Новое в заместительной ферментной терапии хронического панкреатита

Участники Пятой Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов Украины (слева направо): проджект-менеджер представительства компании «Солвей Фармацеутикалз ГмбХ» в Украине Е.В. Гуцало, доц. Н.Д. Опанасюк, директор представительства С.В. Скопиченко, проф. Х.У. Клер, продакт-менеджер по странам Центральной и  Восточной Европы компании Андреаc Фукс, проф. Н.Б. Губергриц, проф. Г.Ф. Коротько, проф.?И.И. Дегтярева, продакт-менеджер по  гастроэнтерологии представительства М.А. Мойбенко

Большой интерес присутствующих вызвал доклад профессора Университета города Гессен (Германия) Х.У. Клера, посвященный современным представлениям о диагностике недостаточности функции поджелудочной железы и хронического панкреатита (ХП). Х.У. Клер, в частности, отметил, что ХП — весьма распространенное заболевание, однако при легком течении данной патологии установить диагноз бывает довольно трудно. Актуальность проблемы ХП подтверждается результатами эпидемиологических исследований, посвященных изучению распространенности этого заболевания. Докладчик остановился на результатах определения содержания панкреатической эластазы 1 в кале (фекальной эластазы 1), проведенного на базе клиники Университета города Гессен, в которое были включены почти 1000 человек. В ходе исследования было установлено снижение у 12% обследуемых содержания эластазы 1 в кале, что свидетельствует о широкой распространенности ХП, который часто является недиагностированным.

Традиционно для диагностики недостаточности функции поджелудочной железы используют сложные и дорогостоящие лабораторные методы, в частности, наиболее информативным считается секретин-панкреозиминовый тест. Однако в последние десятилетия появился новый надежный тест, значительно облегчающий диагностику ХП, — определение содержания в кале фекальной эластазы 1, который впервые был использован для диагностики муковисцидоза. Данный метод диагностики пока не получил широкого распространения в Украине, однако у него большие перспективы.

Важную роль в развитии ХП играют алиментарные факторы, в частности злоупотребление алкоголем. В последнее время в мире, особенно в странах Северного полушария, значительно изменились стиль жизни, рацион и режим питания, что привело к существенному увеличению количества людей с алиментарным ожирением, нарушениями жирового обмена, дислипидемией и др. Особенно актуальна эта проблема для мужчин, поскольку андрогены способствуют развитию дислипидемии и атеросклероза. Как отметил профессор Х.У. Клер, одним из проявлений атеросклероза является папиллярный склероз. Возникающее нарушение оттока панкреатического сока провоцируют развитие ХП. В этой ситуации не удивительно, что в настоящее время частота ХП значительно возросла, особенно у мужчин.

Для организма женщин характерна другая проблема: более высокое содержание холестерина в желчи, что приводит к развитию холелитиаза и, как следствие, к ХП. Микрокристаллы холестерина размером 2–3 мм задерживаются возле отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки (диаметр которого не превышает 2 мм) и накапливаются, затрудняя отток панкреатического сока.

В заключение профессор Х.У. Клер привел любопытное наблюдение, касающееся связи остеопороза и ХП. При нарушении усвоения витамина D в организме наряду с симптомами остеопороза зачастую выявляют ХП (таким образом, и низкое содержание эластазы 1 в кале). У таких пациентов в состав комплексной терапии остеопороза необходимо включать препараты для заместительной ферментной терапии. При злокачественных опухолях поджелудочной железы с синдромом обструкции выводных протоков, а также при выполнении операций на поджелудочной железе, других операций на органах пищеварительного тракта также необходима заместительная ферментная терапия.

Профессор Г.Ф. Коротько осветил в своем докладе некоторые аспекты патофизиологии ХП и заместительной энзимотерапии. Бытует мнение, отметил он, что панкреатические ферменты секретируются в избытке. Эти расчеты «пробирочной биохимии» далеки от реальности уже потому, что панкреатические ферменты в тонкой кишке подвергаются аутолитическому и гетеролитическому воздействию ферментов химуса. Кишечное полостное пищеварение в большой мере зависит не только от секреции ферментов поджелудочной железой, но и от активации трипсиногена энтеропептидазой с образованием трипсина и последующей активацией им других зимогенных протеиназ в двенадцатиперстной кишке. Поэтому низкий уровень дуоденальной энтерокиназы (энтеропептидазы) приводит к нарушению ферментативной активности вследствие наличия неактивированных зимогенов панкреатического секрета, а следовательно — к мальдигестии белков, ряда пептидов, эластических волокон и фосфолипидов, то есть, тех нутриентов, которые в норме гидролизуются соответствующими активированными ферментами.

У здорового человека панкреатические ферменты в составе химуса, поступающего в тонкую кишку, сохраняют 74% амилолитической активности дуоденального содержимого, 22% — протеолитической и только 1% — липолитической. Таким образом, секреторная недостаточность поджелудочной железы вызывает нарушения переваривания и всасывания в тонкой кишке (синдром мальдигестии и синдром мальабсорбции).

В этих условиях включается ряд физиологических процессов, направленных на компенсацию недостаточности ферментов поджелудочной железы. В их числе — повышение экзосекреторной активности поджелудочной железы. При сниженном ее секреторном потенциале, что наблюдается при ХП, возникает перегрузка оставшихся секреторных элементов. Следовательно, чем более выражена экзосекреторная недостаточность поджелудочной железы, тем большую перегрузку испытывают сохранившие свою функцию дуктулоциты и ациноциты, что может усугубить патологию органа.

Вследствие каскадной организации пищеварительного «конвейера» при повреждении ключевого звена (обеспечиваемого панкреатическими ферментами) неминуемо возникают дефекты секреторной, моторной и, особенно, эвакуаторной деятельности желудка, нарушение желчевыделения, пассажа химуса по тонкой кишке, явления мальдигестии и мальабсорбции, глубокие нарушения эндокринной регуляции функции кишечника. Следовательно, ферментативная панкреатическая недостаточность вызывает полиорганное расстройство пищеварения и нарушение обмена веществ в организме.

Избежать таких нарушений или замедлить их развитие помогает полиферментная корригирующая терапия, которая не только в той или иной степени замещает дефицит панкреатических ферментов, но и минимизирует секреторную деятельность поджелудочной железы, так как у больных с ХП сохранено генерализованное торможение панкреатической секреции посредством рецепторов двенадцатиперстной кишки.

При проведении заместительной энзимотерапии следует учитывать механизм формирования заместительного и ингибирующего эффектов экзогенных ферментов. Чем более выражена недостаточность секреции ферментов поджелудочной железы, тем выше должна быть доза экзогенных энзимов. Остается теоретически и клинически актуальной проблема коррекции липолиза и стеатореи при недостаточности секреции ферментов поджелудочной железы, поэтому необходим заместительный прием препаратов липазы. Кроме того, повышение дозы липазы является важным фактором для создания «гарантированного избытка» фермента, который в определенной степени компенсирует его распад в условиях низкого pH и под влиянием протеиназ дуоденального содержимого.

Как отметила профессор И.И. Дегтярева, при ХП происходит прогрессирование анатомического и функционального повреждения поджелудочной железы, которая полностью не восстанавливается. При этом морфологической и функциональной реституции не наступает, поскольку после каждой атаки формируются очаги фиброза и развивается функциональная недостаточность поджелудочной железы. Проявления ХП характеризуются паренхиматозным фиброзом, образованием в протоковой системе стриктур и камней, атрофией ацинарных клеток и воспалительной инфильтрацией макрофагами, нейтрофильными гранулоцитами и лимфоцитами, большим количеством фибробластов и уплотнением межклеточного матрикса. Характерным клиническим симптомом и патогенетическим фактором ХП является нарушение секреции бикарбонатов, в результате чего нарушается нейтрализующая функция панкреатического сока и содержимое двенадцатиперстной кишки приобретает кислую реакцию. При низком pH желчные кислоты теряют свою способность эмульгировать жиры, что резко снижает их усвоение и приводит к мальабсорбции жиров, которая возникает значительно раньше, чем мальабсорбция белков и углеводов. Для устранения этого состояния необходимо, чтобы ферменты поступали в двенадцатиперстную кишку вместе с пищей и были равномерно распределены в химусе. Поэтому препараты заместительной энзимотерапии должны соответствовать следующим требованиям:

•?маленький размер частицы ферментов поджелудочной железы («минимикросферы»), которые поступают в двенадцатиперстную кишку из желудка с пищей, а не вслед за ней;

•?наличие кислотоустойчивой оболочки минимикросфер;

•?максимальное количество липазы;

•?умеренное количество протеаз, которые способны «переваривать» липазу;

•?соотношение липаза/колипаза > 1;

•?отсутствие желчи, усиливающей кишечную перистальтику и диарею.

По мнению профессора Г.Ф. Коротько, указанным требованиям в наибольшей степени соответствует ферментный препарат КРЕОН в форме капсул («Солвей Фармацеутикалз ГмбХ»). Кислотоустойчивые минимикросферы, в которые заключены панкреатические ферменты КРЕОНА, при поступлении с пищей высвобождаются из капсулы в желудке и равномерно перемешиваются с его содержимым. При поступлении в двенадцатиперстную кишку панкреатические ферменты КРЕОНА высвобождаются из минимикросфер. В составе КРЕОНА соотношение активности ферментов представлено следующим образом: липаза — 1, амилаза — 0,8, протеазы — 0,06, что имеет важное значение для заместительной терапии, поскольку синтез и секреция липазы при экзокринной недостаточности нарушаются в наибольшей степени.

Профессор О.Я. Бабак в своем докладе остановился на вопросах коррекции внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины представлена большая группа ферментных препаратов, которые отличаются в первую очередь своим составом. Так, препараты, содержащие желчь, могут вызывать ухудшение состояния у больных с пептической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациентам с гепатитами, особенно с такими, которые сопровождаются диареей, применение препаратов, содержащих желчь, не показано.

Итак, интрадуоденально вводимые панкреатические ферменты тормозят секрецию поджелудочной железы при различных видах патологии поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Следовательно, при заместительной энзимотерапии не только в той или иной мере компенсируется ферментный дефицит и корригируется мальдигестия, но и снижается секреторная активность поджелудочной железы, что немаловажно при ее напряженной деятельности в условиях уменьшенного секреторного ферментного потенциала. Поэтому минимизация секреторной активности поджелудочной железы актуальна при ХП, хирургических манипуляциях на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке в пред- и послеоперационный период.

Безусловно, препаратом выбора для длительной заместительной ферментной терапии является КРЕОН, который сегодня наиболее активно применяется в клинике, поскольку он не содержит дополнительных компонентов и его можно использовать при наличии сопутствующей патологии печени и кишечника. Показанием к назначению КРЕОНА является широкий спектр заболеваний: ХП, муковисцидоз, заболевания тонкой и толстой кишки с диареей, хронические гепатиты и цирроз печени, функциональная диспепсия и т.д.

Одной из важных проблем лечения ХП является болевой синдром, отметила в своем докладе профессор Н.В. Харченко. Основной причиной боли при этой патологии является повышение давления в панкреатическом протоке и ткани поджелудочной железы, а главным принципом консервативной терапии — устранение причины болевого синдрома. Таким образом, помимо назначения анальгетиков следует проводить мероприятия, направленные на снижение давления в протоках и ткани поджелудочной железы (подавление внешнесекреторной функции), в том числе назначение препаратов заместительной ферментной терапии. По рекомендациям ВОЗ при лечении ХП необходимо раннее назначение ферментных препаратов.

Денис Сухинин
Фото Евгения Кривши