ЭКВАТОР: когда эффект суммы больше суммы эффектов

Установлено, что примерно у половины больных с артериальной гипертензией (АГ) заболевание можно эффективно контролировать при назначении одного гипотензивного препарата (Materson B.J. et al., 1993). Это означает, что остальные 50% больных могут нуждаться в применении нескольких гипотензивных средств для адекватного контроля уровня артериального давления (АД). Целевого снижения АД в большинстве случаев удается достичь лишь при комбинации двух и более гипотензивных препаратов. В связи с этим представляется достаточно перспективным одновременное использование нескольких гипотензивных средств с различным механизмом действия.

Клиническим руководством по лечению пациентов с артериальной гипертензией (WHO, 1999) и 7-м отчетом Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению при артериальной гипертензии (The JNС 7 Report, 2003) комбинированная антигипертензивная терапия внесена в алгоритм начального лечения пациентов уже с 1-й степенью АГ, а больным со 2-й степенью она рекомендуется в большинстве случаев. Подобный подход обосновывается следующими соображениями: одновременное использование препаратов двух различных фармакологических групп более активно снижает АД за счет того, что происходит воздействие на различные патогенетические механизмы гипертензии. Кроме того, назначение второго препарата может ослаблять или уравновешивать механизмы противодействия снижению АД, возникающие при назначении одного препарата. Такой подход к лечению позволяет добиться более выраженного гипотензивного эффекта

.Таким образом, на современном этапе воззрений на стратегию лечения пациентов с АГ принцип комбинированной терапии является одним из приоритетных (Dusing R., 2004).

Различные комбинации гипотензивных препаратов отличаются по эффективности и безопасности. Относительные польза и риск комбинированного применения гипотензивных средств двух разных классов до последнего времени были изучены недостаточно. Недавно были опубликованы результаты анализа данных исследований, которые в значительной степени прояснили этот вопрос. В исследовании ASCOT–BPLA сравнивали эффективность профилактики осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы при тактике антигипертензивной терапии, основанной на применении антагонистов кальция (АК) в сочетании с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокатора b₁-адренорецепторов в сочетании с тиазидным диуретиком (Dahlof B. et al. 2005). Оценивали влияние указанных комбинаций на частоту возникновения нефатального инфаркта миокарда и смертность от ишемической болезни сердца. В исследование были включены 19 257 больных в возрасте от 40 до 79 лет с нелеченой АГ.

Исследование было прекращено досрочно в связи с установлением статистически значимого различия между группами почти по всем дополнительным показателям, включая риск возникновения инсульта. В группе АК в сочетании с ингибитором АПФ его частота была на 23% ниже, чем в группе блокатора b₁-адренорецепторов в сочетании с тиазидным диуретиком. Более высокая эффективность одной комбинации по сравнению с другой объясняется выраженностью гипотензивного эффекта, а также наличием дополнительных свойств применяемых препаратов, на которых следует остановиться подробнее.

Оба компонента комбинации (АК и ингибиторы АПФ) успешно применяют для предотвращения поражений органов, обусловленных АГ (гипертрофия левого желудочка, повреждение паренхимы почек, ремоделирование сосудистой стенки), а также для лечения при уже развившихся нарушениях или для профилактики тяжелых последствий. Комбинация этих препаратов потенцирует указанные эффекты.

Назначение второго препарата может в определенной мере уменьшать выраженность нежелательных эффектов, обусловленных первым лекарственным средством (и даже полностью их устранять). Отек стоп и голеней является наиболее частым дозозависимым побочным эффектом применения АК дигидропиридиновой группы. Комбинация этих средств с ингибиторами АПФ позволяет снизить дозу каждого компонента. Кроме того, ингибиторы АПФ препятствуют развитию отеков голеней. Они вызывают вазодилатацию посткапиллярных венул и снижают таким образом повышенное гидростатическое давление в капиллярах, вызванное дилатацией прекапиллярных артериол, характерной для АК.

Таким образом, сочетанное применение дигидропиридинового АК и ингибитора АПФ можно рассматривать как эффективную тактику лечения больных с АГ.

Какие же препараты из АК и ингибиторов АПФ целесообразно включить в комбинацию? Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что амлодипин — препарат группы АК — как за счет достаточно мощного гипотензивного действия, так и в связи с наличием дополнительных органопротекторных свойств, становится одним из основных препаратов для лечения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, поскольку его применение позволяет не только уменьшить выраженность симптомов, но и снизить во многих случаях риск возникновения таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт и преждевременная смерть (Ishikawa K. et al., 2006).

Изучение различных ингибиторов АПФ не выявило больших преимуществ какого-либо из них в отношении антигипертензивной активности, переносимости. Однако имеются данные о предпочтительном применении некоторых из них, например лизиноприла, при заболеваниях печени, которые часто определяют у пациентов пожилого возраста (Fishler M.P. et al., 1999). Лизиноприл не подвержен эффекту первого прохождения через печень. Положительные свойства лизиноприла подтверждены результатами многочисленных исследований: он эффективен и безопасен даже в высоких дозах при сердечной недостаточности (ATLAS, 1999); эффективен при метаболическом синдроме, прием этого препарата приводит к снижению риска развития новых случаев сахарного диабета (ALLHAT, 2002); обладает органопротекторными свойствами — уменьшает толщину стенки левого желудочка, суммарную толщину интимы и медии сонных артерии, а также замедляет прогрессирование нарушений функции почек у больных с сахарным диабетом І типа (ELVERA, 2001; EUCLID, 1997).

Высокая эффективность сочетанного применения лизиноприла и амлодипина была подтверждена результатами проспективного исследования (Arslanagic A. et al., 2005). Комбинированное использование этих препаратов приводило к выраженному снижению систолического и диастолического АД. Отмечена хорошая переносимость лечения.

Таким образом, тактика комбинированной гипотензивной терапии у многих больных включает сочетанное применение длительно действующего дигидропиридинового АК, например амлодипина, и одного из ингибиторов АПФ с доказанной эффективностью, к числу которых относится лизиноприл.

Однако применение нескольких препаратов не всегда удобно. А если больному приходится принимать их 2 или 3 раза в сутки, то это сопряжено с отказом пациентов от лечения или нарушением его схемы. Поэтому схема лечения должна быть простой, соответствуя принципу «одна таблетка в сутки» (Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001). В настоящее время все большее и большее признание получает применение фиксированных комбинаций, поскольку такой подход значительно уменьшает количество таблеток, которые необходимо принять в течение суток. Простота применения комбинаций с фиксированными дозами в значительной мере повышает комплаенс, таким образом, больше больных будут продолжать назначенную терапию (Zafir A et al., 1998; Schroeder K. et al., 2004). Необходимо отметить, что стоимость таких препаратов зачастую ниже стоимости отдельных компонентов, входящих в их состав.

ЭКВАТОР — комбинированный препарат с фиксированной дозой амлодипина (5 мг) и лизиноприла (10 мг) производства компании «Рихтер Гедеон». Этот препарат объединил в себе не просто два эффективных гипотензивных средства. Благодаря взаимному усилению положительных свойств компонентов и ослаблению отрицательных новый препарат ЭКВАТОР стал высокоэффективным гипотензивным средством с благоприятным профилем безопасности. o

Олег Мазуренко