Раціональна антибіотикотерапія грампозитивних інфекцій

Боротьба з інфекціями продовжує залишатися одним із пріоритетних завдань у галузі охорони здоров’я в усьому світі, і антибактеріальні препарати, які на сьогодні складають одну з найбільш чисельних груп лікарських засобів (ЛЗ), посідають провідні позиції у цій боротьбі. Група антибактеріальних препаратів постійно поповнюється, і практично щороку на фармацевтичному ринку з’являються нові антибіотики з різними спектром активності та механізмом дії, їх успішно використовують у багатьох галузях медицини. Однак існує значна проблема необгрунтованого та нераціонального застосування цих ЛЗ, пов’язана головним чином з недостатньою поінформованістю клініцистів щодо питань антибактеріальної терапії. Це потребує необхідності надання лікарям сучасних, науково обгрунтованих знань стосовно цієї проблеми.

14 листопада поточного року в Будинку профспілок у Києві відбулася VIII Українська школа з антибіотикотерапії «Сучасні принципи антибактеріальної терапії інфекцій, які зумовлені грампозитивними збудниками». Щороку цей захід проводиться під егідою МОЗ України, АМН України, Асоціації хіміотерапевтів України, Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України та Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення м. Києва. Генеральним спонсором проведення Школи виступила фармацевтична компанія «Авентіс Фарма» (Франція). У роботі Школи взяли участь провідні українські науковці, а також відомий фахівець у галузі антибактеріальної терапії, професор Вольфганг Гранінгер (Австрія).

Учасники VIII Української школи з антибіотикотерапії під час перерви між доповідями

На початку роботи Школи професор Олександр Дзюблик (Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України) зазначив, що актуальність обраної теми зумовлена підвищенням ролі саме грампозитивних мікроорганізмів у виникненні як позалікарняних, так і нозокоміальних інфекцій, що спостерігається останнім часом і є причиною значного занепокоєння фахівців. Дуже серйозною проблемою світової охорони здоров’я є також швидке зростання резистентності мікроорганізмів до вже відомих антибіотиків, що значно утруднює лікування. Тому поява на фармацевтичному ринку України нових високоефективних антибактеріальних препаратів для лікування тяжких грампозитивних інфекцій викликає неабиякий інтерес з боку науковців та клініцистів. Одним із таких ЛЗ є новий потужний глікопептидний антибактеріальний засіб з бактерицидним механізмом дії ТАРГОЦИД (тейкопланін) виробництва компанії «Авентіс Фарма». У багатьох виступах йшлося про застосування саме цього препарату в лікуванні грампозитивних інфекцій.

Доповідь професора Вольфганга Гранінгера була присвячена проблемам резистентної грампозитивної інфекції. Він зазначив, що на сьогодні у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) європейських клінік провідними патогенними мікроорганізмами стали метицилінрезистентний золотистий стафілокок (MRSA) та метицилінрезистентний епідермальний стафілокок (MRSE). Селекція та поширення цих мікроорганізмів стали результатом як безконтрольно частого застосування антибактеріальних препаратів, так і недотримання правил лікарняної гігієни. Характеризуючи існуючі класи антибактеріальних ЛЗ, В. Гранінгер докладно зупинився на особливостях застосування глікопептидних препаратів — ванкоміцину та тейкопланіну — в лікуванні тяжких інфекцій дихальних шляхів, сечових шляхів, шкіри та м’яких тканин, кісток та суглобів, а також сепсису, інфекційного ендокардиту та інфекцій інтракорпоральних медичних матеріалів, спричинених грампозитивними мікроорганізмами, зокрема резистентними до метициліну та цефалоспоринів штамами S. аureus. За наявності таких інфекцій використовують антибактеріальні препарати у високих дозах протягом досить тривалого часу, внаслідок чого перед лікарями постають проблеми, пов’язані з токсичністю антибактеріальних препаратів, порушенням нормальної мікрофлори організму, а також незадовільною комплаєнтністю певних категорій пацієнтів, що зумовлює пошук нових стратегій терапії. У таких випадках альтернативним антибактеріальним препаратом може стати саме тейкопланін, який виявляє високу активність по відношенню до всіх грампозитивних збудників незалежно від їх резистентності до метициліну і який у зв’язку з тривалим періодом напіввиведення призначається лише один раз на добу. Завдяки такій схемі застосування препарату значно покращується дотримання пацієнтами режиму терапії і в певних випадках лікування можна продовжувати амбулаторно. Крім того, під час застосування тейкопланіну порівняно з ванкоміцином майже ніколи не виникає такого побічного ефекту, як синдром «червоної людини» (зумовлений швидким вивільненням та викидом у кров гістаміну), нефротоксичність його достовірно нижча (Wilson A.P., 1998), що виключає необхідність визначення концентрації препарату в плазмі крові. На закінчення В. Гранінгер підкреслив, що основними заходами, за допомогою яких вдається запобігти поширенню резистентних штамів грампозитивних мікроорганізмів, є суворе дотримання лікарями правил лікарняної гігієни (миття рук), уникнення необгрунтованого застосування антибіотиків та рання виписка пацієнтів із стаціонару.

Член-кореспондент АМН України, професор Людмила Усенко (Дніпропетровська державна медична академія) у своїй доповіді висвітлила проблему нозокоміальних інфекцій у практичній діяльності лікаря ВРІТ. За даними багатоцентрового європейського дослідження EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care), спрямованого на вивчення поширеності інфекцій у пацієнтів ВРІТ, які було виявлено у 45% випадків. Розвитку нозокоміальних інфекцій у ВРІТ сприяють такі фактори, як концентрація на обмеженій території хворих та медичного персоналу, широке використання інвазивних діагностичних та лікувальних процедур, порушення біоценозу кишечнику, імунологічні порушення тощо. За даними J.L. Vincent (2000), неадекватна антибактеріальна терапія інфекцій у хворих ВРІТ є більш вагомим фактором ризику летальності, ніж системні органні порушення, вік та супутні злоякісні новоутворення. Л. Усенко підкреслила, що під час проведення емпіричної антибіотикотерапії позалікарняних та нозокоміальних інфекцій у ВРІТ велике значення надають використанню препаратів широкого спектра дії, зокрема фторхінолонів нового покоління, що дозволяє за короткий період досягти ерадикації збудника. Доповідач поділилася власним досвідом щодо застосування препарату ТАВАНІК (левофлоксацин) виробництва компанії «Авентіс Фарма» у лікуванні хворих на сепсис. Наприкінці свого виступу Л. Усенко зазначила про доцільність використання фторхінолонів нового покоління та глікопептидних антибіотиків у терапії тяжких нозокоміальних інфекцій у хворих ВРІТ.

Професор Андрій Бєляєв (Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика) охарактеризував роль найтиповіших грампозитивних збудників (S. аureus, S. epidermidis, E. faecalis та E. faecium) у виникненні інфекцій, а також основні переваги і недоліки емпіричного та етіотропного підходів до призначення антибіотиків у інтенсивній терапії дитячого віку. Так, за даними крупномасштабного багатоцентрового дослідження ICARE (Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology), більше ніж у 50% випадків збудником інфекцій у ВРІТ є MRSA, який спричиняє інфекції м’яких тканин, ранову інфекцію, гострий остеомієліт та інфекції, зумовлені циркуляцією збудника у кров’яному руслі (катетерний сепсис, бактеріальний ендокардит). Як зазначив А. Бєляєв, препаратами вибору для лікування таких інфекцій є глікопептидні антибіотики — ванкоміцин і тейкопланін, які інгібують ріст чутливих мікроорганізмів за рахунок втручання в біосинтез мембрани бактеріальної клітини у ділянках, що відрізняються від місць дії b-лактамних антибіотиків. Серед коагулазонегативних стафілококів найчастіше виділяється S. epidermidis, особливо при септицемії, застосуванні внутрішньовенних катетерів та інфекціях, спричинених штучними матеріалами. Ентерококи (E. faecalis та E. faecium) є типовими збудниками нозокоміальних інфекцій черевної порожнини, сечових шляхів, м’яких тканин та ендокардиту. Таким чином, знаючи механізми інфікування, тропність мікроорганізмів до певних зон локалізації запального процесу та типові механізми бактеріальної резистентності, для ерадикації мікроорганізму можна вибрати адекватний препарат.

Яку ж терапію — емпіричну чи етіотропну — доцільно застосовувати при інфекціях у хворих ВРІТ? Саме це питання порушив у своїй доповіді кандидат медичних наук Леонід Харченко (Український центр інтенсивної терапії сепсису). Він підкреслив, що протокол антибіотикотерапії хворого у ВРІТ має базуватися на принципі деескалаційної терапії, тобто одразу після госпіталізації з метою економії часу пацієнтові потрібно призначати антибактеріальний препарат максимально широкого спектра дії або комбіновану терапію з урахуванням резистентності флори відділення, а протягом наступних 48 год, спираючись на дані мікробіологічних досліджень, проводити корекцію лікування з урахуванням чутливості висіяної флори. Як зазначив Л. Харченко, висока частота виявлення резистентних грампозитивних збудників при сепсисі є основою для більш широкого застосування глікопептидних антибіотиків, зокрема тейкопланіну, який порівняно з ванкоміцином виявляє більш високу активність in vitro по відношенню до метицилінчутливих та метицилінрезистентних штамів стафілококів, стрептококів та ентерококів (Felmingham D., 1997). На завершення Л. Харченко навів цікаві клінічні приклади ефективності емпіричного застосування ТАРГОЦИДУ у хворих на сепсис.

Доповідь кандидата медичних наук Олексія Крикунова (Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України) була присвячена антибактеріальній терапії інфекційного ендокардиту у хворих із протезованими клапанами серця. Грамотна тактика терапії у таких випадках полягає в раціональному поєднанні медикаментозних та хірургічних методів один раз на добу протягом 4–8 тиж, а використання тейкопланіну у складі комбінованої терапії дозволяє підтримувати адекватну концентрацію антибіотика у плазмі крові та знизити ризик розвитку побічних ефектів.

Немає сумнівів у тому, що інформація, викладена у доповідях, які прозвучали під час роботи VIII Української школи з антибіотикотерапії, суттєво допоможе лікарям у проведенні сучасної раціональної антибіотикотерапії тяжких грампозитивних інфекцій.

Олена Барсукова
Фото Євгена Чорного

На правах реклами

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи