59 років та 71,1% — у віці 60–69 років. При цьому низька прихильність до прийому антигіпертензивних препаратів підвищує ризик серцево-судинних подій. Зокрема, на фоні артеріальної гіпертензії вірогідність розвитку геморагічного інсульту зростає до 60%.

Існує декілька варіантів вимірювання артеріального тиску: стандартизоване вимірювання артеріального тиску, введено міжнародними рекомендаціями 2021 р., добове амбулаторне та домашнє моніторування артеріального тиску.

Домашнє моніторування артеріального тиску широко використовується в багатьох країнах. Цей підхід забезпечує велику кількість вимірювань артеріального тиску поза медичним закладом, у звичному для людини середовищі (виключає синдром «білого халата»), що допомагає виявити артеріальну гіпертензію «білого халата» та масковану артеріальну гіпертензію. Домашнє моніторування артеріального тиску рекомендоване як найкращий метод тривалого спостереження пацієнтів, які проходять лікування.

Пацієнтам з артеріальною гіпертензією, що отримують терапію, рекомендується проводити вимірювання 7 днів поспіль двічі на добу, виключити результати 1-го дня і вирахувати середнє з усіх вимірювань, середнiй домашній артеріальний тиск вище 135/85 мм рт.ст. вказує на артеріальну гіпертензію, у такому випадку необхідно звернутися до лікаря.

Тривалий моніторинг пацієнтів, які лікуються та досягли контролю артеріального тиску, проводиться шляхом 1–2 вимiрювань на тиждень або на місяць залежно від вподобань пацієнта та ризику серцево-судинних захворювань. Щотижневий моніторинг показаний:

пацієнтам з пiдвищеним артеріальним тиском або за потреби в багатокомпонентнiй терапiї;
особам з ризиком неприхильності до терапії; з високим ризиком серцево-судинних захворювань;
пацієнтам з тривогою або фобією моніторування артеріального тиску.

Якщо артеріальний тиск упродовж тривалого періоду є вищим цільового рівня або суттєво нижчим, необхідно провести домашнє моніторування артеріального тиску і запланувати візит до лікаря.

Фармацевтична опіка при артеріальній гіпертензії включає поради щодо зниження вживання солі, профілактики переохолодження, необхідності забезпечення здорового сну, проведення психотерапевтичних заходів (консультація психолога), домашнього моніторування артеріального тиску, регулярного та правильного прийому лікарських засобів (комбінована терапія), необхідності консультації лікаря.

Пресслужба «Щотижневика АПТЕКА»

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!