Как разработать и внедрить национальную лекарственную политику: рекомендации ВОЗ

ГЛАВА 5. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ДОСТУПНОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Доступные цены — важная предпосылка для обеспечения доступа к основным ЛС как в общественном, так и в частном секторе здравоохранения.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛИТИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ

  • Обязательства органов государственной власти по обеспечению доступа к  основным ЛС путем повышения их экономической доступности.

  • В отношении всех ЛС: снижение налогообложения, тарифных наценок и торговых ограничений, ценовая политика.

  • В отношении мультиисточниковых ЛС: поощрение конкуренции путем проведения политики, способствующей применению препаратов-генериков, разработке правил замены оригинальных препаратов генерическими и  надлежащая практика закупок.

  • В отношении ЛС, производимых одной компанией: заключение ценовых соглашений, поощрение конкуренции путем информирования о ценах на ЛС и проведения терапевтической замены ЛС; осуществление мер, предусмотренных особыми пунктами Соглашения по торговым аспектам прав интеллектуальной собственности (TRIPS —Trade Related and Intellectual Property Rights), таких, как обязательное лицензирование, «раннее начало работы» с патентованными ЛС для разработки генерических препаратов и параллельный импорт.

5.1. НАСУЩНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Новые основные лекарственные средства часто являются дорогостоящими

Доступные цены на ЛС очень важны как для общественного, так и для частного сектора здравоохранения. Экономическая доступность становится еще более важной в связи с повышением резистентности инфекционных возбудителей к наиболее известным антибактериальным средствам, которые широко распространены в виде генериков. Стоимость новых основных ЛС, используемых для лечения таких инфекционных заболеваний, как туберкулез, малярия и ВИЧ/СПИД, зачастую очень высока.

Издержки рынка

В условиях развитого рынка существует равновесие между спросом и предложением, в результате чего устанавливаются разумные цены на продукцию. Однако в фармацевтическом секторе такие благоприятные условия встречаются редко по следующим причинам (Bennett S., Quick J.D., Velasquez G. Public-private roles in the pharmaceutical sector. Implications for equitable access and rational drug use. Health Economics and Drugs, EDM Series No.5. Geneva: World Health Organization; 1997. WHO/DAP/97.12):

•?Информационный дисбаланс. Пациент меньше осведомлен о качестве, эффективности и показаниях к применению препарата, чем врач или фармацевт. Поэтому он может последовать некомпетентному совету и использовать препарат не по назначению или с нарушением правил рационального применения. Для нормального функционирования рынка необходимо, чтобы и продавец, и покупатель имели полную информацию о ЛС.

•?Недостаток конкуренции. Это происходит, когда значительную долю рынка занимает продукция, исключительные права на которую принадлежат производителям (патентная защита, торговые марки), а также когда производство ЛС сосредоточено в руках небольшой группы компаний.

•?Внешние факторы. В некоторых областях практической медицины необходимо не только лечение пациентов, но и проведение мероприятий для снижения риска инфицирования третьих лиц (проведение иммунопрофилактики у детей, лечение туберкулеза и заболеваний, передающихся половым путем). «Дополнительные» мероприятия в отношении третьих лиц рассматриваются как внешние факторы. Профилактические мероприятия имеют важное значение для общества в целом, и их проведение нельзя оставлять «на произвол» рынка — они требуют вложения общественных финансовых средств.

Международные торговые соглашения

В 1994 г. завершился Уругвайский раунд переговоров в отношении Генерального соглашения по тарифам и торговле (ГАТТ), и для выполнения новых многосторонних торговых соглашений, в том числе Соглашения TRIPS, была создана Всемирная торговая организация (ВТО)**.

Соглашение TRIPS устанавливает необходимые стандарты в сфере прав на интеллектуальную собственность и обязывает страны — участницы ВТО обеспечить полную патентную защиту (как производственных процессов, так и самих продуктов) на срок не менее 20 лет; это относится и к фармацевтической продукции.

Общественная польза патентной защиты заключается в стимулировании разработки новых препаратов. Развивающимся странам с ограниченными ресурсами необходимо оценить влияние соглашения на местную фармацевтическую промышленность и возможный рост цен на некоторые готовые ЛС в будущем. Влияние Соглашения TRIPS на доступность ЛС следует тщательно отслеживать и оценивать (1. Velasquez G., Boulet P. Globalization and access to drugs. Perspectives on the WTO/ TRIPS Agreement. Health Economics and Drugs, EDM Series No.7. Geneva: World Health Organization; 1999. WHO/DAP/98.9 revised. 2. Correa CM. The Uruguay Round and drugs. Geneva: World Health Organization Task Force on Health Economics; 1997. WHO/TFHE/97.1).

Консолидация промышленности

Изменения в фармацевтической промышленности обусловлены слиянием, приобретением компаний и заключением стратегических альянсов между ними. Тенденции к объединению наблюдаются и в индустрии генериков.

5.2. СТРАТЕГИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПОВЫШЕНИЕ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДОСТУПНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В отношении всех лекарственных средств: снижение налогообложения, тарифных наценок и  торговых ограничений, ценовая политика

Контроль за ценами следует осуществлять, если рынок функционирует неудовлетворительно. Один из методов регулирования заключается в снижении или отмене всех пошлин на импорт основных ЛС. Другие подходы к ценовой политике могут основываться на:

  • реальных ценах (ценах производителя или импортера плюс фиксированные наценки для оптового и розничного продавцов);

  •  контроле размеров прибыли;

  • сравнении с ценами на ЛС в других странах или с другими препаратами той же фармакотерапевтической группы (справочная или контрольная цена);

  • заключении прямых ценовых соглашений с производителями патентованных или других оригинальных препаратов, не имеющих терапевтической замены.

В отношении мультиисточниковых препаратов: поощрение конкуренции

К мультиисточниковым ЛС относятся генерические препараты и их терапевтические эквиваленты. В названии генериков в большей степени отражено действующее вещество, чем поставщик препарата, что является их важной экономической характеристикой. Использование международных непатентованных названий (international nonproprietary name — INN) стимулирует ценовую конкуренцию между аналогичными препаратами, производимыми разными компаниями. Препараты-генерики значительно дешевле, чем оригинальные ЛС. Зачастую применение генериков поощряется как в общественном, так и в частном секторе здравоохранения для снижения стоимости лечения, повышения экономической доступности и улучшения фактического доступа потребителей к ЛС.

Политика в отношении препаратов-генериков, генерическая замена

Использование препаратов-генериков можно поощрять на всех этапах — начиная с закупки и заканчивая реализацией потребителю. Рентабельная закупка генериков является основой большинства программ по обеспечению основными ЛС. В частном секторе здравоохранения ценовая конкуренция может поддерживаться путем назначения генериков и генерической замены.

На использование генериков и успешное осуществление «генерических» программ оказывают влияние четыре основных фактора:

  • законодательная поддержка;

  • возможность обеспечения качества;

  • признание со стороны врачей и  потребителей;

  • экономические стимулы.

Наличие законодательной поддержки свидетельствует о том, что поощряется регистрация генерических препаратов (во всяком случае не ограничивается) с основным акцентом на оценке качества готовых ЛС, так как безопасность и эффективность активного вещества уже подтверждены документально (WHO. Marketing authorization of pharmaceutical products with special reference to multisource (generic) products. A manual for a drug regulatory authority. Regulatory Support Series No.5. Geneva: World Health Organization; 1998. WHO/ DMP/RGS/98.5). Следует проводить тендеры и осуществлять закупки по генерическому названию, пропагандировать назначение генериков, разрешать, а еще лучше — поощрять генерическую замену. Выход на рынок препарата-генерика может быть ускорен путем подачи в установленном порядке заявления о его регистрации незадолго до истечения срока патента на оригинальный препарат с тем, чтобы обеспечить возможность конкуренции генерика сразу же по окончании срока патентной защиты. На упаковках препаратов, используемых в частном секторе здравоохранения, генерическое название должно быть указано непосредственно под оригинальным названием и напечатано более мелким шрифтом (в большинстве стран размер шрифта генерического названия на 30–50% меньше, чем оригинального названия; в некоторых странах указывают названия одинаковым шрифтом).

Что касается качества, то чрезвычайно важно, чтобы и врачи, и потребители были полностью уверены в качестве генерических препаратов. Мероприятия по контролю качества ЛС должны осуществляться в процессе регистрации, лицензирования, инспектирования и, при необходимости, включать проверку на биодоступность и биоэквивалентность. Должен быть опубликован перечень ЛС, допущенных для генерической замены.

Признание со стороны врачей и потребителей может быть достигнуто путем проведения информационных кампаний, обязательного использования генерических названий при подготовке медицинских работников, а также их назначения в общественных лечебных учреждениях и университетских клиниках. Кроме того, можно использовать генерические названия в формулярах, рекомендациях по клиническому применению ЛС и лекарственных информационных бюллетенях, издавать перекрестные перечни оригинальных и генерических названий для врачей различных специальностей, назначающих ЛС.

Экономическое стимулирование включает опубликование информации о ценах на ЛС, внедрение компенсационных и страховых схем для недорогих генерических эквивалентов, установление умеренных или фиксированных розничных наценок на препараты-генерики и налоговых льгот для предприятий, производящих генерики.

Общепринятым является поэтапное проведение политики в отношении препаратов-генериков. Страны могут проходить 4 этапа:

  • генерическая замена не разрешена;

  • генерическая замена разрешена;

  • генерическая замена поощряется;

  • генерическая замена является обязательной.

Не следует стремиться сразу переходить с первого этапа к системе обязательного назначения генериков — страны, пытавшиеся это сделать, как правило, терпели фиаско. В большинстве стран доля на рынке препаратов-генериков увеличивается всего на несколько процентов в год.

Надлежащая практика закупок

Нормы надлежащей практики закупок важны для всех систем обеспечения ЛС. Однако в рамках НЛП они в наибольшей степени важны для общественного сектора. ВОЗ, Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ), Фонд народонаселения Организации Объединенных Наций (ЮНФПА) и Всемирный банк разработали 12 основных принципов*** надлежащего приобретения ЛС (The Interagency Pharmaceutical Coordination (IPC) Group. Operational principles for good pharmaceutical procurement. Interagency document. Geneva: World Health Organization; 1999. WHO/EDM/PAR/99.5). Этот вопрос обсуждается как часть системы здравоохранения в параграфе 7.2 наряду с вопросами об исследовании рынка, информации о ценах, ценовых соглашениях и оптовом приобретении (все перечисленные мероприятия способствуют снижению цен).

В отношении оригинальных препаратов, производимых одной компанией: справедливое ценообразование и конкуренция

Существуют два основных подхода к повышению экономической доступности препаратов, производимых одной компанией, в большинстве случаев патентованных ЛС: справедливое ценообразование и усиление конкуренции.

Дифференцированное или справедливое ценообразование

Под дифференцированным или справедливым ценообразованием подразумевается, что одни и те же ЛС в странах с ограниченными ресурсами продаются по более низким ценам, чем на рынках более благополучных с экономической точки зрения стран. Идея этой концепции заключается в том, что развивающиеся страны не должны оплачивать расходы на научные исследования, разработку и продвижение ЛС, а также участвовать в формировании прибыли акционеров. Существуют несколько путей для достижения этой цели, например снижение цен отдельными производителями, поощрение оптовых закупок ЛС, добровольное и обязательное лицензирование. Справедливое ценообразование должно сопровождаться мероприятиями, направленными на предотвращение реэкспорта на высокоприбыльные рынки, таких, как закупочные соглашения, регуляторное воздействие, использование разных оригинальных названий для одного и того же препарата при его маркетинге в развитых и развивающихся странах.

Информирование о ценах и терапевтическая замена

Конкуренцию можно стимулировать, публикуя информацию о ценах (MSH. International drug price indicator guide. Washington D.C.: Management Sciences for Health; 1999. (Annual publication, in collaboration with WHO)), а также разрешая взаимозамену и способствуя ценовой конкуренции между оригинальными ЛС, относящимися к одной группе и эквивалентными по терапевтическому воздействию. Эти мероприятия получили название терапевтической замены. При использовании указанного механизма рекомендовано издавать перечни терапевтически эквивалентных ЛС, разрешенных для взаимной замены, в качестве руководства для медицинских работников и потребителей.

Поощрение конкуренции, меры по защите общественных интересов, не противоречащие Соглашению TRIPS

Национальная нормативно-правовая база должна быть разработана с учетом преимуществ свободной торговли и международной системы регулирования. В соответствии с Соглашением TRIPS патентование ЛС должно осуществляться справедливо, с соблюдением основных принципов общественного здравоохранения и одновременно защитой интересов владельца патента. При приведении национального законодательства в соответствие с Соглашением TRIPS рекомендуется предусматривать гарантии для защиты общественных прав, аналогичные тем, которые содержатся в Соглашении TRIPS. Эти гарантии включают обязательное лицензирование и так называемое раннее привлечение патентованных ЛС для производства препаратов-генериков. Национальное законодательство должно также предусматривать возможность параллельного импорта (подробнее см.: 1. Correa C. Integrating public health concerns into patent legislation in developing countries. Geneva: South Centre; 2000. 2. WHO. Globalization, TRIPS and access to pharmaceuticals. WHO Policy Perspectives on Medicines No.3. Geneva: World Health Organization; 2001. WHO/EDM/2001.2).

ГЛАВА 6. ФИНАНСИРОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Финансирование лекарственного обеспечения является существенным элементом политики, направленной на улучшение доступа к основным ЛС.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛИТИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ

  • Принятие правительством обязательств, направленных на повышение эффективности финансирования и снижение затрат.

  • Увеличение государственных расходов на лечение приоритетных заболеваний, а также обеспечение ЛС социально незащищенных и  нетрудоспособных граждан.

  • Включение систем возмещения стоимости ЛС в схемы как государственного, так и  частного медицинского страхования.

  • Использование, в установленных пределах, сборов с потребителей в качестве дополнительного (временного) источника финансирования приобретения ЛС.

  • Использование для финансирования ЛС «займов для развития».

  • Разработка правил пожертвования (благотворительности) в отношении ЛС.

В различных странах уровень доходов, численность населения, объем финансирования системы здравоохранения значительно отличаются. Ежегодные государственные расходы на  медикаментозное обеспечение могут варьировать от 2 до 400 долларов США на душу населения. При разработке и внедрении НЛП вопросы, связанные с  финансированием ЛС, приобретают все большую актуальность (WHO. Health reform and drug financing. Selected topics. Health Economics and Drugs EDM Series No.6. Geneva: World Health Organization; 1998. WHO/DAP/98.3).

6.1. НАСУЩНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Ограниченные ресурсы

Стабильное, в полном объеме финансирование здравоохранения становится все более сложной задачей в связи с комплексным воздействием таких факторов, как экономические трудности, продолжающийся рост населения и заболеваемости. Дополнительные расходы в системе здравоохранения обусловлены демографическими тенденциями (старение населения) и увеличением числа лиц с хроническими заболеваниями, лечение которых является более дорогостоящим. Существенную роль играет появление новых заболеваний, таких, как ВИЧ/СПИД, а также возобновление роста заболеваемости старыми болезнями (туберкулезом и малярией). Последние требуют все более дорогостоящего медикаментозного лечения в связи с повышением резистентности возбудителей к фармакотерапии.

Достижение справедливости

Если политика в сфере ЛС подчинена законам рынка и «пущена на самотек», то, как правило, потребности социально незащищенных слоев населения не учитываются. В такой ситуации требуется вмешательство государства, чтобы расширить доступ к ЛС малообеспеченных граждан. Обеспечение доступа к основным ЛС, особенно гражданам, проживающим в отдаленных районах, является основополагающим требованием при разработке и внедрении НЛП.

6.2. Дополнительные возможности финансирования лекарственного обеспечения

Для обеспечения стабильности финансирования необходимо достижение равновесия между спросом, стоимостью удовлетворения этого спроса и доступными ресурсами. Например, на уровень спроса можно повлиять путем улучшения использования ЛС, обучения, разумного ограничения объемов медицинской помощи и использования сборов с потребителей. Стоимость удовлетворения спроса можно снизить за счет повышения эффективности финансирования и более рационального использования ЛС. Доступные ресурсы можно увеличить за счет взимания платы (доплаты) с пациентов, схем предварительной оплаты (страховых схем), государственного финансирования с использованием общих налоговых поступлений, «займов для развития», благотворительных фондов или пожертвований. Правильное соотношение всего комплекса перечисленных мероприятий жизненно важно для стабильного внедрения НЛП.

Для того чтобы изучить дополнительные возможности и выбрать стратегию, необходимо получить четкое представление о сложившейся ситуации и оценить некоторую основную исходную информацию. Следует изучить основные принципы государственной политики в сфере торговли, экономики и здравоохранения, иметь представление об объемах текущих затрат на здравоохранение и приобретение ЛС и учитывать вероятность изменения этих объемов. Необходимо знать, какова относительная доля частного и общественного секторов здравоохранения. Оценка уровня доступа населения к основным ЛС, четкое понимание проблем, связанных с несоблюдением принципа справедливости и другими недостатками рынка, могут стать серьезным подспорьем при определении приоритетов.

Повышение эффективности финансирования и снижение ненужных затрат

Существуют разные способы для повышения эффективности финансирования и сдерживания цен на ЛС, применяемые на разных этапах осуществления НЛП. В главе 4 был рассмотрен рациональный выбор ЛС (см. «Еженедельник АПТЕКА», № 43 (364) от 4 ноября 2002 г. — Прим. ред.), в главе 5 — пути расширения их экономической доступности. Вопросы эффективного предложения, оптового приобретения, улучшения условий хранения и реализации ЛС будут рассмотрены в главе 7. Разумное и эффективное использование доступных ресурсов является весомым аргументом в пользу необходимости увеличения государственных ассигнований на здравоохранение.

Увеличение бюджетного финансирования

Многие государства придерживаются обязательств по финансированию здравоохранения, в том числе по приобретению основных ЛС. Необходимость государственного финансирования основных ЛС следует подкреплять информацией о результатах их влияния на состояние здоровья населения, признанием их социального и политического значения, рациональным использованием ЛС, а также снижая затраты на приобретение ЛС, приводя другие убедительные доводы в пользу бюджетного финансирования необходимых ЛС.

Если общественные ресурсы для финансирования системы здравоохранения ограничены, необходимо разработать (пересмотреть) государственную политику (например, утвердить проведение солидарной политики) и определить приоритетные области бюджетного финансирования. К таким областям следует отнести: мероприятия по вакцинированию детей; профилактику и лечение ряда инфекционных заболеваний, которые оказывают существенное влияние на состояние здоровья населения (холера и туберкулез); охрану материнства и детства; медицинское обслуживание социально незащищенных и нетрудоспособных граждан. Тщательный анализ рентабельности подобных мероприятий необходим для принятия органами государственной власти решений о наиболее рациональном распределении ограниченных средств общественных фондов и организаций.

Такие же аргументы следует использовать для обоснования увеличения государственного финансирования. После этого общественное финансирование здравоохранения сможет стать аналогом системы медицинского страхования с наибольшим возможным резервным фондом.

Схемы предварительной оплаты и медицинского страхования

Схемы предварительной оплаты и медицинского страхования предусматривают распределение риска расходов на оказание медицинской помощи между всеми участвующими сторонами. Указанные схемы включают обязательное социальное медицинское страхование, социальное обеспечение, частное страхование, систему управления оказанием медицинской помощи (обеспечение взаимодействия между теми, кто оказывает медицинские услуги, и страховыми компаниями) и медицинское страхование в небольших общинах.

Преимущество указанных подходов заключается в том, что здоровая часть населения вносит свой вклад в общую «копилку». Таким образом объем доступных ресурсов увеличивается; риск расходов на оказание медицинской помощи снижается и она становится экономически и фактически более доступной для большего числа граждан; появляется возможность соблюдения принципа справедливости — богатые платят более высокие взносы, чем малообеспеченные (WHO. The world health report 2000. Geneva: World Health Organization; 2000).

Вообще, чем больше участников, тем надежнее функционирует система. Исходя из этого, правительствам рекомендуется внедрять и совершенствовать схемы медицинского страхования, обеспечивая им законодательную и экономическую поддержку. ВОЗ рекомендует использовать следующие руководства по созданию схем социального страхования: 1. Normad C., Weber A. Social health insurance: a guidebook for planning. Geneva: World Health Organization/International Labour Organisation; 1994. WHO/SHS/NHP/94.3 2. Bennet S., Creese A., Monash R. Health insurance schemes for people outside formal sector employment. Geneva: World Health Organization; 1998. WHO/ARA/CC/98.1.

Применение или увеличение сборов с  потребителей

В целях пополнения доходов государственного бюджета и усиления контроля за использованием ЛС правительства и органы местного самоуправления все шире используют сборы с потребителей. Однако зачастую схемы сборов разрабатываются без учета имеющегося опыта и внедряются без надлежащего управленческого контроля. Поэтому малообеспеченные и социально незащищенные слои населения часто выпадают из поля зрения, полученные средства, скорее, заменяют собой, чем дополняют государственное финансирование, а ЛС назначаются неоправданно.

Заставить схемы сборов «работать» — довольно сложная задача. Основными факторами, определяющими успешность их функционирования, являются:

  • контроль доходов на местах;

  • эффективное и ответственное управление;

  • стабильное или увеличивающееся государственное финансирование;

  • механизмы адекватной социальной защиты или предоставления льгот для обеспечения принципа справедливости в сфере доступа к ЛС;

  • стабильное обеспечение недорогими основными ЛС признанного качества;

  • адаптация схем взимания сборов к  местным условиям;

  • постепенное введение — начиная с  крупных лечебных учреждений или отдельно взятых районов.

Поскольку сборы касаются только пациентов и не взимаются со здоровой части населения, как правило, они не приносят дохода, достаточного для содержания всей системы здравоохранения. Такую схему финансирования следует рассматривать как несправедливую, поскольку малообеспеченные граждане либо лишаются социальной защиты, либо доля личных средств, которые они вынуждены платить за медицинскую помощь, становится непропорционально большой. В этой связи сборы с потребителей как таковые не могут быть рекомендованы в качестве действенной меры.

«Займы для развития»

«Займы для развития» могут вносить значительный вклад в систему здравоохранения, в частности в развитие кадрового потенциала и материальной инфраструктуры. Однако силы и средства, направляемые на осуществление донорских проектов, не должны отвлекать ограниченные общественные ресурсы от выполнения установленных государством приоритетных задач. Поэтому инвестиции должны осуществляться в четком соответствии с курсом НЛП и установленными национальными приоритетами. «Займы для развития» должны быть целевыми — их следует использовать для финансирования периодических затрат, обычно связанных с лекарственным обеспечением.

Пожертвования лекарственных средств

Зарубежные страны могут оказывать помощь в финансировании как разработки и внедрения НЛП, так и для выполнения отдельных частей мастер-плана. Пожертвования также можно использовать для приобретения высокоприоритетных препаратов, таких, как вакцины или основные ЛС, для тех, кому они особенно необходимы, либо для лечения заболеваний, оказывающих значительное влияние на состояние здоровья населения.

Лекарства, предоставленные в виде гуманитарной помощи, могут спасти жизни людей и облегчить страдания, но это — только временная мера. Они не способствуют созданию стабильной системы финансирования, а в некоторых случаях даже могут препятствовать ее развитию либо замедлять его. Руководящие принципы, касающиеся пожертвований ЛС, изложены в параграфе 4.2 (см. «Еженедельник АПТЕКА», № 43 (364) от 4 ноября 2002 г. — Прим. ред.).

Продолжение в следующих номерах «Еженедельника АПТЕКА»


* Продолжение. Начало см. «Еженедельник АПТЕКА», № 40 (361) от 14 октября, № 42 (363) от 28 октября, № 43 (364) от 4 ноября 2002 г.

** ВТО (World Trade Organization — WTO) начала свою работу 1 января 1995 г. По состоянию на январь 2002 г. 144 страны являлись членами ВТО. — Прим. ред.

*** См. «Еженедельник АПТЕКА», № 2 (273) от 15 января 2001 г.Прим ред.

Интересная информация для Вас:

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи