Клинические проблемы дисбактериоза кишечника

?

НОРМАЛЬНАЯ МИКРОБНАЯ ФЛОРА КИШЕЧНИКА

В кишечнике человека содержится от 400 до 500 различных видов микробов, общее количество которых достигает 1014. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении и в толстой кишке в 1 г кала содержится 1011 бактерий, что составляет 1/3 сухого остатка кишечного содержимого [5, 12].

В тощей кишке здоровых людей количество бактерий не превышает 104–105 в 1 мл кишечного содержимого. Здесь обнаруживаются стрептококки, стафилококки, молочнокислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 107–108, в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий. Просвет кишки заселяют быстроразмножающиеся микробы — лактобациллы и клостридии. На поверхности ворсинок находятся преимущественно грамотрицательные формы, а в глубине крипт — факультативные анаэробные формы. Некоторые микроорганизмы оказывают цитотоксическое действие и повреждают эпителий тонкой кишки. Это приводит к уменьшению высоты ворсинок, углублению крипт, а с помощью электронной микроскопии можно увидеть дегенерацию микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети [7, 11].

ДИСБАКТЕРИОЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Состав микрофлоры толстой кишки может изменяться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные силы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами, различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).

В развитии дисбактериоза толстой кишки значительную роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, лучевая терапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИСБАКТЕРИОЗА

Избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки иногда происходит без клинических проявлений. Дисбактериоз может быть одним из патогенетических факторов хронической рецидивирующей диареи, а при некоторых болезнях (например, дивертикулез тонкой кишки), при частичной кишечной непроходимости или состоянии после оперативных вмешательств на желудке и кишечнике — вызывать тяжелую диарею, стеаторею и В12-дефицитную анемию (схема).

В большинстве случаев показатели бактериологического исследования кала не позволяют определить особенности клинического течения заболевания у лиц с различными дисбактериозами толстой кишки. Можно отметить, что у пациентов с хроническими заболеваниями кишечника чаще наблюдаются острые кишечные инфекции, что, вероятно, обусловлено ослаблением антагонистических свойств нормальной микрофлоры кишечника, прежде всего из-за частого отсутствия бифидобактерий.

Особенно большую опасность представляет псевдомембранозный колит, развивающийся у некоторых больных, длительно лечившихся антибиотиками широкого спектра действия. Эту тяжелую форму дисбактериоза вызывают токсины, которые выделяет синегнойная палочка Clostridium difficile, размножающаяся в кишечнике при угнетении нормальной микробной флоры.

Таким образом, оценка клинической значимости дисбиотических изменений должна основываться прежде всего на клинических проявлениях, а не только на результатах исследования микрофлоры кала.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Достаточно сложной является диагностика дисбактериоза. Из 400–500 известных видов микробов с диагностической целью изучают лишь 10–20. Важно, в каком отделе кишечника — в тощей, подвздошной или толстой кишке — проводится исследование микробного состава.

Для диагностики дисбактериоза тонкой кишки выполняют посев сока тонкой кишки, полученного с помощью стерильного зонда. У больных натощак могут определять концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе, поскольку она находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тонкой кишки. Применяют также нагрузку лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. При бактериальном обсеменении тонкой кишки максимальная концентрация водорода развивается гораздо быстрее, чем в норме [2].

Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются уменьшение количества основных бактериальных симбионтов — молочнокислых палочек — и отсутствие бифидобактерий. Увеличивается количество кишечных палочек, энтерококков, клостридий, стафилококков, дрожжеподобных грибов и протея. Среди отдельных бактериальных симбионтов появляются патологические формы (гемолизирующая флора, кишечные палочки и др.).

Таким образом, дисбактериоз — бактериологическое понятие, это состояние наблюдается в той или иной степени у большинства больных с патологией кишечника и других органов пищеварения. Дисбактериоз может быть одним из проявлений или осложнением основного заболевания, но не самостоятельной формой.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение дисбактериоза должно быть комплексным. Оно включает:

1) устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;

2) нормализацию микробной флоры толстой кишки;

3) улучшение кишечного пищеварения и всасывания;

4) восстановление нарушенной моторики кишечника;

5) повышение реактивности организма.

Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Обычно применяют антибиотики группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (офлоксацин, нитроксолин) и метронидазол [4, 9]. Антибиотики широкого спектра действия значительно нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому их следует применять только при заболеваниях с нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.

Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней. При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лучше использовать препараты, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов [6]. К ним относятся антисептики: комбинация тилихинола и тилброхинола, нифуроксазид, нитроксолин, фуразолидон и др. При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: офлоксацин, пипемидовую кислоту, метронидазол, а также ко-тримоксазол, налидиксовую кислоту. Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.

При развитии псевдомембранозного колита прежде всего отменяют антибиотик, обусловивший развитие заболевания. Назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7–10 дней, при необходимости дозу можно повысить до 500 мг 4 раза в сутки. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки (бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата). При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для нормализации водно-электролитного баланса. Для связывания токсинов используют колестирамин.

Бактерийные препараты

В кишечнике человека выживают 1–10% живых культур нормальной микробной флоры от общего количества, поступившего в организм с препаратом, которые способны в определенной степени выполнять в организме свою физиологическую функцию. Бактерийные препараты можно назначать без предварительного проведения антибактериальной терапии или после нее. Курс лечения в среднем длится 1–2 мес.

Продукты микробного метаболизма

Существует еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма бактерий, отнесенных к нормальной микрофлоре кишечника. На их основе 50 лет назад был создан препарат ХИЛАК ФОРТЕ, который до настоящего времени применяют для лечения больных с патологией кишечника [1, 3, 13]. ХИЛАК ФОРТЕ представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению физиологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавлению роста патогенных микроорганизмов. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов [8, 10]. 1 мл препарата соответствует такому количеству биосинтетических активных веществ, которое продуцируют 100 млрд нормальных микроорганизмов. ХИЛАК ФОРТЕ назначают по 40–60 капель 3 раза в сутки (курс лечения — до 4 нед) в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.

Регуляторы пищеварения и моторики кишечника

Больным с нарушением полостного пищеварения назначают препараты панкреатических ферментов. В целях улучшения функции всасывания назначают гепатотропные препараты, так как они стабилизируют мембраны кишечного эпителия. Пропульсивную функцию кишечника регулируют с помощью лоперамида и тримебутина.

Стимуляторы реактивности организма

Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно назначать иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 нед. Одновременно назначают витамины.

Профилактика дисбактериоза

Первичная профилактика дисбактериоза является очень сложной задачей, решение которой связано с общими проблемами профилактики: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и др.

Вторичная профилактика направлена на рациональное (обоснованное) применение антибиотиков и других лекарственных препаратов, нарушающих эубиоз, своевременное и эффективное лечение заболеваний органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.

А.И. Парфенов
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

По материалам, предоставленным
представительством компании «ratiopharm» в Украине

Схема

Причины избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки

Снижение желудочной секреции (анацидный гастрит. Лечение ингибиторами протонного насоса) Нарушение функции илеоцекального клапана или состояние после его резекции Нарушение кишечного пищеварения и всасывания Нарушение иммунитета (общая вариабельная гипогамма-
глобулинемия и др.)
Непроходимость кишечника (сужения, спайки, опухоли) Состояние после операции на желудке и кишечнике (приводящая петля энтеро-энтероанастозомы "конец в бок" и др.) Стуктурные нарушения стенки кишки: дивертикулез и др.

images/p_270_49_181200_strel.gif (206 bytes)

p_270_49_181200_strel.gif (206 bytes)

p_270_49_181200_strel.gif     (206 bytes)

p_270_49_181200_strel.gif     (206 bytes)

p_270_49_181200_strel.gif     (206 bytes)

p_270_49_181200_strel.gif (206     bytes) p_270_49_181200_strel.gif (206     bytes)
Избыточное поступление бактерий в тонкую кишку Благоприятные условия для пролиферации бактерий в тонкой кишке Стазы в  кишечнике
p_270_49_181200_strel.gif (206 bytes) p_270_49_181200_strel.gif (206 bytes) p_270_49_181200_strel.gif (206 bytes)
ИЗБЫТОЧНОЕ БАКТЕРИАЛЬНОЕ ОБСЕМЕНЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ (ДИСБАКТЕРИОЗ)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бабушкин Н.В. Применение препарата «Хилак-форте» в комплексном лечении дисбактериоза кишечника // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1997. — T. VII, № 5. — С. 96–97.

2. Логинов А.С., Лорие Н.Ю., Парфенов А.И. и др. Диагностические возможности определения водорода в выдыхаемом воздухе — нового функционального теста при заболеваниях кишечника // Терапевт. арх. — 1991. — № 2. — С. 74–76.

3. Парфенов А.И., Калоев Ю.К., Федотова Н.Г. Хилак-форте в терапии дисбактериоза кишечника // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1997. — T. VIІ, № 5. — С. 299–300.

4. Corazz G.R., Sorge M., Strocchi A. et al. Non-absorbable antibiotics and small bowel bacterial overgrowth // Ital. J. Gastroenterol. — 1992. — Vol. 24, № 9. — P. 4–9.

5. Farthing M.J.G. Bacterial Overgrowth of the Small Intestine., Gastroenterology; Misiewicz G (ed) // New York, 1993. — 2 ed. — Vol. 2, Ch. 45.

6. Fried M., Siegrist H., Frei R. et al. Duodenal bacterial overgrowth during treatment in outpatients with omeprazole // Gut. — 1994. — Vol. 35, № 1 — P. 23–26.

7. Haboubi N.Y., Lee G.S., Montgomery R.D. Duodenal mucosal morphometry of elderly patients with small intestinal bacterial overgrowth: response to antibiotic treatment // Age-Ageing. — 1991. — Vol. 20, № 1. — P. 29–32.

8. Hrusovska F., Blanarikova Z., Ondrisova M. et al. Hylak Forte drops in the treatment of atopic eczema in children // Cesk Pediatr. — 1993. — Vol. 48, № 2. — P. 94–96.

9. Levin M.S. Medical management of diseases of the small intestine // Curr. Opin Gastroenterol. — 1992. — № 8. — P. 224–231.

10. Rudkowski Z., Bromirska J. Reduction of the duration of salmonella excretion in infants with Hylak forte // Padiatr. Patol. — 1991. — Vol. 26, № 2. — P. 111–114.

11. Saltzman J.R., Kowdley K.V., Pedrosa M.C. et al. Bacterial overgrowth without clinical malabsorption in elderly hypochlorhydric subjects // Gastroenterology. — 1994. — Vol. 106, № 3. — P. 615–623.

12. Saltzman J.R., Russell R.M. Nutritional consequences of intestinal bacterial overgrowth // Compr. Ther. — 1994. — Vol. 20, № 9. — P. 523–530.

13. Zboril V., Prokopova L., Geislerova V. et al. The effect of Hylak drops on symptomatology in persons with irritable bowel syndrome // Vnitr Lek. — 1992. — Vol. 38, № 8. — P. 764–768.

Лето-2012: аптекам лучше подготовиться

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*


Последние новости и статьи