Украинская кардиологическая школа им. Н.Д. Стражеско в Донецке

Как отметил в беседе с корреспондентом «Еженедельника АПТЕКА» В.М. Коваленко, проведение Украинской кардиологической школы в регионах Украины призвано в первую очередь повышать доступность новейшей биомедицинской информации для практических врачей на местах — новых технологий диагностики, методов профилактики и лечения заболеваний органов системы кровообращения. Особенностью этой школы стала в первую очередь ее практическая направленность. Опрос участников ранее проводимых школ подтверждает, что участие в таких мероприятиях имеет для них очень большое значение. В настоящее время особо актуальны терапевтические подходы, основанные на принципах доказательной медицины. Организаторы надеются, отметил В.М. Коваленко, что проведение кардиологических школ в регионах позволит оптимизировать внедрение современных подходов к лечению.

В.М. Коваленко поблагодарил представительство фармацевтической компании «Санофи-Синтелабо» в Украине, которое вот уже несколько лет оказывает спонсорскую поддержку проведению Украинской кардиологической школы. Препараты компании давно хорошо зарекомендовали себя на фармацевтическом рынке Украины, пользуются заслуженным доверием кардиологов. Одним из направлений деятельности компании «Санофи-Синтелабо» является разработка и производство новых препаратов как результат проведения крупных клинических исследований, основанных на принципах доказательной медицины, что способствует поддержанию ее отличной репутации.

Главный кардиолог Донецкого областного управления здравоохранения, канд. мед. наук В.П. Коровина отметила, что Украинская кардиологическая школа им. Н.Д. Стражеско — крайне необходимое сегодня мероприятие, ее проведение помогает повышать профессиональный уровень врачей-кардиологов, терапевтов, врачей смежных специальностей (в работе школы приняли участие также эндокринологи, невропатологи и другие специалисты). Любая новая информация может быть интересна, но если эта информация подтверждена результатами клинических исследований, то она еще и полезна для практических врачей.

Данные относительно целесообразности комбинированной терапии при стабильной стенокардии были приведены в докладе профессора М.И. Лутая. Он отметил, что в таких исследованиях, как TIBET (1996), FERGUSON (2000), PEHRSSON (2000) было установлено отсутствие значимых дополнительных преимуществ комбинаций препаратов перед монотерапией. В этой связи сомнительным является стремление врачей к полипрагмазии и чрезмерное увлечение тройной терапией, в состав которой входят препараты гемодинамического действия. При недостаточной эффективности монотерапии более обоснованным является комбинация одного или двух препаратов гемодинамического действия и триметазидина (TRIMPOL-II, 2000; TRIKET, 2000).

Целый ряд докладов был посвящен проблемам лечения больных с сердечными аритмиями и их осложнениями. Практически все докладчики отмечали, что на сегодняшний день одним из наиболее эффективных средств для лечения различных видов аритмий является препарат компании «Санофи-Синтелабо» КОРДАРОН (амиодарон). Это подтверждено результатами многочисленных рандомизированных клинических исследований, проведенных в крупных клиниках разных стран.

В докладе «Медикаментозная терапия фибрилляции предсердий в свете доказательной медицины» А.И. Фролов остановился на результатах Канадского исследования фибрилляции предсердий (CTAF, 2000). В исследовании сравнивали терапию амиодароном (КОРДАРОН, «Санофи-Синтелабо»), соталолом и пропафеноном для поддержания синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий. Данные, приведенные докладчиком, свидетельствуют о том, что КОРДАРОН значительно более эффективен, чем пропафенон и соталол (так, через 1 год терапии КОРДАРОНОМ не отмечено рецидивов у 69% больных, тогда как для пропафенона и соталола этот показатель составил 39%). Среди пациентов, принимающих КОРДАРОН, значительно реже отмечены случаи отказа от терапии в связи с неэффективностью либо развитием побочных эффектов. КОРДАРОН в низких дозах (200 мг/сут) хорошо переносится больными при длительном приеме.

В президиуме Украинской кардиологической школы им. Н.Д. Стражеско собрались ведущие ученые: Г.В. Дзяк, В.М. Коваленко, Г.В. Кнышов, О.И. Митченко

Профессор О.С. Сычев в своем докладе отметил, что амиодарон сегодня является одним из наиболее изученных антиаритмических препаратов. В 1999 г. были завершены два больших многоцентровых исследования, посвященных амиодарону: Канадское — CAMIAT и Европейское — EMIAT. В этих исследованиях использовали оригинальный амиодарон (КОРДАРОН) производства компании «Санофи-Синтелабо». Результаты Канадского исследования, в котором участвовали 1202 пациента, свидетельствуют, что применение КОРДАРОНА у больных с желудочковой экстрасистолией, перенесших инфаркт миокарда, позволяет достоверно снизить риск смерти вследствие аритмии, а также кардиальной смерти на 48,5 и 27,4% соответственно. Результаты Европейского исследования с участием 1486 пациентов (дополнительным критерием включения больных в исследование было снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%) позволяют делать вывод, что применение КОРДАРОНА у лиц, перенесших инфаркт миокарда, сопровождается снижением смертности в результате аритмии на 35%.

В исследование CASCADE были включены пациенты, пережившие внезапную кардиальную смерть вследствие первичной фибрилляции желудочков. Их состояние контролировалось с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ или электрофизиологического исследования. Результаты этого исследования свидетельствуют, что эмпирически назначаемый КОРДАРОН значительно эффективнее предупреждает рецидивы желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, чем препараты I класса. Таким образом, КОРДАРОН в настоящее время единственный антиаритмический препарат, безопасность применения которого обоснована у больных с симптоматическими желудочковыми аритмиями для предотвращения внезапной кардиальной смерти.

По результатам ретроспективного анализа баз данных исследований EMIAT и CAMIAT относительно взаимодействия КОРДАРОНА и блокаторов b-адренорецепторов у больных, перенесших инфаркт миокарда, установлено, что добавление блокатора b-адренорецепторов к терапии КОРДАРОНОМ приводит к достоверному дополнительному снижению риска смерти вследствие аритмии в 2,2 раза и риска кардиальной смерти — в 1,8 раза.

Доклад профессора Г.В. Дзяка, в частности, был посвящен профилактике тромбоэмболических осложнений, возникающих вследствие нарушений сердечного ритма. Согласно современным представлениям, антитромботическая терапия является основой стратегии профилактики эмболических осложнений. Она снижает риск их развития в среднем на 2/3. Положительный эффект такой терапии превышает риск возникновения кровотечения.

Одними из признанных средств для профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий являются низкомолекулярные гепарины. К преимуществам низкомолекулярных гепаринов можно отнести следующие:

•?значительно лучшая по сравнению с обычным гепарином прогнозируемость антитромботического эффекта ввиду отсутствия связывания с плазменными белками и мембранами эндотелиоцитов; соответственно терапия низкомолекулярными гепаринами не требует столь тщательного индивидуального лабораторного контроля;

•?лучшая биодоступность (до 90% после глубокой подкожной инъекции) низкомолекулярных гепаринов позволяет назначать их подкожно не только с профилактической, но и с лечебной целью;

•?более продолжительная антитромботическая активность (период полувыведения более 4,5 ч после внутривенного введения против 50–60 мин для обычного гепарина) с возможностью назначения 1–2 раза в сутки.

В исследовании Harenberg (1993) не отмечено вторичного клинического и биологического влияния надропарина (ФРАКСИПАРИН, «Санофи-Синтелабо»). Исследователями было установлено, что ФРАКСИПАРИН снижает частоту развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий. При наличии противопоказаний к проведению пероральной антикоагулянтной терапии применение ФРАКСИПАРИНА можно рассматривать как альтернативный терапевтический метод.

Темой доклада профессора Е.П. Свищенко стала проблема адекватного выбора антигипертензивного препарата. Эта проблема особенно актуальна относительно пациентов, которым ранее не проводили лечение, поскольку в такой ситуации нет сведений об индивидуальной переносимости, антигипертензивной эффективности препарата и о перспективах лечения, то есть о возможных осложнениях вследствие терапии. Антигипертензивные препараты 1-го ряда существенно не различаются по своей способности снижать артериальное давление, что доказано как в ходе прямых сравнительных исследований (TOMHS), так и путем метаанализа. Однако антигипертензивная терапия позволяет существенно снизить частоту развития осложнений и смертность при артериальной гипертензии (АГ), что особенно четко демонстрируют результаты плацебо-контролируемых исследований. Метаанализ, проведенный международной Группой исследователей антигипертензивных препаратов в 2002 г., а также анализ B.M. Psaty и соавторов (1997) выявили, что диуретики, блокаторы b-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты кальция существенно, но в количественном отношении неодинаково снижают риск развития инсульта, сердечной недостаточности и преждевременной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Оценивая в исследовании риск развития осложнений или смерти при лечении тем или иным препаратом, используют понятие «относительный риск», который выражается отношением количества осложнений (смертей) в группе пациентов, леченных данным препаратом, к количеству осложнений в группе сравнения. Если испытываемый препарат эффективен, соотношение меньше единицы, если он менее эффективен, чем препарат сравнения, то соотношение превышает единицу.

Подходы к назначению антигипертензивных препаратов существенно различаются в разных странах. Так, в Великобритании, Канаде, Нидерландах, США предпочтение отдают тиазидным диуретикам и блокаторам b-адренорецепторов, за исключением тех случаев, когда есть особые показания к назначению препаратов других классов — ингибиторов АПФ (сопутствующая сердечная недостаточность, сахарный диабет, инфаркт миокарда), пролонгированных форм антагонистов кальция (систолическая АГ). Комитет экспертов ВОЗ и Международное общество по артериальной гипертензии рекомендуют наиболее широкий спектр препаратов 1-го ряда, который включает, помимо указанных выше, блокаторы a₁-адренорецепторов и антагонисты ангиотензина II. Такие различия в подходах к назначению антигипертензивной терапии обусловлены отсутствием достаточно доказательной базы данных, которые бы подтверждали (или отрицали) эквивалентность различных групп антигипертензивных препаратов с точки зрения их эффективности — влияния на осложнения АГ и ее исходы.

В настоящее время есть результаты крупных многоцентровых исследований, в которых лечение проводили более новыми препаратами — CAPPP (каптоприл), STOP-2 (эналаприл, лизиноприл, исрадипин, фелодипин), INSIGHT, NORDIL (антагонисты кальция). В исследовании STOP-2 впервые с участием большого количества исследуемых (6614 больных АГ, получавших терапию около 4 лет) было проведено прямое сопоставление «новых» препаратов (ингибиторов АПФ и антагонистов кальция) со «старыми» (тиазидными диуретиками и блокаторами b-адренорецепторов). Результаты исследования свидетельствуют, что в целом «новые» препараты не отличаются от «старых» по влиянию на исходы заболевания. Однако при сравнении ингибиторов АПФ и антагонистов кальция выявлено более существенное кардиопротекторное действие ингибиторов АПФ, чем антагонистов кальция, что отразилось в снижении частоты инфаркта миокарда и сердечной недостаточности (относительный риск 0,77 и 0,78 соответственно). Аналогичные результаты получены в исследовании INSIGHT.

При проведении исследования ALLHAT, одним из многочисленных направлений которого было сопоставление эффективности блокатора a₁-адренорецепторов доксазозина и диуретика хлорталидона, частота развития осложнений, особенно сердечной недостаточности, оказалась выше при лечении доксазозином, несмотря на то что этот препарат благоприятно действует на метаболизм холестерина и глюкозы.

Препараты 2-го ряда (резерпин, метилдопа) менее изучены, однако имеющиеся данные позволяют сделать заключение, что они также эффективно снижают частоту развития осложнений и смертность при АГ, тем не менее, по частоте возникновения побочных эффектов они уступают препаратам 1-го ряда, в связи с чем их следует использовать только в случае невозможности (по каким-либо причинам) назначения препаратов 1-го ряда.

Лечение пациентов пожилого возраста с АГ изучалось в исследованиях SHEP, MRC-E, Syst Eur и др. Результаты этих исследований свидетельствуют, что в качестве препаратов выбора у данной категории больных следует использовать диуретики и антагонисты кальция.

Малоизученной сегодня является проблема лечения диастолической сердечной недостаточности у больных с АГ. Завершенных крупных проспективных исследований, посвященных этой теме, в настоящее время нет, однако в исследовании SWEDIC (2002 г.) была проведена оценка течения заболевания у 113 пациентов с диастолической сердечной недостаточностью при лечении карведилолом, который, по результатам исследования, улучшает течение и уменьшает выраженность диастолической дисфункции миокарда.

В рамках одной публикации невозможно изложить все аспекты обсуждаемых проблем. С докладами выступили такие видные украинские ученые, как Ю.М. Соколов, В.О. Шумаков, О.С. Сычев, А.И. Фролов, Е.П. Свищенко, Ю.М. Сиренко, О.И. Митченко, М.Г. Ильяш. Их выступления были посвящены актуальным вопросам клинической кардиологии, современным стандартам лечения, международным консенсусам в лечении заболеваний органов кровообращения, неинвазивным и инвазивным методам лечения аритмий, также были рассмотрены подходы к использованию искусственных водителей ритма. Особое внимание участники Украинской кардиологической школы им. Н.Д. Стражеско уделили вопросам антикоагулянтной терапии с применением варфарина при фибрилляции предсердий, а также новым подходам к инвазивному лечению ишемической болезни сердца.

Денис Сухинин
Фото автора