Преимущества КОЗААРА:новые стандарты лечения больных артериальной гипертензией

Механизм действия препаратов этой группы основан на том, что они блокируют рецепторы ангиотензина II первого типа, предупреждая негативные эффекты активации ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в организме. Применение данных лекарственных средств угнетает вазоконстрикцию, способствует уменьшению высвобождения альдостерона, вазопрессина, катехоламинов, пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, степени гипертрофии миокарда. Такая избирательность действия позволяет блокировать необходимые патогенетические механизмы, замедлять прогрессирование патологических изменений со стороны органов-мишеней без негативного влияния на метаболические процессы в организме.

Существует несколько принципиальных отличий в действии БРА и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — другой группы препаратов, модулирующих активность РАС. Во-первых, в организме есть альтернативные пути образования ангиотензина II — эффекторного гормона системы, не связанные с действием АПФ. Поэтому блокада РАС при применении ингибиторов АПФ всегда будет неполной, тогда как БРА обеспечивают блокаду на уровне рецепторов, поэтому их действие не зависит от путей образования ангиотензина II. Во-вторых, в отличие от ингибиторов АПФ БРА не влияют на распад брадикинина, что способствует снижению частоты развития побочных эффектов, характерных для ингибиторов АПФ: сухого кашля, ангионевротического отека и др. Такие фармакологические особенности БРА обусловливают хорошую их переносимость — частота развития побочных эффектов в сравнительных исследованиях при длительном применении препаратов этой группы соответствовала или была даже меньше, чем при использовании плацебо (около 3%).

Важным преимуществом БРА является пролонгированное действие — не менее 24 ч, а также достаточный антигипертензивный эффект в конце действия принятой дозы (соотношение пик/плато). Поэтому оптимальным является прием гипотензивного препарата один раз в сутки, «гладкий» (без дополнительных колебаний и пиков) профиль концентрации в крови, длительный период полувыведения, высокое соотношение пик/плато, что обеспечивает стабильный антигипертензивный эффект. Обобщенные результаты исследований свидетельствуют, что БРА соответствуют вышеуказанным требованиям и в настоящее время являются практически идеальными антигипертензивными препаратами.

Показания и противопоказания для назначения БРА те же самые, что и для ингибиторов АПФ. Факторами, которые обусловливают целесообразность применения БРА при АГ, являются: молодой и средний возраст пациентов, признаки активации РАС, отеки, ренопаренхиматозная АГ и начальные симптомы почечной недостаточности, сахарный диабет I типа, сахарный диабет II типа при наличии протеинурии, выраженная гипертрофия левого желудочка, дисфункция левого желудочка или сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда. Препараты можно назначать также пациентам с непереносимостью ингибиторов АПФ. БРА противопоказаны при повышенной чувствительности к ним, а также в период беременности. Следует с осторожностью назначать данные лекарственные средства при стенозе почечной артерии, пороках сердца (стенозах клапанов), тяжелой почечной недостаточности с гиперкалиемией. Большинство БРА имеют печеночный путь элиминации, что позволяет назначать их без коррекции дозы пациентам с почечной недостаточностью, в том числе при использовании гемодиализа. Основными побочными эффектами являются: головокружение, головная боль, заложенность носа, диарея, боль в спине, гиперкалиемия. Необходимо помнить, что у большинства препаратов этой группы максимальный антигипертензивный эффект достигается через 5–6 нед приема, поэтому оценить его можно не ранее указанного срока. Дополнительное назначение диуретиков значительно усиливает антигипертензивный эффект БРА. Это послужило поводом для создания готовых лекарственных форм, содержащих фиксированные комбинации БРА и тиазидных диуретиков.

Лосартан (КОЗААР, «Мерк, Шарп и Доум», США) — первый и наиболее изученный препарат этой группы, который является стандартом для сравнения с новыми лекарственными средствами этого типа. Так, на прошедшем недавно в Монте-Карло II Международном форуме по антагонистам ангиотензиновых рецепторов (24–26 января 2001 г.) две трети сообщений были посвящены этому препарату, который обладает всеми свойствами, присущими данному классу антигипертензивних препаратов: пролонгированное действие, высокое соотношение пик/плато (около 90%), «гладкий» суточный профиль артериального давления, хорошая переносимость (частота развития побочных эффектов в сравнительных клинических исследованиях была ниже, чем при применении плацебо). Уникальным свойством препарата КОЗААР является его способность выводить мочевую кислоту и снижать ее уровень в сыворотке крови, что может иметь значение при лечении больных с нарушениями пуринового обмена или для нейтрализации отрицательного эффекта диуретиков.

Отмечено, что частота отмены препарата в случае развития побочных эффектов составила лишь 2,3%, тогда как при использовании плацебо — 3,7, блокаторов b-адренорецепторов — 8,8, антагонистов ионов кальция  — 9,3%. При исследовании приверженности больных соблюдению режима терапии различными препаратами (Goldberg еt al., 1995 г.) было выявлено, что через 1 год достоверно большее количество пациентов продолжало терапию препаратом КОЗААР — 64%, 58% больных продолжали принимать ингибиторы АПФ, 50 — антагонисты ионов кальция, 43 — блокаторы b-адренорецепторов и 38% пациентов — диуретики.

В другом сравнительном исследовании (Moore еt al., 1999 г.) установлено, что среди первичных амбулаторных больных АГ через 16 нед лечения при одинаковом уровне снижения артериального давления замену терапии препаратом КОЗААР проводили только в 9% случаев, тогда как при применении других лекарственных средств — в 23% случаев. Совершенно новым аспектом в изучении эффективности препарата стали сообщения об улучшении сексуальной, в том числе эректильной функции у мужчин. Результаты этих исследований подробно обсуждались на уже упомянутом Форуме в Монте-Карло.

Приведенные данные дают основание утверждать, что эффективный контроль артериального давления, оптимальная схема применения, низкая частота развития побочных эффектов при применении препарата КОЗААР позволяют повысить приверженность больных соблюдению режима лечения и таким образом положительно повлиять на результаты терапии АГ.

В ходе многоцентровых клинических исследований (RESOLVD, ELITE-II, Val-HF) установлено, что БРА при лучшей переносимости так же эффективны в лечении сердечной недостаточности, как и ингибиторы АПФ. В настоящее время еще не существует убедительных доказательств положительного влияния БРА на уровень заболеваемости и смертности вследствие сердечно-сосудистой патологии при АГ. Безусловно, это связано с очень коротким периодом клинического применения этих препаратов (с 90-х годов). Но уже сегодня проводится ряд крупных исследований, в которых эффективность БРА сравнивается с таковой других гипотензивных препаратов первого ряда при разных клинических вариантах АГ: LIFE (лосартан в сравнении с атенололом у больных АГ с выраженной гипертрофией левого желудочка), RENAAL (лосартан в сравнении с плацебо у больных сахарным диабетом, осложненным нефропатией), OPTIMAL (лосартан в сравнении с каптоприлом после перенесенного инфаркта миокарда), VALUE (валсартан в сравнении с амлодипином у больных АГ с факторами риска), ABCD-2V (валсартан у больных АГ и сахарным диабетом) и некоторые другие, что позволит получить научные доказательства эффективности препаратов этой группы.

Следует отметить, что препарат КОЗААР — широкоизвестный и хорошо изученный БРА, который применяется в клинической практике около 10 лет. В последние годы получены дополнительные научные данные, подтверждающие его эффективность в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, что делает целесообразным более широкое применение данного лекарственного средства в клинической практике.

Ю.Н. Сиренко,
Институт кардиологии
им. Н.Д. Стражеско АМН Украины