Світовий досвід з реформування системи фінансування лікувально-профілактичних установ

?

28–29 вересня 2004 р. у Києві відбувся семінар на тему «Визначення вартості медичних послуг», організований в рамках реалізації проекту Європейського Союзу «Фінансування та управління у сфері охорони здоров’я в Україні» (далі — Проект). На семінар були запрошені представники Міністерства охорони здоров’я України, керівники лікувально-профілактичних установ (ЛПУ), науковці та лікарі.

Відкриваючи семінар, д-р Антоніс Малагардіс, керівник Проекту, зазначив, що основною метою цього заходу є ознайомлення посадових осіб МОЗ України та всієї медичної громадськості нашої держави з новими механізмами управління та фінансування в системі охорони здоров’я, а також надання рекомендацій щодо їх запровадження з метою зробити медичне обслуговування економічно стабільним, гідним з точки зору матеріального забезпечення медичних працівників, якісним та доступним для пацієнтів. Водночас семінар сприятиме підвищенню рівня професійної підготовки його учасників з питань економіки системи охорони здоров’я та методик її фінансування.

Президія семінару (зліва направо): Адам Козєркевич, експерт Проекту, Ніна Гойда, проректор з лікувальної роботи КМАПО ім. П.Л. Шупика, Володимир Загородній, заступник міністра охорони здоров’я України, Антоніс Малагардіс, керівник Проекту, Озар Мінцер, декан факультету підвищення кваліфікації викладачів КМАПО ім. П.Л.Шупика, Ееро Ліннакко, заступник керівника Проекту
Президія семінару (зліва направо): Адам Козєркевич, експерт Проекту, Ніна Гойда, проректор з лікувальної роботи КМАПО ім. П.Л. Шупика, Володимир Загородній, заступник міністра охорони здоров’я України, Антоніс Малагардіс, керівник Проекту, Озар Мінцер, декан факультету підвищення кваліфікації викладачів КМАПО ім. П.Л.Шупика, Ееро Ліннакко, заступник керівника Проекту

Володимир Загородній, заступник міністра охорони здоров’я України, у своєму виступі відмітив значущість внесення конструктивних змін до системи фінансового забезпечення вітчизняних ЛПУ та реформування економіки охорони здоров’я згідно з сучасними ринковими вимогами та позитивним світовим досвідом. Також він зазначив, що в сучасних ринкових умовах одного державного фінансування замало: ЛПУ необхідно удосконалювати внутрішню систему раціонального планування та розподілу видатків, важливо правильно оцінювати ефективність використання коштів медичними закладами. При запровадженні в  системі охорони здоров’я деяких ринкових механізмів необхідно максимально дотримуватись принципів «спадковості» та єдиного підходу в  фінансових розрахунках.

На думку В. Загороднього, важливим також є визначення поняття «вартість медичної послуги». Доцільно розглядати медичні послуги в якості «товару», на  який розповсюджуються всі закони ринкової економіки. Тому при встановленні цін на медичні послуги потрібно враховувати методику вирішення цього питання по відношенню до інших товарів народного споживання. Водночас необхідно враховувати, що медична послуга містить в собі дуже багато складових та формується залежно від вимог та можливостей трьох сторін — пацієнта, ЛПУ та держави. Кінцевим же продуктом, який бажає «придбати» пацієнт (покупець), є здоров’я, яке як «товар» також не підлягає оцінці лише з ринкових позицій.

Іншою важливою складовою реформування вітчизняної системи охорони здоров’я є розвиток фахового менеджменту та підготовка відповідних спеціалістів. Це дасть змогу не лише активізувати залучення коштів до цієї галузі, але й раціонально їх використовувати. Підготовка фахівців з менеджменту охорони здоров’я повинна проводитись у вузах за окремою програмою.

Ніна Гойда, проректор з лікувальної роботи Київської медичної академії післядипломної освіти (КМАПО) ім. П.Л. Шупика, зазначила, що при проведенні подібних семінарів важливим є те, що присутнім надають лише ті рекомендації з реформування системи фінансування та управління охорони здоров’я, які вже довели свою ефективність в  багатьох країнах світу, у тому числі в деяких країнах колишніх СРСР та «соціалістичного табору». Н. Гойда також зазначила, що подібні заходи сприяють розробці єдиного вітчизняного концепту з визначення вартості медичних послуг, що, в свою чергу, має удосконалити процедуру формування видатків на охорону здоров’я в  бюджетах усіх рівнів.

В своєму першому виступі Ееро Ліннакко, заступник керівника Проекту, досить образно розповів про аспекти розгляду здоров’я як товару. Здоров’я — товар тривалого вжитку, що передається у спадок та з часом «зношується», але його не можна «відокремити» від людини, а тому складно продавати на ринку. В свою чергу, медичні послуги можна розглядати як своєрідні реінвестиції, метою яких є «призупинення зношування» здоров’я та його відновлення. Ресурсами для «виробництва» здоров’я можна вважати лікування, медичні послуги (в економіці охорони здоров’я вони можуть розглядатись також як товар), освіта, досвід медичного персоналу та фактори, не пов’язані із медициною — умови та спосіб життя пацієнта. Результатом правильного використання цих ресурсів є здоров’я, точніше — дні працездатності людини. Таким чином, першочерговим завданням економіки охорони здоров’я можна вважати підвищення якості та зниження «собівартості» здоров’я як товару та вибір найефективнішого та найдієвішого способу його «виробництва». В сучасних ринкових умовах важливість «медичної економіки» зумовлена постійним зростанням вартості медичних послуг та все більшою актуальністю питання щодо ефективного розподілу та використання ресурсів системи охорони здоров’я, що врешті-решт має призвести до підвищення якості медичного обслуговування населення, незалежно від його платоспроможності, що є одним із постулатів медицини в більшості країн Західної Європи. Разом з тим, помилково було б намагатися застосовувати в медичній галузі загальні закони та принципи економіки без «поправки» на її особливості. Так, недієвість деяких загальноринкових механізмів у сфері охорони здоров’я може бути зумовлена необізнаністю пацієнтів (споживачів) про необхідну їм кількість товару (медичних послуг), відсутністю систематизованої інформації щодо суб’єктів, які працюють на медичному ринку, «монополізацією» медичного ринку, наприклад, коли в регіоні недостатньо ЛПУ, які б могли конкурувати між собою, нечітко визначений «продавець» медичних послуг — ним має бути чи то лікар, чи то ЛПУ. Основний принцип оплати медичних послуг в  Україні поки що не визначений: не зрозуміло, хто і в яких випадках має платити за лікувально-діагностичні заходи — держава, страхові компанії, спеціальні фонди чи безпосередньо пацієнт. Тобто із самими поняттями «замовник» та «споживач медичних послуг» ситуація залишається до кінця не визначеною. А розв’язувати ці проблеми необхідно. Адже, як свідчить практика багатьох розвинених країн світу, саме нормальне функціонування економічного сектору системи охорони здоров’я може забезпечити раціональний розподіл коштів, що є однією із запорук підвищення якості та доступності медичних послуг для всіх верств населення. Важливою є фінансова зацікавленість медичного персоналу в результатах своєї праці, а це можливо лише тоді, коли її оплата буде здійснюватись залежно від кількості та якості наданих медичних послуг. Це, в свою чергу, має призвести до того, що пропозиція залежатиме від попиту, а не навпаки. Необхідно також не забувати про доцільність активної участі в реформуванні громадських організацій, адже здоров’я кожної особи є складовою частиною «громадського здоров’я», а отже — одним із факторів, які визначають рівень «працездатності суспільства».

Е. Ліннакко також охарактеризував деякі аспекти запровадження раціональної системи обов’язкового державного медичного страхування в нашій державі. Зокрема, він застеріг, що «побічними ефектами» можуть бути надмірне використання послуг та нераціональне застосування ресурсів системи охорони здоров’я і як наслідок — зростання видатків. Основною причиною, яка може призвести до подібних негативних наслідків, Е. Ліннакко вважає той факт, що оплата медичних послуг буде здійснюватись третьою стороною, наприклад, відповідними державними фондами. Тому як споживач (пацієнт), так і виробник (ЛПУ та, зокрема, медичний працівник) можуть не проявляти належної «ощадливості». Можливим варіантом вирішення цієї проблеми може бути введення «виробникам» доплати не тільки за кількість та якість «продукції», але й за раціональне використання ресурсів для її «виготовлення». Паралельно має бути налагоджена система з контролю та оцінки раціональності методик надання медичної допомоги.

Чим же необхідно керуватись при розбудові сучасної системи охорони здоров’я? Е. Ліннакко навів зведені принципи «належної медичної практики»: уникати того, що не є необхідним; робити належне; припиняти робити те, що не діє; не шкодити. При проведенні економічної оцінки діяльності ЛПУ чи (та) окремого медичного працівника необхідно з’ясувати, чи є їх діяльність раціональною, чи можливі інші підходи, який рівень затратної ефективності, чи є сенс «нарощувати обсяги виробництва». Останнє має застерегти від необгрунтованого посилення матеріально-технічної бази та розширення штатної структури ЛПУ, що може призвести до появи «надлишків виробництва». Для обрання раціонального підходу або оцінки ЛПУ чи лікарями економічної ефективності своєї діяльності, необхідно підсумувати витрати та вигоди альтернативних методів лікування, обрати той, що дає максимальну економічну вигоду (аналіз витрат та вигод), підсумувати витрати та прибутки від альтернативних видів лікування, обрати той, що потребує найменших витрат для досягнення певного результату (аналіз економічної ефективності).

На завершення свого виступу Е. Ліннакко звернув увагу присутніх, що на сьогоднішній день цінність життя, у тому числі й економічна, визначається не тільки його тривалістю, але й якістю: «рік життя низької якості важить менше, ніж рік життя більш високої».

Адам Козєркевич, експерт Проекту, в одному із своїх виступів на прикладі лікування гострих захворювань проаналізував різні системи з оплати медичних послуг. На сьогодні в більшості країн світу існують різні системи з нарахування оплати наданої стаціонарної медичної допомоги: оплата за кількістю днів, протягом яких хворий перебував у стаціонарі; сумарна оплата вартості проведених лікувально-діагностичних заходів, в  тому числі й хірургічних втручань; плата за кожним фактом госпіталізації чи за їх сумарну кількість протягом визначеного надавачем та споживачем медичних послуг періоду. ЛПУ стаціонарного типу також можуть повністю або частково фінансуватись із місцевих чи центрального бюджетів. Подібна система не досить ефективна, особливо коли бюджетне фінансування постатейне. Це обмежує права самих ЛПУ на  перерозподіл коштів між статтями бюджету залежно від пріоритетних потреб їх установи. Система нарахувань оплати, яка грунтується на  вартості кожної лікувально-діагностичної процедури, з адміністративної точки зору досить проста як для платника коштів так і для надавача послуги. Подібний підхід збільшує зацікавленість ЛПУ в наданні великого обсягу медичних послуг, при цьому платникам легше контролювати свої видатки. Разом з тим може відбуватись постійне збільшення витрат страхових компаній або коштів з державних фондів медичного страхування на оплату медичних послуг. Це, насамперед, може бути обгрунтовано намаганнями ЛПУ в деяких випадках призначити пацієнтам «зайві» лікувально-діагностичні процедури. Тому в якості «противаги» в структурі організацій, які є безпосередніми платниками, рекомендується створювати відповідні відділи чи комісії, які б перевіряли доцільність лікарських призначень. Водночас, функціонування подібної системи може бути пов’язане з великим інформаційним навантаженням: кожна медична послуга має свою ціну та «технічну характеристику», що зобов’язує надавачів послуг звітувати перед відповідними контролюючими органами по кожній з них.

Система оплати за день перебування на лікуванні у стаціонарі також з адміністративної точки зору є простою як для платника, так і для надавача медичних послуг. Але в такому випадку для ЛПУ створюється мотивація для довгого перебування хворого у стаціонарі, що може призводити до повної зайнятості ліжок та перенавантаження додаткової лікарняної інфраструктури.

Розрізняють два види оплати за фактом госпіталізації до стаціонару: простий та складний (за принципом ДСГ — «діагностично споріднених груп»), останній ще має назву «система оплати за випадок захворювання у лікарнях». При простому виді ставка з оплати при надходжені хворого до стаціонару є фіксованою і досить часто може не відповідати реальній вартості медичних послуг, які були надані йому в ЛПУ. Нарахування оплати за принципом ДСГ базується на певних положеннях. Так, в кожному стаціонарі, їх мережі або на  загальнодержавному рівні розраховується приблизна середня вартість лікування пацієнтів з тими чи іншими захворюваннями, які розглядаються як можлива профілююча патологія. Відповідно до цього, за кожною нозологією «закріплюється» відповідний перелік та вартість лікувально-діагностичних процедур. Вартість лікування ускладнень чи супутньої патології може бути розрахована у кожному випадку окремо чи передбачена та калькульована раніше. Звичайно, подібна модель є досить складною як з адміністративної, так і з практичної точки зору, але водночас вона є більш «справедливою», оскільки базується на розрахунку вартості лікування в кожному конкретному випадку.

А. Козєркевич більш докладно зупинився на аспектах практичного використання системи оплати «за випадок захворювання у лікарнях», бо вона є пріоритетною в багатьох розвинених країнах світу. Для неї характерні: зацікавленість працівників ЛПУ у зниженні собівартості лікування в кожному окремому випадку без зниження якості медичних послуг шляхом скорочення середнього терміну перебування у стаціонарі, «звуженні» набору діагностичних та терапевтичних процедур, підвищенні інтенсивності лікування, спеціалізації клініки, більш активний пошук вигідних пропозицій для закупівлі лікарських засобів, медичного та лабораторного обладнання, реактивів тощо. Паралельно ЛПУ буде зацікавлена у збільшенні кількості госпіталізацій. Це може відобразитись як у поступовому зниженні «тарифів» на лікування та покращанні якості медичних послуг, так і необгрунтованих та повторних госпіталізаціях. Також можливе «зарахування» лікування пацієнта до групи більш високовартісних послуг або намагання встановити вже після проведеного курсу лікування більш «дорогий» остаточний діагноз. Завершуючи свій виступ, А. Козєркевич зазначив, що не існує «ідеальної» системи фінансування закладів охорони здоров’я, як і не існує «універсальних» систем, які можуть беззастережно запроваджуватись усіма країнами. Раціональність підходу до вирішення цього питання полягає у виборі та побудові тієї національної системи, позитивні наслідки від реалізації якої будуть домінувати над можливими негативними, які в свою чергу можна буде мінімізувати, вживши адекватних заходів у процесі роботи системи охорони здоров’я. n

Олександр Сіроштан, фото Ігоря Кривінського

Продовження огляду читайте в наступних номерах «Щотижневика АПТЕКА»

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи