Сахарный диабет: все об эффективном и экономически обоснованном лечении. Часть 1

4 июня 2011 г. в Алуште в отеле «Radisson SAS» состоялся II семинар «Фармацевтическая экономика: современные подходы к эффективному принятию решений в сфере здравоохранения», организованный Ассоциацией эндокринологов Украины при поддержке французской фармацевтической компании «Санофи». Мероприятие послужило бесценной платформой для обсуждения животрепещущих вопросов системы здравоохранения с точки зрения внедрения эффективных и экономически обоснованных подходов к лечению сахарного диабета в Украине, собрав ведущих специалистов отрасли со всех уголков страны. В ходе семинара обсуждались вопросы эффективного лечения сахарного диабета в контексте оптимального использования имеющихся в распоряжении системы здравоохранения ресурсов.

ГЛАВНОЕ — ЗДОРОВЬЕ!

Жан-Поль Шоер
Жан-Поль Шоер

Со вступительным словом к участникам семинара обратился генеральный директор ООО «Санофи Авентис Украи­на» (которое входит в состав Группы «Санофи») Жан-Поль Шоер. Компания «Sanofi» — одна из ведущих фармацевтических корпораций мира, штат сотрудников которой насчитывает 100 тыс. человек в более чем 100 странах мира. По итогам 2010 г. объем мирового чистого дохода от продаж компании составил около 30,4 млрд евро, превысив показатель предыдущего года на 3,7%. Компания занимает лидирующие позиции на фармрынках в сфере лечения сахарного диабета, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, а также является мировым лидером на рынке человеческих вакцин. Во Франкфурте расположен крупнейший в мире завод полного цикла по производству инсулинов . С 2003 г. на заводе было запущено производство инсулина Lantus®, а с 2005 г. — Apidra®. Кроме того, с 2006 г. на заводе производятся ручки для введения инсулина собственной разработки.

Наглядным подтверждением инновационной ориентации компании «Sanofi» является R&D-бюджет, превышающий 6 млрд евро в год. На сегодня продуктовый портфель компании состоит из 55 новых молекул и вакцин на различных стадиях разработки, в том числе 4 — на стадии регистрации. Социальная ответственность компании пред­определяет курс ее стратегического развития, ключевая цель которого — обеспечение пациентов доступными и эффективными лекарственными средствами высокого качества. Кроме того, компания также принимает активное участие в реализации глобальных программ развития здраво­охранения.

Крепки позиции локальной компании «Санофи-­Авентис Украина» на украинском фармацевтическом рынке — 2-е место по объему продаж лекарственных средств в денежном выражении по итогам января–апреля 2011 г. (согласно данным компании «Proxima Research»). За 2010 г. объе­м продаж компании «Санофи Авентис Украина» превысил 1 млрд грн.

В настоящее время в Украи­не насчитывается более миллиона больных сахарным диабетом. При этом количество диагностированных случаев увеличивается ежегодно на 5%. Осложнения и госпитализация значительно увеличивают расходы на лечение пациентов с сахарным диабетом — в 3,5 раза при наличии микро- и макроваскулярных осложнений и в 5,5 раза при госпитализации. Сегодня остро стоит вопрос относительно ранней инициации инсулинотерапии. Так, к моменту начала инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, уровень HbA1c (гликозилированного гемоглобина) уже составляет около 10%, у 50% пациентов уже отмечают макроваскулярные и у 100% — микроваскулярные осложнения.

Компания «Санофи Авентис Украина» уделяет значительное внимание внедрению и реализации образовательных программ в сфере лечения сахарного диабета. В частности, информированность пациентов о симптомах заболевания, его контроле является ключом к успешному лечению, улучшению целевых показателей (снижение уровня глюкозы в крови, контроль массы тела, повышение качества жизни). Благодаря этим мерам повышается терапевтическая и экономическая эффективность лечения сахарного диабета за счет снижения риска осложнений и последующей гос­питализации больных.

Большинство пациентов, у которых диагнос­тирован сахарный диабет, не соблюдают основные рекомендации относительно гликемического контроля, не достигают целевых показателей уровня глюкозы в крови, что приводит к серьезным осложнениям. В свою очередь, наличие осложнений приводит к значительному росту расходов на лечение таких пациенто­в. Наряду с экономическими последствиями развития осложнений сахарного диабета (рост затрат на лечение), значимы социальные (многие осложнения приводят к инвалидизации пациентов, вследствие чего возникает потеря трудоспособности). Преждевременному развитию осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа может препятствовать своевременное начало инсулинотерапии.

Социальная составляющая стратегии компании нашла свое отражение в рамках данного семинара, цель которого — освещение актуальных вопросов диабетологии в контексте оптимального использования имеющихся ресурсов.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАБЕТОЛОГИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ В УКРАИНЕ

Н. Тронько
Н. Тронько

Ключевые тенденции в сфере диабетологии в мире и Украине представил в своем докладе Николай Тронько, доктор медицинских наук, профессор, академик НАМН Украины, президент Ассоциации эндокринологов Украины, директор ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины». На современном этапе сахарный диабет — проблема глобального масштаба, о чем красноречиво свидетельствует статистика заболеваемости во всем мире. Так, по данным на 2010 г., в мире количество больных сахарным диабетом достигло 285 млн человек, а к 2030 г. прогнозируется рост этого показателя на 55% до 438 млн человек (!). При этом максимальные темпы прироста количества больных сахарным диабетом в прогнозируемый период ожидаются в Латинской Америке (+102%) и Африке (около 80%). Для сравнения в Европе этот показатель прогнозируется на уровне +21%.

В 2010 г. распространенность сахарного диабета (в возрастной группе 20–79 лет) в мире составляла 6,6%, а к 2030 г. этот показатель увеличится до 7,8%. Ежегодно у 7 млн жителей планеты выявляют сахарный диабет, то есть каждые 10 секунд численность больных увеличивается на 2 человека! Ежегодно регистрируется 3 млн смертей, обусловленных сахарным диабетом, то есть каждые 10 секунд умирает 1 больной сахарным диабетом. Если суммировать количество пациентов с этой патологией и нарушения толерантности глюкозы, то практически у каждого 10–12-го жителя планеты отмечают нарушение функции поджелудочной железы.

Уровень социально-экономического развития стран мира в значительной степени отражае­тся на динамике и возрастной структуре популяции больных сахарным диабетом. Так, в развитых странах увеличение количества пациентов с этим заболеванием прямо пропорционально возрасту (рис. 1). В развивающихся странах ситуация несколько иная — сахарный диабет влияет преимущественно на людей среднего возраста, чем пожилого, то есть заболеванию подвержены в значительной степени лица трудоспособного возраста, что, соответственно, негативно отражается на экономическом развитии этих стран.

Рис. 1
 Оценка количества больных сахарным диабетом различных возрастных групп в развитых и развивающихся странах в 2000 и 2030 г.
Оценка количества больных сахарным диабетом различных возрастных групп в развитых и развивающихся странах в 2000 и 2030 г.
Источник: Wild S, et al. Diabetes Care 2004; 27 (5): 1047-1053

Украина… Эпидемия сахарного диабета не обошла стороной и нашу страну. Общее количество больных сахарным диабетом в Украине, по данным 2009 г., достигло 1,2 млн человек, что почти на 1 млн больше по сравнению с 2007 г. Заболеваемость и распространенность сахарного диабета 1-го и 2-го типа (на 100 тыс. населения) в Украине демонстрирует устойчивую положительную динамику (рис. 2, 3). При этом 89% новых случаев — диабет 2-го типа, 11% — соответственно 1-го типа. В динамике соотношение заболеваемости сахарным диабетом 1-го и 2-го типа стабильно.

Рис. 2
 Заболеваемость сахарным диабетом в Украине на 100 тыс. человек в 2000–2010 гг.
Заболеваемость сахарным диабетом в Украине на 100 тыс. человек в 2000–2010 гг.
Рис. 3
 Распространенность сахарного диабета в Украине на 100 тыс. человек в 2000–2010 гг.
Распространенность сахарного диабета в Украине на 100 тыс. человек в 2000–2010 гг.

Следует обратить внимание, что не столько сам сахарный диабет страшен, сколько осложнения, которые возникают на фоне ненадлежащего контроля уровня глюкозы в крови (таблица). Таким образом, ключевая цель программ по сахарному диабету заключается в уменьшении серьезных осложнений, которые ведут к инвалидизации и смертности. Что касается средней продолжительности жизни больных сахарным диабетом 1-го типа, есть определенная тенденция к ее увеличению, однако наша страна по этому показателю значительно уступает другим странам. Так, в Украине этот показатель составляет около 41 года, в России — 47 лет, а в Великобритании — почти 55 лет.

Таблица Частота осложнений сахарного диабета в Украине (2008 г.)
Осложнения* 1-й тип 2-й тип
Всего больных 108 176 707 393
в том числе %
Нефропатия 15,8 4,0
Ретинопатия 29,5 12,8
Нейропатия 34,1 15,2
Ангиопатия н/к 28,7 17,2
Диабетическая стопа 7,9 2,6
Гангрена н/к 1,2 0,6
*У каждого пациента может быть несколько осложнений.

Главной причиной смерти среди пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, заболевших в возрасте до 30 лет, является сердечно-сосудистая патология. Следует отметить, что наличие язв или гангрены повышает стандартизированный по возрасту и полу риск смерти от всех причин в 1,5 раза.

По данным Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association — ADA), достижение целевых значений основных показателей, в частности, уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) <7%, артериального давления <130/80 мм рт. ст., гликемии до еды 5,0–7,2 ммоль/л, постапрандиальной гликемии <10 ммоль/л, позволяет значительно снизить риск развития серьезных осложнений. Снижение гемоглобина на 1% уменьшает риск всех кардиоваскулярных осложнений, долгосрочный гликемический контроль снижает риск макро- и микрососудистых осложнений.

Ученые всего мира уделяют значительное внимание проблеме сахарного диабета. Российские ученые не стали исключением. Так, в 2009 г. совет экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) разработал Консенсус по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2-го типа, взяв за основу модель алгоритма ААСЕ/АСЕ (совместный алгоритм Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологии). Общие положения данного консенсуса гласят:

1. Определение индивидуального целевого значения контроля гликемии по уровню HbA1c.

2. Стратификация терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c:

a) изменение образа жизни; б) при исходном HbA1c 6,5–7,5% достижение целевых значений гликемии возможно при использовании монотерапии сахароснижающими препаратами; в) при исходном HbA1c 7,6–9,0% следует сразу назначать комбинированную терапию; г) при исходном HbA1c >9,0% следует назначить инсулинотерапию.

3. Принятие решения об изменении (интенсификации) ранее назначенной терапии:

a) мониторинг эффективности сахароснижаю­щей терапии по уровню HbA1c рекомендуется осуществлять каждые 3 мес; б) изменение (интенсификация) сахаро­снижающей терапии при ее неэффективности (то есть при отсутствии достижения индивидуальных целей HbA1c) должно быть проведено не позднее чем через 6 мес.

4. Безопасность и эффективность являются приоритетами в выборе лечения. Индивидуальный подход следует применять как на старте терапии, так и на любом этапе лечения.

Согласно данным Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation — IDF) на лечение сахарного диабета тратится до 10% всех средств, выделяемых на здраво­охранение. Более половины их используется для лечения сердечено-сосудистых заболеваний.

В структуре прямых медицинских затрат на терапию больных сахарным диабетом 2-го типа превалируют затраты на амбулаторную и стационарную помощь (рис. 4). На лекарства тратится менее трети всех средств.

Рис. 4
 Структура прямых медицинских затрат на лечение больных сахарным диабетом 2-го типа (CODE — 2 (Cоsts of Diabetes type 2 in Europe), Великобритания, 2000)
Структура прямых медицинских затрат на лечение больных сахарным диабетом 2-го типа (CODE — 2 (Cоsts of Diabetes type 2 in Europe), Великобритания, 2000)
Источник: Code -2 (Costs of Diabetes type 2 in Europe), Великобритания, 2000

Согласно оценке всех прямых медицинских затрат, связанных с лечением пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в 8 европейских странах (Бельгии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Испании, Швеции, Великобритании), общие затраты на лечение более чем 10 млн больных сахарным диабетом 2-го типа составили 29 млн евро (в среднем 5% всего бюджета здраво­охранения в каждой стране). При этом было выявлено, что затраты средств здравоохранения на 1 больного с сахарным диабетом 2-го типа в среднем в 1,5 раза больше, чем на 1 человека без этой патологии. Осложнения сахарного диабета значительно повышают стоимость лечения. Так, на терапию пациента с одним осложнением сахарного диабета требуется в среднем вдвое больше средств, чем на лечение пациента с сахарным диабетом 2-го типа без осложнений. Наличие нескольких осложнений сахарного диабета (микро- и макроангиопатии, полинейропатии) увеличивает затраты на лечение в 3,5 раза. Что касается затрат на лекарственное обеспечение, то пероральные сахароснижающие препараты, которые являются первой линией терапии при сахарном диабете 2-го типа, составляют относительно низкую пропорцию общих затрат — только 2,7%, инсулин, необходимый на более поздних стадиях болезни — 4%, а также препараты для лечения поздних осложнений сахарного диабета составляют 18–39% общих затрат.

Как было отмечено, контроль уровня гликозилированного гемоглобина в крови является крайне важным фактором для оптимальной организации диабетической помощи. Этот аспект также в значительной степени влияет на затраты на лечение. Так, согласно исследованию S. Bjork, при повышении уровня гликозилированного гемоглобина в крови с 6 до 10% затраты на лечение пациентов увеличивались на 1205 дол. США.

При терапии сахарного диабета особое внимание необходимо уделять обучению больных методам самоконтроля заболевания. Данные 93 исследований, включающих 7451 больных сахарным диабетом, показали, что обучение больных приносит существенные положительные результаты. Так, у пациентов, прошедших курс обучения, отмечали снижение среднего уровня гликозилированного гемоглобина с 11,3 до 9,0% (р<0,001) по сравнению с 70% пациентов контрольной группы.

По данным американского инвестиционного банка «Bear Stearns», в 2010 г. объем мирового рынка диабетических средств оценивался 27,9 млрд дол. (рис. 5). В его структуре превалируют пероральные сахароснижающие средства, несколько меньший вклад обеспечивается человеческими инсулинами и их аналогами.

Рис. 5
 Структура мирового рынка диабетических средств в 2010 г., млрд дол. США
Структура мирового рынка диабетических средств в 2010 г., млрд дол. США
Источник: оценка «Bear Stearns»

В западных странах (в частности Германия, Франция) около 30% больных сахарным диабетом получают инсулинотерапию, в Украине этот показатель составляет около 18%. При этом именно инсулинотерапия обеспечивает достижение целевого гликемического контроля, который, в свою очередь, является оптимальной профилактикой развития осложнений вследствие этого заболевания.

Докладчик весьма красноречиво подытожил вышесказанное словами Колина Пауэла: «Никому не изменить свое вчера, но мы можем изменить свое завтра». Уже сейчас специалисты здравоохранения на основании имеющейся информации могут принимать экономически обос­нованные решения в сфере здравоохранения, чтобы пациентам с сахарным диабетом была доступна эффективная терапевтическая помощь.

АНАЛОГИ ИНСУЛИНА — ДОЛГОСРОЧНАЯ ПЕРСПЕКТИВА ДЛЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Б. Маньковский
Б. Маньковский

Борис Маньковский, профессор, член-корреспондент НАМН Украины, заведующий кафедрой диабетологии Национальной академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, проанализировал подходы к лечению сахарного диабета, более детально остановившись на инсулинотерапии. Б. Маньковский озвучил точку зрения, что в ХХІ веке сахарный диабет будет играть такую же роль для общества и медицины, как играли чума, холера в Средние века. Конечно, сахарный диабет не будет приводить к исчезновению целых городов как эпидемия чумы, но ассоциированные с этим заболеванием осложнения имеют весьма серьезные последствия.

Так, сахарный диабет в современных условиях приобрел масштаб эпидемии, вовлекая около 5,9% взрослого населения в мире. Непропорционально большое число больных сахарным диабетом проживают в Азиатско-­Тихоокеанском регионе, в частности, около 81 млн в Индии и Китае, по сравнению с 19 млн в США. Основная угроза эпидемии сахарного диабета заключается в том, что она поражает преимущественно людей трудоспособного возраста. Кроме того, как было отмечено, прогрессирует заболеваемость преимущественно в развивающихся странах, к коим относится и Украина. Условно можно говорить о том, что западные страны уже преодолели пик роста заболеваемости.

Медицинская общественность в рамках обсуждения проблемы сахарного диабета, как правило, акцентирует внимание на вопросах диагностики и лечения заболевания, тогда как фармакоэкономические аспекты терапии остаются вне поля зрения врачей. Оценка методов лечения абстрагирована от их экономической эффективности. Зачастую наши познания в области фармакоэкономики ограничиваются пословицами «скупой платит дважды», «мы не настолько богаты, чтобы покупать дешевые вещи/лекарства».

В борьбе с сахарным диабетом важное значение имеет своевременное выявление заболевания. После установления диагноза необходимо, не откладывая в долгий ящик, начинать лечение. Зачастую представляется обоснованным начинать с комбинированной терапии. Как правило, сахарный диабет выявляют далеко не на ранних стадиях, по мере прогрессирования заболевания у больных утрачивается функция бета-клеток, то есть на момент установления диагноза, с одной стороны, уже утрачено большое количество бета-клеток, а с другой — больные находились длительное время в условиях глюкозотоксичности. Поэтому такая ситуация требует неотложных активных подходов к сахароснижающей терапии.

Несмотря на усилия врачей во всех странах мира, проблема достижения компенсации сахарного диабета остается весьма актуальной. Неконтролируемая гипергликемия является глобальной проблемой: только 31–67% пациентов достигают целевого уровня HbA1c (рис. 6). В США и Европе показатели целевых значений гликозилированного гемоглобина достаточно прогрессивны (HbA1c <7%), в этих странах около 2/3 популяции больных не достигают этих значений.

Рис. 6
 Удельный вес пациентов, достигших целевого значения уровня HbA1c, в некоторых странах мира
Удельный вес пациентов, достигших целевого значения уровня HbA1c, в некоторых странах мира
*Национальные стандарты целевого уровня HbA1c
Источник: 1. Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003; 2. Tang Ling, China Diabetic Journal 2003; 3. Harris SB, et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70(1).90-97; 4. Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291(3):335-342; 5. Liebl A, et al. Diabetologia 2002; S23-S28

Б.Маньковский также представил некоторые результаты нового долгосрочного международного неинтервенционного исследования у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в условиях инсулинотерапии под названием CREDIT (Cardiovascular Risk Evaluation in people with type 2 Diabetes on Insulin Therapy, 2009–2012 гг.). В исследовании принимают участие 3000 пациентов из 13 стран мира, в том числе 149 — из Украины. Цель данного исследования — наблюдение в реальной жизни на протяжении 4-летнего периода за больными сахарным диабетом 2-го типа, которым назначена инсулинотерапия. Также планируется проследить эволюцию гликемического контроля и его взаимосвязь с кардиоваскулярными события­ми: описание взаимосвязи между гликемическим контролем и риском кардиоваскулярных событий у больных сахарным диабетом 2-го типа, получающих инсулинотерапию (отрегулированное по всем известным кардиоваскулярным факторам риска). В ходе исследования было установлено, что наиболее популярным режимом для старта инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа является базальный инсулин, который назначали в 52% случаев (в рамках данного исследования).

Сердечно-сосудистые заболевания являются основными причинами смерти людей в нашей стране и в мире. Катастрофа не только в том, что люди умирают преимущественно вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, а в том, что они умирают очень рано, в трудоспособном возрасте. Сахарный диабет в этом плане вносит огромный «вклад», так как у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа риск смерти от кардиоваскулярных причин в 2–6 раз выше по сравнению со здоровой популяцией. Из-за плохого гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, которые начинают инсулинотерапию, часто уже имеется достаточное количество факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, в фокусе — кардиоваскулярная безопасность. Этот фундаментальный факт необходимо учитывать при выборе препаратов для сахароснижающей терапии. Согласно рекомендациям ADA/EASD по лечению сахарного диабета 2-го типа больным, подверженным повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, не следует назначать глибенкламид и хлорпропамид.

Сахарный диабет — заболевание, требующее целого ряда подходов, это не только сахароснижающая терапия, а целый комплекс мероприятий, в том числе изменение образа жизни, обучение, консультация психолога, мониторинг гликемии, учет и контроль осложнений. При этом самоконтроль со стороны пациента — ключевой момент успешного ведения этой патологии.

Б. Маньковский также представил результаты ряда клинических исследований по применению современных сахароснижающих препаратов — аналогов инсулина. Так, в рамках рандомизированного клинического исследования TULIP с участием 211 пациентов была показана сравнительная эффективность терапии инсулином гларгин в комплексе с пероральными сахароснижающими препаратами по сравнению с интенсификацией образа жизни при сахарном диа­бете 2-го типа (рис. 7).

Рис. 7
 Удельный вес пациентов, достигших определенного значения HbA1c при инициации терапии инсулином гларгин в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами по сравнению с интенсификацией образа жизни в комплексе с пероральными сахароснижающими препаратами в течение 9 мес
Удельный вес пациентов, достигших определенного значения HbA1c при инициации терапии инсулином гларгин в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами по сравнению с интенсификацией образа жизни в комплексе с пероральными сахароснижающими препаратами в течение 9 мес
Источник: Blickle JF, et al. Diabetes Obes Metab 2009; 11 (4): 379-386

Согласно результатам мета-анализа (Dailey et al. 2009) 24 рандомизированных контролируемых исследований, который оценивал лечение пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (требующих введения инсулина), изменение HbA1c и массы тела было практически одинаковым для больных, получающих инсулин гларгин и детемир. Однако по сравнению с инсулином гларгин пациентам, получающим детемир, необходима значительно более высокая доза для достижения одинакового уровня HbA1c (рис. 8).

Рис. 8
Сравнительная эффективность и дозировка инсулина гларгин и детемира
Сравнительная эффективность и дозировка инсулина гларгин и детемира
Источник: Dailey G, et al. ADA 2009, abstract accepted

Одним из факторов, критически влияющих на решение пациента с сахарным диабетом о начале инсулинотерапии, является опасение относительно изменения массы тела. Как было продемонстрировано в исследовании (Schreiber S.A., Haak T., 2007), основанном на данных наблюдения в повседневной медицинской практике, в котором участвовали 12 216 пациентов, инсулин гларгин (Лантус) обладает нейтральным эффектом на массу тела пациентов более чем через 2,5 года лечения.

P.S.

Расходы на лечение сахарного диабета нуждаются в оптимизации. Поэтому современная наука предлагает разно­образные подходы для взвешенной оценки терапевтической и экономической эффективности лечения больных с этой патологией.

Из всех сахароснижающих препаратов инсулин является самым эффективным, так как инсулинотерапия максимально приближена к физиологическим условиям. При этом лечение сахарного диабета требует комплексного подхода и не должно ограничиваться исключительно медикаментозной помощью.

Продолжение следует…

Анна Шибаева,
фото предоставлено
организаторами семинара

Интересная информация для Вас:

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи