Клинические проблемы дисбактериоза кишечника

НОРМАЛЬНАЯ МИКРОБНАЯ ФЛОРА КИШЕЧНИКА

В кишечнике человека содержится от 400 до 500 различных видов микробов, общее количество которых достигает 10¹⁴. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении и в толстой кишке в 1 г кала содержится 10¹¹ бактерий, что составляет 1/3 сухого остатка кишечного содержимого [5, 12].

В тощей кишке здоровых людей количество бактерий не превышает 10⁴–10⁵ в 1 мл кишечного содержимого. Здесь обнаруживаются стрептококки, стафилококки, молочнокислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 10⁷–10⁸, в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий. Просвет кишки заселяют быстроразмножающиеся микробы — лактобациллы и клостридии. На поверхности ворсинок находятся преимущественно грамотрицательные формы, а в глубине крипт — факультативные анаэробные формы. Некоторые микроорганизмы оказывают цитотоксическое действие и повреждают эпителий тонкой кишки. Это приводит к уменьшению высоты ворсинок, углублению крипт, а с помощью электронной микроскопии можно увидеть дегенерацию микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети [7, 11].

Состав микрофлоры толстой кишки может изменяться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные силы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами, различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).

В развитии дисбактериоза толстой кишки значительную роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, лучевая терапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).

Избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки иногда происходит без клинических проявлений. Дисбактериоз может быть одним из патогенетических факторов хронической рецидивирующей диареи, а при некоторых болезнях (например, дивертикулез тонкой кишки), при частичной кишечной непроходимости или состоянии после оперативных вмешательств на желудке и кишечнике — вызывать тяжелую диарею, стеаторею и В₁₂-дефицитную анемию (схема).

В большинстве случаев показатели бактериологического исследования кала не позволяют определить особенности клинического течения заболевания у лиц с различными дисбактериозами толстой кишки. Можно отметить, что у пациентов с хроническими заболеваниями кишечника чаще наблюдаются острые кишечные инфекции, что, вероятно, обусловлено ослаблением антагонистических свойств нормальной микрофлоры кишечника, прежде всего из-за частого отсутствия бифидобактерий.

Особенно большую опасность представляет псевдомембранозный колит, развивающийся у некоторых больных, длительно лечившихся антибиотиками широкого спектра действия. Эту тяжелую форму дисбактериоза вызывают токсины, которые выделяет синегнойная палочка Clostridium difficile, размножающаяся в кишечнике при угнетении нормальной микробной флоры.

Таким образом, оценка клинической значимости дисбиотических изменений должна основываться прежде всего на клинических проявлениях, а не только на результатах исследования микрофлоры кала.

Достаточно сложной является диагностика дисбактериоза. Из 400–500 известных видов микробов с диагностической целью изучают лишь 10–20. Важно, в каком отделе кишечника — в тощей, подвздошной или толстой кишке — проводится исследование микробного состава.

Для диагностики дисбактериоза тонкой кишки выполняют посев сока тонкой кишки, полученного с помощью стерильного зонда. У больных натощак могут определять концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе, поскольку она находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тонкой кишки. Применяют также нагрузку лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. При бактериальном обсеменении тонкой кишки максимальная концентрация водорода развивается гораздо быстрее, чем в норме [2].

Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются уменьшение количества основных бактериальных симбионтов — молочнокислых палочек — и отсутствие бифидобактерий. Увеличивается количество кишечных палочек, энтерококков, клостридий, стафилококков, дрожжеподобных грибов и протея. Среди отдельных бактериальных симбионтов появляются патологические формы (гемолизирующая флора, кишечные палочки и др.).

Таким образом, дисбактериоз — бактериологическое понятие, это состояние наблюдается в той или иной степени у большинства больных с патологией кишечника и других органов пищеварения. Дисбактериоз может быть одним из проявлений или осложнением основного заболевания, но не самостоятельной формой.

Лечение дисбактериоза должно быть комплексным. Оно включает:

1) устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;

2) нормализацию микробной флоры толстой кишки;

3) улучшение кишечного пищеварения и всасывания;

4) восстановление нарушенной моторики кишечника;

5) повышение реактивности организма.

Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Обычно применяют антибиотики группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (офлоксацин, нитроксолин) и метронидазол [4, 9]. Антибиотики широкого спектра действия значительно нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому их следует применять только при заболеваниях с нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.

Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней. При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лучше использовать препараты, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов [6]. К ним относятся антисептики: комбинация тилихинола и тилброхинола, нифуроксазид, нитроксолин, фуразолидон и др. При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: офлоксацин, пипемидовую кислоту, метронидазол, а также ко-тримоксазол, налидиксовую кислоту. Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.

При развитии псевдомембранозного колита прежде всего отменяют антибиотик, обусловивший развитие заболевания. Назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7–10 дней, при необходимости дозу можно повысить до 500 мг 4 раза в сутки. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки (бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата). При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для нормализации водно-электролитного баланса. Для связывания токсинов используют колестирамин.

Бактерийные препараты

В кишечнике человека выживают 1–10% живых культур нормальной микробной флоры от общего количества, поступившего в организм с препаратом, которые способны в определенной степени выполнять в организме свою физиологическую функцию. Бактерийные препараты можно назначать без предварительного проведения антибактериальной терапии или после нее. Курс лечения в среднем длится 1–2 мес.

Продукты микробного метаболизма

Существует еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма бактерий, отнесенных к нормальной микрофлоре кишечника. На их основе 50 лет назад был создан препарат ХИЛАК ФОРТЕ, который до настоящего времени применяют для лечения больных с патологией кишечника [1, 3, 13]. ХИЛАК ФОРТЕ представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению физиологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавлению роста патогенных микроорганизмов. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов [8, 10]. 1 мл препарата соответствует такому количеству биосинтетических активных веществ, которое продуцируют 100 млрд нормальных микроорганизмов. ХИЛАК ФОРТЕ назначают по 40–60 капель 3 раза в сутки (курс лечения — до 4 нед) в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.

Регуляторы пищеварения и моторики кишечника

Больным с нарушением полостного пищеварения назначают препараты панкреатических ферментов. В целях улучшения функции всасывания назначают гепатотропные препараты, так как они стабилизируют мембраны кишечного эпителия. Пропульсивную функцию кишечника регулируют с помощью лоперамида и тримебутина.

Стимуляторы реактивности организма

Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно назначать иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 нед. Одновременно назначают витамины.

Профилактика дисбактериоза

Первичная профилактика дисбактериоза является очень сложной задачей, решение которой связано с общими проблемами профилактики: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и др.

Вторичная профилактика направлена на рациональное (обоснованное) применение антибиотиков и других лекарственных препаратов, нарушающих эубиоз, своевременное и эффективное лечение заболеваний органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.

По материалам, предоставленным
представительством компании «ratiopharm» в Украине

Схема

Причины избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки

Снижение желудочной секреции (анацидный гастрит. Лечение ингибиторами протонного насоса)	Нарушение функции илеоцекального клапана или состояние после его резекции		Нарушение кишечного пищеварения и всасывания	Нарушение иммунитета (общая вариабельная гипогамма- глобулинемия и др.)	Непроходимость кишечника (сужения, спайки, опухоли)		Состояние после операции на желудке и кишечнике (приводящая петля энтеро-энтероанастозомы "конец в бок" и др.)	Стуктурные нарушения стенки кишки: дивертикулез и др.
Избыточное поступление бактерий в тонкую кишку			Благоприятные условия для пролиферации бактерий в тонкой кишке				Стазы в  кишечнике
ИЗБЫТОЧНОЕ БАКТЕРИАЛЬНОЕ ОБСЕМЕНЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ (ДИСБАКТЕРИОЗ)